室外管網(wǎng)資料目錄施工放樣報(bào)驗(yàn)單施工測量放線記錄表工程定位測量記錄工程定位（測量）復(fù)核記錄高程現(xiàn)場檢驗(yàn)記錄表地基驗(yàn)槽記錄無壓力管道嚴(yán)密性實(shí)驗(yàn)記錄首次使用砼開盤鑒定記錄工序工種交接檢查記錄10、檢驗(yàn)申請批復(fù)單11、隱蔽工程驗(yàn)收表（記錄）12、管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表13、檢查（雨水）井砌筑質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表14、漿砌排水溝質(zhì)量表報(bào)驗(yàn)表15、盲溝質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)表16、建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量檢驗(yàn)評定表17、單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表18、分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表19、排水基礎(chǔ)墊層質(zhì)量檢驗(yàn)評定表20、管溝開挖回填檢驗(yàn)記錄表21、工序質(zhì)量評定表22、工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表23、工程材料/構(gòu)配件進(jìn)場檢驗(yàn)記錄表24、管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝質(zhì)量檢驗(yàn)評定表25、檢查（雨水）井砌筑質(zhì)量檢驗(yàn)評定表26、漿砌排水溝質(zhì)量檢驗(yàn)評定表27、盲溝質(zhì)量檢驗(yàn)評定表28、市政排水工程外觀評分表

施工放樣報(bào)驗(yàn)單檢驗(yàn)表01施工單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：致項(xiàng)目監(jiān)理部：根據(jù)合同要求，業(yè)已完成施工放樣工作，清單如下，請予查驗(yàn)。項(xiàng)目經(jīng)理部：（章）項(xiàng)目經(jīng)理：日期：樁號或位置工程或部8位名稱放樣內(nèi)容備注附件：測量及放樣資料監(jiān)理意見：口查驗(yàn)合格口糾正差錯后合格口糾正差錯后重報(bào)□按查驗(yàn)意見執(zhí)行。查驗(yàn)意見一式份，每份頁。項(xiàng)目監(jiān)理部：（章）（總）監(jiān)理工程師：日期：

注：本表一式二份，監(jiān)理方、施工方各一份。施工放線測量記錄表檢驗(yàn)表02施工單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：項(xiàng)目名稱單項(xiàng)工程名稱儀站點(diǎn)坐標(biāo)：X=Y=Z=后視點(diǎn)坐標(biāo)：X=Y=Z=后視方位角：F=°'〃后后視距：S=測點(diǎn)設(shè)計(jì)坐標(biāo)實(shí)測坐標(biāo)放樣點(diǎn)高程備注XYXY平差情況說明測量技術(shù)負(fù)責(zé)監(jiān)理工程師日期

單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱測量部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理施工圖號絕對標(biāo)高基準(zhǔn)點(diǎn)平面位置（坐標(biāo)）基準(zhǔn)點(diǎn)工程平面位置坐標(biāo)點(diǎn)規(guī)劃設(shè)計(jì)±0.000處標(biāo)高實(shí)際定位示意圖：施工單位檢查結(jié)果專業(yè)工長（施工員）測量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目經(jīng)理：年月日檢驗(yàn)表03注：本表一式二份，監(jiān)理方、施工方各一份。工程定位（標(biāo)高）測量記錄注：本表一式二份，監(jiān)理方、施工方各一份。工程定位（標(biāo)高）測量記錄單位（子單位）工程名稱施工單位項(xiàng)目經(jīng)理施工圖號施工單位測量員定位復(fù)核示意圖：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目經(jīng)理：年月日總監(jiān)理工程師：年月日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日驗(yàn)收人：年月日檢驗(yàn)表04注：本表一式二份，監(jiān)理方、施工方各一份。工程定位（測量）復(fù)核記錄注：本表一式二份，監(jiān)理方、施工方各一份。工程定位（測量）復(fù)核記錄施工單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：單位工程名稱范圍或位置樁號或測占八、、后視前視儀高實(shí)測標(biāo)高設(shè)計(jì)標(biāo)高差值（mm）備注

工地負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：記錄：注：本表一式二份，監(jiān)理方地、施工方基各一份驗(yàn)。槽記錄檢驗(yàn)表06工程名稱建設(shè)單位坑（槽）軸線位置監(jiān)理單位開挖時間施工單位驗(yàn)槽時間設(shè)計(jì)單位檢查內(nèi)容及檢查情況附圖或說明土質(zhì)情況槽底標(biāo)高坑（槽）幾何尺寸地下水情況其他異常情況

無壓力管道嚴(yán)密性實(shí)驗(yàn)記錄工程名稱實(shí)驗(yàn)日期施工單位起止井號管道內(nèi)徑(mm)管材種類接口種類試驗(yàn)段長度(m)試驗(yàn)段上游設(shè)計(jì)水頭試驗(yàn)水頭(m)(高于上游管內(nèi)頂)允許滲水量(m3/24h?km)滲水量測定記錄次數(shù)觀測起始時間T1觀測結(jié)束時間T2恒壓時間T(min)恒壓時間內(nèi)補(bǔ)入的水量W(L)實(shí)測滲水量q(L/min?m)123折合平均實(shí)測滲水量(m3/24h?km)

外觀記錄驗(yàn)收意見核定意見建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位檢驗(yàn)表07單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱分項(xiàng)工程施工單位項(xiàng)目經(jīng)理分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理管材材質(zhì)管道系統(tǒng)名稱及編號工作壓力（MPa）設(shè)計(jì)（規(guī)范）試驗(yàn)壓力（MPa）實(shí)際試驗(yàn)壓力（MPa）穩(wěn)壓時間（min）實(shí)測壓降（MPa）嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力（MPa）穩(wěn)壓時間（min）壓力降（MPa）外觀檢查試驗(yàn)日期備注施工員試驗(yàn)員施工單位檢查結(jié)果管道強(qiáng)度、嚴(yán)密性實(shí)驗(yàn)記錄經(jīng)檢查符合要求，

管道強(qiáng)度、嚴(yán)密性實(shí)驗(yàn)記錄報(bào)監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收。專業(yè)質(zhì)量檢查員：專業(yè)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人:專業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論口查驗(yàn)合格口不符合要求，不同意驗(yàn)收監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日首次使用混凝土開盤鑒定記錄檢驗(yàn)表08單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱施工部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理配合比編號設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級和其它技術(shù)要求材料名稱水泥砂石水外加劑摻和料每m3用料（kg）調(diào)整后每盤用料（kg）砂含水率（%）（%）石含水率（%）（%）鑒定結(jié)果鑒定項(xiàng)目坍落度（mm）混凝土試塊抗壓強(qiáng)度（MPa）原材料與申請單是否符合設(shè)計(jì)實(shí)測

鑒定結(jié)論：試驗(yàn)員施工員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）混凝土澆筑記錄年月日混凝土澆筑記錄分部分項(xiàng)工程名稱及部位作業(yè)班組當(dāng)日氣溫上午℃下午℃混凝土強(qiáng)度等級混凝土試驗(yàn)調(diào)整配合比坍落度cm水灰比W/C每次攪拌用量&8）材料名稱水水泥砂子石子外加劑配料負(fù)責(zé)人規(guī)格及種類數(shù)量養(yǎng)護(hù)要求本項(xiàng)工程混凝土量本日完成量拌和方法振搗方法拆模日期及強(qiáng)度要求試驗(yàn)組數(shù)試塊制作人試塊編號檢驗(yàn)表08

施工單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工程項(xiàng)目工程地點(diǎn)及樁號具體部位檢驗(yàn)內(nèi)容要求到場檢驗(yàn)時間：施工方遞交日期、時間和簽字：監(jiān)理人員收件日期、時間和簽字：

驗(yàn)收意見：本項(xiàng)目可以繼續(xù)進(jìn)行：質(zhì)量證明附件：監(jiān)理工程師簽字：施工方收到日期、時間和簽字：隱蔽工程驗(yàn)收記錄注：本表一式二份，監(jiān)理方、施工方各一份。隱蔽工程驗(yàn)收記錄工程名稱圖號部位（軸線、標(biāo)高）簡圖及說明檢驗(yàn)表11

見附圖：自檢人簽字：年月日以上項(xiàng)目經(jīng)我單位自檢完畢，請建設(shè)、設(shè)計(jì)單位和監(jiān)理單位于年月日前來現(xiàn)場檢查核驗(yàn)。核驗(yàn)意見監(jiān)理工程師：年月日建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位簽章簽章簽章施工負(fù)責(zé)人：專職質(zhì)量檢查員：施工班（組）長：簽章管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)檢驗(yàn)單表12施工單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：

工程名稱施工時間樁號及部位檢驗(yàn)時間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)方法和頻率1砼抗壓強(qiáng)度或砂漿強(qiáng)度（Mpa）2管軸線偏位（mm）3管內(nèi)底高程（mm）4基礎(chǔ)厚度（mm）5管座寬度（mm）6抹帶寬度厚度工地負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢員：日期：驗(yàn)收結(jié)論：監(jiān)理工程師：日期：年月日注：本表一式二份，監(jiān)理方、施工方各一份。檢查井澆筑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)單施工單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：檢驗(yàn)表13工程名稱施工時間樁號及部位檢驗(yàn)時間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)方法和頻率1砼抗壓強(qiáng)度（Mpa）2軸線偏位（mm）3圓井直徑（mm）4矩形井尺寸（mm）工地負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢員：日期:驗(yàn)收結(jié)論：監(jiān)理工程師：日期：年月日注：本表一式二份，監(jiān)理方、施工方各一份。

漿砌排水溝現(xiàn)場質(zhì)量報(bào)驗(yàn)單施工單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：檢驗(yàn)表14工程名稱施工時間樁號及部位檢驗(yàn)時間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)方法和頻率1砂漿強(qiáng)度（Mpa）2軸線偏位（mm）3溝底高程（1^）4墻面直度或坡度（mm）5斷面尺寸（mm）6鋪砌厚度（mm）7基礎(chǔ)墊層寬、厚（mm）工地負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢員：日期：驗(yàn)收結(jié)論：監(jiān)理工程師：日期：年月日注：本表一式二份，監(jiān)理方、施工方各一份。

盲溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)單施工單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：檢驗(yàn)表15工程名稱施工時間樁號及部位檢驗(yàn)時間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)方法和頻率1溝底縱坡（％）2斷面尺寸（mm）工地負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢員：日期：驗(yàn)收結(jié)論：監(jiān)理工程師：日期：年月日注：本表一式二份，監(jiān)理方、施工方各一份。單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表總評表單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表總評表#分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表分部工程名稱所屬單位工程所屬建設(shè)項(xiàng)目工程部位施工單位監(jiān)理單位施工單位分項(xiàng)工程合同段工程名稱質(zhì)量評定公路等級實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán)值加權(quán)得分等級監(jiān)理意見：合計(jì)加權(quán)平均分質(zhì)量等級評定意見統(tǒng)計(jì)：復(fù)核：項(xiàng)目總工：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程排水基礎(chǔ)墊層質(zhì)量檢驗(yàn)評定表部位名稱主要工程數(shù)量樁號、位置序號檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求質(zhì)量情況CJJ3-90第4.2.1條混凝土基礎(chǔ)不得有石子外露、脫皮、裂縫等現(xiàn)象，但它縫位置應(yīng)正確、垂直、貫通。質(zhì)保資料必須符合相關(guān)管理法規(guī)和的標(biāo)準(zhǔn)的要求序號實(shí)測項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差(mm)實(shí)測值或?qū)崪y偏差值(mm)應(yīng)檢查數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率(%)12345678910111213141墊層灰土壓實(shí)度三95%2高程0,-153中線每側(cè)寬度±104厚度士155基礎(chǔ)△混凝土抗壓強(qiáng)度必須符合附錄三的規(guī)定6高程±107厚度-108中線每側(cè)寬度±109蜂窩麻面面積不大于1%承包單位自評意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理意見監(jiān)理工程師：年月日平均合格率(%)評定等級市政質(zhì)檢-36.2工程名稱：承包單位：共頁第頁技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢員：填表人：年月日

工序質(zhì)量評定表單位工程名稱：部位名稱：工序名稱：樁號位置評比表31主要工程數(shù)量序號外觀檢查項(xiàng)目質(zhì)量情況平定意見123序號量測項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差（mm）實(shí)測值或?qū)崪y偏差值（mm）應(yīng)檢查數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率（%）123456789101112131412345678910交方班組接方班組監(jiān)理意見簽字：平均合格率（％）評定等級施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：施工員：質(zhì)檢員：年月日單位（子單位）工程名稱子分部（系統(tǒng)）工程名稱驗(yàn)收部位、區(qū)、段施工單位項(xiàng)目經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號隱蔽驗(yàn)收項(xiàng)目設(shè)計(jì)要求（或施工規(guī)范規(guī)定）實(shí)際施工情況溝底標(biāo)高溝底長度溝底寬度溝底土質(zhì)溝底平整溝底雜物清除溝壁放坡溝壁穩(wěn)定回填夯實(shí)情況溝底墊層回填土料回填含水量回填土分層夯實(shí)回填順序施工單位檢查評定結(jié)果施工員測試員質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年月日檢驗(yàn)表06-1管溝開挖回填檢驗(yàn)記錄管溝開挖回填檢驗(yàn)記錄工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表工程名稱：編號：001致：我方于年月日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將材料合格證及復(fù)試報(bào)告報(bào)上，擬用于下述部位：請予以審核。附件：1、數(shù)量清單2、材料合格證3、復(fù)試報(bào)告承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：審查意見:經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場。同意/不同意使用于擬定部位。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：

材料、構(gòu)配件進(jìn)場檢驗(yàn)記錄編號：001工程名稱檢驗(yàn)日期序名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠家合格證號檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果12345678910檢驗(yàn)結(jié)論：經(jīng)外觀檢查合格，材質(zhì)、規(guī)格型號經(jīng)復(fù)檢均符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，產(chǎn)品質(zhì)量證明文件齊全。施工單位材料員專業(yè)工長專業(yè)質(zhì)檢員

項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項(xiàng)次檢測項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢測結(jié)果質(zhì)量評定檢測數(shù)合格數(shù)合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1砼或砂漿強(qiáng)度（Mpa）302管軸線偏位（mm）153管內(nèi)底高程切山）154基礎(chǔ)厚度（mm）105管座寬度（mm）106抹帶寬度厚度107相鄰管內(nèi)底錯口（mm）108910合計(jì)100外觀鑒定減分質(zhì)量保證資料減分監(jiān)理意見及簽名工程質(zhì)量等級評分得分：等級：評表1編號：統(tǒng)計(jì)：復(fù)核：項(xiàng)目總工：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝質(zhì)量檢驗(yàn)評定表

管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝質(zhì)量檢驗(yàn)評定表項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項(xiàng)次檢測項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢測結(jié)果質(zhì)量評定檢測數(shù)合格數(shù)合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1砂漿強(qiáng)度（Mpa）302軸線偏位（mm）203圓井直徑或方井長、寬（mm）204井蓋與相鄰路面高差（mm）305678910合計(jì)100外觀鑒定減分質(zhì)量保證資料減分監(jiān)理意見及簽名工程質(zhì)量等級評分得分：等級：評表2編號：統(tǒng)計(jì)：復(fù)核：項(xiàng)目總工：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：檢查（雨水）井砌筑質(zhì)量檢驗(yàn)評定表

檢查（雨水）井砌筑質(zhì)量檢驗(yàn)評定表項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項(xiàng)次檢測項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢測結(jié)果質(zhì)量評定檢測數(shù)合格數(shù)合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1砂漿強(qiáng)度（Mpa）302軸線偏位（mm）103溝底高程（山山）154墻面直順度或坡度（mm）105斷面尺寸（mm）156鋪砌厚度（mm）107基礎(chǔ)墊層厚度、寬度（mm）108910合計(jì)100外觀鑒定減分質(zhì)量保證資料減分監(jiān)理意見及簽名工程質(zhì)量等級評分得分：等級：評表3編號：統(tǒng)計(jì)：復(fù)核：項(xiàng)目總工：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：漿砌排水溝質(zhì)量檢驗(yàn)評定表

漿砌排水溝質(zhì)量檢驗(yàn)評定表項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項(xiàng)次檢測項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢測結(jié)果質(zhì)量評定檢測數(shù)合格數(shù)合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1溝底縱坡（％）502斷面尺寸（mm）50345678910合計(jì)100外觀鑒定減分質(zhì)量保證資料減分監(jiān)理意見及簽名工程質(zhì)量等級評分得分：等級：評表4編號：統(tǒng)計(jì)：復(fù)核：項(xiàng)目總工：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：盲溝質(zhì)量檢驗(yàn)評定表盲溝質(zhì)量檢驗(yàn)評定表市政排水工程外觀評分表市政排水工程外觀評分表項(xiàng)目名稱樁號及部位施工單位施工負(fù)責(zé)人填土認(rèn)證（分層壓實(shí)、含水量、密度情況）認(rèn)證單位檢查項(xiàng)目外觀要求存在問題應(yīng)得分實(shí)得分加權(quán)第數(shù)評分排管1、管道平穩(wěn)、直順、無倒流水，縫寬均勻。500.32、接口平直，止水裝置準(zhǔn)確，抹槽密實(shí)、飽滿無裂縫、空鼓，不漏水。303、構(gòu)件質(zhì)量符合要求。20