外科學(xué)第八手外傷及(Ji)斷指再植演示文稿第一頁，共四十九頁。外科學(xué)第八手外傷及(Ji)斷指再植第二頁，共四十九頁。

休息(Xi)位

中指屈肌腱斷裂第三頁，共四十九頁。損傷原(Yuan)因刺傷：如釘，針等，特點(diǎn)是口小，損傷深，易造成深部感染。切割傷：刀，玻璃等。常造成神經(jīng)，血管，肌腱的損傷。鈍器傷：打傷，砸傷等?？芍鹿钦奂捌つw，血管，神經(jīng)等組織嚴(yán)重?fù)p傷。第四頁，共四十九頁。擠壓傷：門窗，車輪，機(jī)器等，可致血腫，骨折，皮膚撕脫傷等?；鹌鱾罕夼?，雷管等?？芍麓竺娣e軟組織損傷及多(Duo)發(fā)粉碎性骨折，污染重，易感染。咬傷：動(dòng)物或人，污染重，易感染。第五頁，共四十九頁。檢查與診(Zhen)斷皮膚損傷的檢查：創(chuàng)口的部位，大小，損傷性質(zhì)，皮膚缺損情況。神經(jīng)，肌腱，骨和關(guān)節(jié)損傷情況。皮膚活力的判斷：顏色，溫度，毛細(xì)血管回流試驗(yàn)、皮緣滲血情況。第六頁，共四十九頁。肌腱損傷的檢查：休息位發(fā)生變化，可出現(xiàn)畸形手伸肌腱斷裂：相(Xiang)應(yīng)手指不能伸手屈肌腱斷裂：相應(yīng)手指不能屈第七頁，共四十九頁。食指及中指深淺屈(Qu)肌腱斷裂

檢查指深屈肌第八頁，共四十九頁。

檢(Jian)查指淺屈肌檢(Jian)查拇長(zhǎng)屈肌第九頁，共四十九頁。

食指(Zhi)伸肌腱斷裂第十頁，共四十九頁。神(Shen)經(jīng)損傷的檢查：正中神經(jīng)----拇指對(duì)掌功能障礙

感覺障礙位于橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)尺神經(jīng)----爪形手，掌短肌反射消失，F(xiàn)roment征（+），骨間肌萎縮。尺側(cè)一個(gè)半手指感覺障礙。橈神經(jīng)----腕部以下無運(yùn)動(dòng)支，故僅有感覺障礙，虎口區(qū)感覺障礙。三條神經(jīng)的感覺障礙平面，（見圖）第十一頁，共四十九頁。第十二頁，共四十九頁。Froment征(Zheng)（+）第十三頁，共四十九頁。血管損傷的檢查：因掌淺弓和掌深弓相互溝通，故尺，橈動(dòng)脈單獨(dú)損傷不會(huì)引起血運(yùn)障礙。Allen試驗(yàn)可檢查尺，橈動(dòng)脈通暢情(Qing)況。第十四頁，共四十九頁。第十五頁，共四十九頁。骨關(guān)節(jié)損傷的檢查：局部腫痛(Tong)，功能障礙----可疑骨折。傷指短縮，旋轉(zhuǎn)，成角，側(cè)偏及異常活動(dòng)----骨折。X—線可確診。第十六頁，共四十九頁。現(xiàn)場(chǎng)急(Ji)救目的：止血，減少傷口污染，防止加重組織損傷。傷口包扎：用無菌敷料或干凈的布類包扎傷口，以減少污染。止血：一般局部加壓包扎即可。如效果不好，可采用止血帶止血。第十七頁，共四十九頁。局部制動(dòng)：采用(Yong)木版，紙板等固定。以減輕痛苦及防止進(jìn)一步加重組織損傷。轉(zhuǎn)運(yùn)：如損傷較重，盡量使病人平臥，且傷肢放在高于心臟位置。以減少出血。第十八頁，共四十九頁。治(Zhi)療原則早期徹底清創(chuàng)：清除異物，污染和失去活力的組織。時(shí)間越早越好，應(yīng)在6--8小時(shí)內(nèi)從淺到深按順序進(jìn)行。組織修復(fù)：爭(zhēng)取一期修復(fù)。骨折要立即復(fù)位固定。影響血運(yùn)的血管要立即修復(fù)。肌腱，神經(jīng)若損傷時(shí)間長(zhǎng)，污染重可二期修復(fù)。第十九頁，共四十九頁。早期閉合傷口：一般傷口直接縫合，垂直跨越關(guān)節(jié)，平行指(Zhi)蹼，與皮紋垂直者----“Z”成形術(shù)。皮膚缺損但無重要組織裸露----游離植皮。皮膚缺損有重要組織裸露----帶蒂皮瓣。時(shí)間長(zhǎng)，感染可能性大的傷口----3—5天后延期縫合或植皮。第二十頁，共四十九頁。第二十一頁，共四十九頁。第二十二頁，共四十九頁。正確的術(shù)后處理：一般為功能位石膏固定。神經(jīng)，肌腱，血管(Guan)修復(fù)后應(yīng)以修復(fù)的組織無張力為原則行石膏固定。包扎時(shí)用紗布將手指分開，指尖外露，固定時(shí)間：血管----2周，肌腱----3--4周，神經(jīng)----4--6周，骨折----4--6周，脫位----3周。抬高患肢，防止腫脹。第二十三頁，共四十九頁。肌注TAT,合理使用抗菌素。術(shù)后14天拆線。帶蒂皮瓣3周斷蒂。拆除固定后進(jìn)行功能鍛煉。需二期修復(fù)的深部組(Zu)織，1----3個(gè)月進(jìn)行。第二十四頁，共四十九頁。骨折(Zhe)與脫位

早期復(fù)位固定（克氏針，螺絲釘，鋼板------）第二十五頁，共四十九頁。第二十六頁，共四十九頁。第二十七頁，共四十九頁。第二十八頁，共四十九頁。肌腱(Jian)損傷修復(fù)時(shí)機(jī)：一期縫合：如情況允許，均應(yīng)一期縫合。二期縫合：如肌腱缺損，傷口污染嚴(yán)重，可二期縫合。第二十九頁，共四十九頁?？p合方法：Kessler縫合法。（目前常用方法）Bunnell縫合法。（影響血(Xue)運(yùn)，不常用）雙“十”字縫合法，第三十頁，共四十九頁。第三十一頁，共四十九頁。第三十二頁，共四十九頁。第三十三頁，共四十九頁。固定：固定于肌腱無張力位3--4周，近年來認(rèn)為早期有控制地活動(dòng)可防止肌腱粘連，但應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)(Jin)行，以防止縫合處斷裂。第三十四頁，共四十九頁。神經(jīng)(Jing)損傷修復(fù)時(shí)機(jī)：切割傷一般傷口較干凈，段端較齊應(yīng)早期修復(fù)?；鹌鱾蛟缙诓灰状_定損傷范圍，宜行二期手術(shù)。第三十五頁，共四十九頁。

修復(fù)方法：神經(jīng)(Jing)外膜縫合。神經(jīng)束膜縫合。第三十六頁，共四十九頁。神(Shen)經(jīng)外膜縫合法第三十七頁，共四十九頁。

神(Shen)經(jīng)束膜縫合法第三十八頁，共四十九頁。斷肢（指(Zhi)）再植完全斷肢----沒有任何組織相連或有殘存組織相連，但在清創(chuàng)時(shí)需切除不完全斷肢----肢體主要血管斷裂合并骨折脫位，軟組織相連少于1/4，皮膚相連少于1/8。不修復(fù)血管肢體將發(fā)生壞死.第三十九頁，共四十九頁。斷肢的(De)急救包括止血，包扎，保存患肢，迅速轉(zhuǎn)送完全斷肢近端處理同手外傷，不完全斷肢應(yīng)將肢體固定（夾板、支具）離斷的肢體包扎后同患者一同送往醫(yī)院需長(zhǎng)時(shí)間才能到達(dá)醫(yī)院時(shí)----斷肢需采用干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置入加蓋容器中，外周加冰塊）第四十頁，共四十九頁。第四十一頁，共四十九頁。離斷(Duan)肢體處理到達(dá)醫(yī)院后，無菌輔料包扎，放在無菌盤上，置入4°冰箱內(nèi)多指離斷時(shí)應(yīng)做標(biāo)記不能將斷肢放入冰箱冷凍室內(nèi)第四十二頁，共四十九頁。斷肢(Zhi)再植適應(yīng)征全身情況良好肢體條件應(yīng)該斷面整齊，污染較輕，血管，神經(jīng)，肌腱挫傷較輕再植時(shí)限：與斷肢平面有關(guān)，越早越好。一般斷肢為6----8小時(shí)，斷指12----24小時(shí)離斷平面：高位效果相對(duì)較差，越遠(yuǎn)端的斷指效果越好第四十三頁，共四十九頁。年齡：青年人要求較高，應(yīng)盡量設(shè)法再植。老年人多合并有其他器質(zhì)性疾病，是否再植應(yīng)慎(Shen)重多肢體離斷時(shí)：應(yīng)先再植損傷較輕的肢體，多手指離斷時(shí)，應(yīng)先再植拇指，并按其重要性依次再植第四十四頁，共四十九頁。再植禁(Jin)忌證患有慢性疾病，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或有出血傾向者軟組織損傷嚴(yán)重，血管，神經(jīng)，肌腱高位撕脫者斷肢被消毒液長(zhǎng)時(shí)間浸泡者高溫季節(jié)，離斷時(shí)間長(zhǎng)，斷指（肢）未經(jīng)冷藏者精神病患者，不要求再植者第四十五頁，共四十九頁。手(Shou)術(shù)原則徹底清創(chuàng)：分2組對(duì)肢體的遠(yuǎn)，近端同時(shí)進(jìn)行。尋找和修復(fù)血管，神經(jīng)，肌腱，肢體血循環(huán)建立后，需再次對(duì)無血供的組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)修復(fù)重建骨支架：應(yīng)縮短骨骼，使血管，神經(jīng)在無張力下縫合，皮膚能夠覆蓋?？刹捎每耸厢槪葆?，髓內(nèi)釘，鋼板等第四十六頁，共四十九頁?？p合肌腱：先縫肌腱再吻合血管，不必將所有離斷的肌腱均縫合，前臂遠(yuǎn)端可縫合拇長(zhǎng)屈肌，指深屈肌，屈腕肌，拇長(zhǎng)伸肌，拇長(zhǎng)展肌，指總伸肌，伸腕肌。斷指時(shí)----指深屈肌，伸指肌腱重建血循環(huán)：無張力下縫合動(dòng)，靜脈比例(Li)1：2

先吻合靜脈再吻合動(dòng)脈

縫合神經(jīng)：爭(zhēng)取無張力下一期縫合有缺損應(yīng)行神經(jīng)移植第四十七頁，共四十九頁。閉合傷口：傷口應(yīng)完全閉合

Z成形術(shù)如有缺損需植皮包扎：指間分開，指尖外(Wai)露手，腕功能位石膏固定第四十八頁，共四十九頁。術(shù)(Shu)后處理