胸腺瘤合并重癥肌無力

診斷及相關(guān)(xiāngguān)治療北京腫瘤醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科楊勇第一頁(yè)，共四十頁(yè)。胸腺瘤概述(ɡàishù)最常見的縱膈腫瘤（20%）發(fā)病高峰年齡(niánlíng)40-50歲潛在侵襲性（惡性？）副瘤綜合癥

第二頁(yè)，共四十頁(yè)。診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)全身癥狀重癥肌無力(MG，15%)紅細(xì)胞發(fā)育異常(PRCA,5%)丙種球蛋白減少癥(HGL,5%)

甲狀腺炎、SLE

局部癥狀50％－60％無癥狀胸悶、胸痛、氣短、咳嗽上腔靜脈綜合癥、horner綜合癥聲音嘶啞、肢體偏癱(piāntān)麻木胸腔積液、心包積液第三頁(yè)，共四十頁(yè)。前上縱隔，多在4～5胸椎水平。呈一側(cè)生長(zhǎng)，邊界較清。瘤體較小時(shí)，CT與MRI密度均勻，中等信號(hào)。半數(shù)有囊變，少數(shù)有斑片鈣化、分葉。惡性或侵襲性時(shí)：短期明顯增大，向周圍浸潤(rùn)器官組織(zǔzhī)、分葉、胸水或胸膜結(jié)節(jié)。診斷(zhěnduàn)影像學(xué)特點(diǎn)(tèdiǎn)第四頁(yè)，共四十頁(yè)。影像學(xué)特點(diǎn)(tèdiǎn)第五頁(yè)，共四十頁(yè)。胸腺瘤影像學(xué)特點(diǎn)(tèdiǎn)第六頁(yè)，共四十頁(yè)。侵襲(qīnxí)性胸腺瘤影像學(xué)特點(diǎn)(tèdiǎn)第七頁(yè)，共四十頁(yè)。WHO胸腺腫瘤國(guó)際(guójì)腫瘤學(xué)分類（1999）第八頁(yè)，共四十頁(yè)。胸腺瘤的Masaoka分期(fēnqī)(1981)第九頁(yè)，共四十頁(yè)。不同期別胸腺瘤生存(shēngcún)情況第十頁(yè)，共四十頁(yè)。治療(zhìliáo)原則第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。治療(zhìliáo)原則第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。胸腺瘤合并(hébìng)重癥肌無力15%胸腺瘤同時(shí)合并MG；MG中50%以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；手術(shù)行之有效；少數(shù)病人術(shù)后MG加重，可出現(xiàn)(chūxiàn)危象；第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。重癥肌無力（MG）神經(jīng)-肌肉接頭處(Neuromuscularjunction)—定位

發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondisfunction)獲得性(acquired)自身(zìshēn)免疫病(Autoimmunedisease)—定性神經(jīng)(shénjīng)肌肉接頭第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。重癥肌無力（MG）部分(bùfen)或全身骨骼肌易于疲勞活動(dòng)后加重，休息后減輕晨輕暮重

臨床(línchuánɡ)特征第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。臨床表現(xiàn)首發(fā)(shǒufā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂斜視(xiéshì)&復(fù)視眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。皺紋(zhòuwén)減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進(jìn)食經(jīng)常(jīngcháng)中斷轉(zhuǎn)頸、抬頭(táitóu)困難>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。臨床表現(xiàn)肢體無力,上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難偶有心肌受累，可突然(tūrán)死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重(yánzhòng)時(shí)出現(xiàn)平滑肌&膀胱括約肌一般(yībān)不受累第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。診斷(zhěnduàn)疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）:

重復(fù)活動(dòng)后，受累肌肉肌無力明顯加重(+)AChR-Ab滴度測(cè)定:（>0.5nmol/L）敏感性88%,特異性99%抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)①新斯的明(neostigmine)試驗(yàn):1~2mg肌注,20min肌力改善約持續(xù)2h,(+)②騰喜龍(tensilon)試驗(yàn):

10mg+注射用水稀釋至1ml,先2mgi.v,如可耐受(naishòu);30s內(nèi)再8mgi.v，30s內(nèi)肌力改善,持續(xù)約5min為(+)4.神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查:低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng),AP波幅遞減10%以上為(+)第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。藥物(yàowù)治療抗膽堿酯酶藥—對(duì)癥(duìzhèng)治療少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射

晨起肌無力—長(zhǎng)效溴吡斯的明80mg晨起：溴吡斯的明60-120mg,3-4次/d（個(gè)體化）

吞咽困難—餐前30min服藥第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。藥物(yàowù)治療1.抗膽堿酯酶藥毒蕈堿樣副作用

腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過強(qiáng)&唾液過多第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。藥物(yàowù)治療皮質(zhì)(pízhì)類固醇—病因治療適應(yīng)癥：抗膽堿酯酶藥反應(yīng)(fǎnyìng)較差；胸腺切除術(shù)后；副作用：用藥早期肌無力可能加重，宜住院劑量個(gè)體化治療；Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內(nèi)障,骨質(zhì)疏松,戒斷綜合征等第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。藥物(yàowù)治療2.皮質(zhì)(pízhì)類固醇①中劑量潑尼松(開始60~80mg/d)p.o,癥狀(zhèngzhuàng)好轉(zhuǎn)（約1-3月），逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)，維持量約2-5年。②大劑量激素沖擊序貫療法:甲強(qiáng)龍（1000mg,3d）地塞米松（20-10mg,14d）強(qiáng)的松（60-80mg,qd)維持量時(shí)，隔日用藥副作用明顯減輕。反復(fù)發(fā)生危象&中劑量潑尼松不緩解第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。藥物(yàowù)治療3.免疫(miǎnyì)抑制劑—病因治療①硫唑嘌呤(azathioprine)：2~3mg/(kg.d)②驍悉(mycophenolatemofetil)：1g,p.o,2次/d,通常遲至數(shù)月起效適應(yīng)征：

1.胸腺切除術(shù)后，抗膽堿酯酶藥改善不明顯

2.皮質(zhì)(pízhì)類固醇依賴，療效不持續(xù)患者3.伴肺結(jié)核、潰瘍病和糖尿病的MG患者副作用：骨髓抑制,易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能,白細(xì)胞<3109/L停用第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。藥物(yàowù)治療4.血漿置換—病因(bìngyīn)治療療效持續(xù)(chíxù)數(shù)日&數(shù)月,安全,費(fèi)用昂貴暫時(shí)改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理,避免&改善術(shù)后呼吸危象第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。藥物(yàowù)治療5.免疫(miǎnyì)球蛋白—病因治療劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d用于各種類型危象,較血漿置換簡(jiǎn)單易行副作用:頭痛(tóutòng),感冒樣癥狀,1~2d可緩解第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療<60歲MG患者全身型MG(包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴復(fù)視(fùshì)約80%無胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解胸腺切除—病因(bìngyīn)治療癥狀嚴(yán)重患者，一般不宜胸腺切除可改善癥狀,療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。術(shù)前評(píng)估(pínɡɡū)術(shù)前檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查（含血?dú)猓⒂跋駥W(xué)檢查肺功能檢查：MG肺通氣功能障礙。抗體測(cè)定:AChR—Ab測(cè)定>0.50nmol／L為異常．（80％）術(shù)前用藥抗膽堿酯酶藥物：溴吡斯的明60～120mg,3～4次/d,口服.手術(shù)(shǒushù)開始前肌注新斯的明1.5mg和阿托品0.5～lmg。適量激素:潑尼松60mg,分3～4次/d,口服。2周后減量至每天5～10mg。

適度補(bǔ)鉀：血鉀水平4-4.5mmol/L；第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。圍手術(shù)(shǒushù)期注意事項(xiàng)麻醉劑：乙醚、氯化琥珀膽堿、箭毒止痛、鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱取⒍壤涠?、巴比妥類、氯丙嗪（呼吸抑制）降?jiàngdī)肌肉應(yīng)激能力藥物：奎寧、普魯卡因酰胺、心得安、利多卡因、苯妥英鈉、青霉胺?？咕兀核沫h(huán)素（金霉素）、氨基糖甙類（鏈霉素、新霉素、慶大霉素、卡那霉素、巴龍霉素）、多黏菌素等感染\妊娠\月經(jīng)期,精神創(chuàng)傷,過度(guòdù)疲勞避免使用的藥物MG加重誘因第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。圍手術(shù)(shǒushù)期注意事項(xiàng)術(shù)前確切評(píng)估，藥物(yàowù)改善癥狀；手術(shù)時(shí)機(jī)（癥狀最輕）術(shù)中慎用麻醉相關(guān)藥物膈神經(jīng)(shénjīng)保護(hù)術(shù)后慎重拔管，呼吸道通暢預(yù)防感染及危象第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。危象(wēixiànɡ)處理危象(wēixiànɡ)（crisis）

患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力,以致不能維持換氣功能,稱為危象.是MG常見(chánɡjiàn)的致死原因

肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。鑒別危象類型是搶救成功(chénggōng)的關(guān)鍵危象(wēixiànɡ)處理第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生呼吸肌無力、構(gòu)音障礙(zhàngài)或吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象肌無力危象(wēixiànɡ)最常見（約1%MG患者出現(xiàn)(chūxiàn)）騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)維持呼吸功能,預(yù)防感染,至患者從危象中恢復(fù)

危象處理第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng)可伴蒼白(cāngbái),多汗,惡心,嘔吐,流涎,腹絞痛或瞳孔縮小膽堿能危象(wēixiànɡ)立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出(páichū)后重新調(diào)整劑量或改用其他療法抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效或加重危象處理第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。

騰喜龍?jiān)囼?yàn)(shìyàn)無反應(yīng)反拗危象(wēixiànɡ)停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持(wéichí)或改用其他療法抗膽堿酯酶藥不敏感所致危象處理第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。入ICU,呼吸機(jī)輔助，加強(qiáng)霧化,及時(shí)吸痰保持(bǎochí)呼吸道通暢藥物無效(wúxiào)，頻發(fā)危象立即氣管插管或切開人工呼吸器輔助(fǔzhù)呼吸防止并發(fā)癥(肺不張,肺感染）等是搶救成功關(guān)鍵

危象處理第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。Thanksforyourattention!第三十九頁(yè)，共四十頁(yè)。內(nèi)容(nèi