姓名:XXX科別：針推Ⅰ科床號：XX住院號：XXXXXX病程記錄姓名:XXX科別：針推Ⅰ科床號：XX住院號：XXXXXX病程記錄--PAGE4-首次病程記錄20124171200Xxx，男/x/月/20111225日09:00病例特點：1XXX確診為“頸椎?。ㄋ幬锞唧w不詳，療效不佳，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療故來我院收住入院。2、現(xiàn)癥見：頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐臥，被動以健肢拖住患肢，影響睡眠。頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。（根據(jù)證型可伴有：）風(fēng)寒痹阻苔薄白或白滑，脈弦緊為主癥。痰濕阻絡(luò)c．氣滯血瘀d．肝腎不足e．氣血虧虛以頭暈?zāi)垦＃嫔n白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脈細(xì)弱為主癥。3、既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)傷寒、肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。4、體格檢查：T36.5℃ P80次/分 R17次/分 BP120/80mmHg80/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，4-5/分。直腸、肛門及外生殖器未查。脊柱及四肢關(guān)節(jié)無畸形，雙下肢不腫。頸項肩部肌肉（/前中后斜角肌/岡上肌/肩胛提肌/岡下?。?cm（－（＋（±，屈頸試驗旋頸試驗（25°，25°，臂叢神經(jīng)牽拉實驗左（－（＋（±，右（－（＋（±，椎間孔擠壓試驗（－（＋（±。5、輔助檢查：暫缺/20111225（XX）X/CT/MRI中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：本病以頸項痛伴左上肢痛為主癥，當(dāng)屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。乃因患（久坐伏案工作（勞損筋肉（風(fēng)濕熱邪苔薄白，脈弦數(shù)等，四診合參，當(dāng)辯為“風(fēng)寒痹阻（痰濕阻絡(luò)/氣滯血瘀/肝腎不足/氣血虧虛中醫(yī)鑒別診斷：本病無肌肉萎縮，廢痿不用等，故可與中醫(yī)“痿證”鑒別。痿證有肢體癱瘓，活動無力，但多起病緩慢，起病時無頭暈，以雙下肢癱或四肢癱為多見。中醫(yī)診斷：痹證風(fēng)寒痹阻（痰濕阻絡(luò)/氣滯血瘀/肝腎不足/氣血虧虛西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：反復(fù)頸項痛伴左上肢痛x年/月/天余，再發(fā)加重天。2、癥狀：頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐臥，被動以健肢拖住患肢，影響睡眠；頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢串麻疼痛，可以忍受；頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。3、體征：頸項肩部肌肉（斜方肌/前中后斜角肌/岡上肌/肩胛提肌/岡下?。┚o張痙攣，壓痛明顯，C2-61cm（－（＋（±，屈頸試驗（－（±，旋頸試驗（2525°，臂叢神經(jīng)牽拉實驗左（－（＋（±，右（－（＋）（±，椎間孔擠壓試驗（－（＋（±。4、輔助資料：暫缺/20111225（XX）X/CT/MRI西醫(yī)鑒別診斷：本病無外傷史等，無椎體屈曲明顯受限等，故可與“扭傷”鑒別（本病無昏迷，惡心，嘔吐等，無半側(cè)肢體偏癱等，故可與“腦血管意外”鑒別）西醫(yī)診斷：頸椎?。i椎間盤突出癥/神經(jīng)根型頸椎?。┲委熡媱潱?、針推科常規(guī)Ⅱ級護(hù)理；2、普食，低枕臥位；3、完善相關(guān)入院檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)＋11A，大便常規(guī)＋OB，離子（電解質(zhì)，心肌酶，胸片，彩超（肝、膽、胰、脾、腎。4、根據(jù)中醫(yī)辨證，以活血化瘀（散寒祛濕）祛風(fēng)散寒，化濕通絡(luò)，行氣活血，補益肝腎為原則，以頸夾脊、手足太陽、足少陽經(jīng)穴為主。病痛局部取穴為主，配合循經(jīng)及辨證選穴。予中醫(yī)電針、推拿疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽；予中藥局部熏洗，中頻脈沖電治療改善局部癥狀及血供。予骨疏康（藤黃健骨片）活血壯骨，補益肝腎，予甲鈷胺片（腺苷鈷胺）營養(yǎng)神經(jīng)，予消腫正痛酊外用通絡(luò)止痛。針刺腧穴如下：頸夾脊C2-6（雙） 天柱（雙） 后溪（雙） 風(fēng)池（雙頸百勞（雙） 定喘（雙） 肩井（左） 天宗（左）曲池（左） 外關(guān)（左） 合谷（左） 百會風(fēng)寒痹阻加大椎；痰濕阻絡(luò)加豐隆、陰陵泉；氣滯血瘀加血海、膈俞；肝腎不足加肝俞、腎俞、太溪；氣血虧虛加足三里，氣海。頸肩疼痛明顯加天宗、肩髃；上肢麻木放射痛加肩髃、曲池；拇食指、中