急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)概要

定義：（AGN）簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不一樣病因所致感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，以浮腫、尿少、血尿伴不一樣程度蛋白尿、高血壓或腎功效不全。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，是兒科一個(gè)常見(jiàn)病。占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%，以5-14歲多見(jiàn)，2歲以下少見(jiàn)。男女之比為2：1。

急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)本病屬于中醫(yī)“水腫”范圍，部分以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者屬血證中“尿血”。中醫(yī)認(rèn)為水腫是因?yàn)轶w內(nèi)水液代謝障礙，過(guò)多水液潴留于肌膚所致，主要與風(fēng)邪外襲、肌膚癰瘍瘡毒未能清解消透相關(guān)；尿血是因?yàn)橄陆褂袩?，迫血妄行所致。本病與脾肺腎三臟親密相關(guān)。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)

分類(lèi)

鏈球菌感染后（APSGN）感染性除鏈球菌以外細(xì)菌非鏈球菌感染后病毒支原體、弓形蟲(chóng)瘧原蟲(chóng)梅毒螺旋體鉤端螺旋體急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)

病因由A組β溶血性鏈球菌感染后引發(fā)免疫反應(yīng)性疾病。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)病理

特點(diǎn)：急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。

電鏡特征：可見(jiàn)上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。

急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)上皮下駝峰狀沉積急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)腎小體

泌尿小管

組成腎臟結(jié)

構(gòu)和功效基本單位急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合物引發(fā)腎小球毛細(xì)血管炎癥病變。循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)原位免疫復(fù)合物形成學(xué)說(shuō)鏈球菌神經(jīng)氨酸酶依賴性本身免疫復(fù)合物致病學(xué)說(shuō)（國(guó)外）鏈球菌哪個(gè)部位作為抗原？（細(xì)胞壁上M蛋白；內(nèi)鏈球菌素；腎炎菌株協(xié)同蛋白）急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)鏈球菌致腎炎菌株抗原成份誘發(fā)本身免疫激活補(bǔ)體形成循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞腎小球?yàn)V過(guò)率↓球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無(wú)尿水腫高血壓、急性循環(huán)充血蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)臨床表現(xiàn)

輕重不一（一）前驅(qū)感染90％病例有鏈球菌前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。呼吸道6-12天（平均10天），發(fā)燒、頸淋巴結(jié)大、咽部滲出。皮膚感染14-28天（平均20天）。（二）經(jīng)典表現(xiàn)全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)燒、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)經(jīng)典表現(xiàn)

1、血尿（1）起病時(shí)幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。（2）血尿顏色與尿酸堿度相關(guān)：中性和堿性——呈鮮紅色或洗肉水樣酸性——呈濃茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿1～2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿普通連續(xù)1-3個(gè)月。（4）血尿顯著并不影響預(yù)后。（5）與感染、活動(dòng)相關(guān)。

可伴不一樣程度蛋白尿：＜3g/d，有20%可達(dá)腎病水平。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)2、浮腫、尿少（70%）（1）始于眼瞼，晨起顯著，2～3天，涉及全身；（2）為輕～中度非凹陷性水腫；（3）水腫顯著時(shí)尿顯著降低甚至尿閉；（4）1～2周尿量增多浮腫消退；（5）尿量多少是觀察腎功效主要指征之一，與病情及預(yù)后親密相關(guān)。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)

3、高血壓（1）30%-80%病例有血壓增高。

小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)：

學(xué)齡兒童≥130/90mmHg學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg（2）普通在1～2周內(nèi)伴隨尿量增多血壓恢復(fù)正常。（3）血壓過(guò)高或上升過(guò)快，要警覺(jué)高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)4.腎功效異常起病早期，因水鈉潴留會(huì)出現(xiàn)少尿，造成腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而出現(xiàn)一過(guò)性氮質(zhì)血癥，1-2周后尿量增加，腎功效可逐步恢復(fù)正常。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)（三）嚴(yán)重表現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病

急性腎功效衰竭見(jiàn)于疾病早期（2周內(nèi)）病情危重，需及時(shí)搶救。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)

A.水鈉潴留，血漿容量增加；B.毒素?fù)p害心肌，心肌間質(zhì)水腫；C.高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)。不是心肌泵功效衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引發(fā)。

嚴(yán)重循環(huán)充血機(jī)理急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音，嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)高血壓腦病（1）機(jī)理：因?yàn)槟X血管痙攣，造成缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。（2）表現(xiàn)：血壓升高，BP≥140/90mmHg，伴視力障礙（復(fù)視或一過(guò)性失明）、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診療。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)急性腎功效衰竭

1、機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害2、表現(xiàn)A.少尿：尿量<250ml/m2/d無(wú)尿（尿閉）：尿量<50ml/日B.氮質(zhì)血癥C.代謝性酸中毒D.電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）E.連續(xù)時(shí)間：3-5天（＜10天）急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)

（四）非經(jīng)典表現(xiàn)無(wú)癥狀性急性腎炎腎外癥狀性急性腎炎含有腎病表現(xiàn)急性腎炎

急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)中醫(yī)癥候1.急性期（1）風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏（2）風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停（3）熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié)2.恢復(fù)期（1）脾氣虛弱（2）肺腎氣陰兩虛（3）脾腎虛虧，水氣泛溢急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)并發(fā)癥急性腎炎因水鈉潴留引發(fā)血容量增加，有時(shí)可發(fā)生充血性心力衰竭和高血壓腦病，后者兒童多見(jiàn)，近年來(lái)因?yàn)榧皶r(shí)、合理治療，發(fā)病率顯著下降。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)

尿蛋白+～+++，鏡下見(jiàn)大量紅細(xì)胞++～++++、顆粒、透明和紅細(xì)胞管型。早期白細(xì)胞升高并非感染。尿常規(guī)4-8周恢復(fù)正常。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)血常規(guī)

多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致），尿量增多后恢復(fù)正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能。白細(xì)胞普通輕度升高或正常。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)血沉

急性期血沉常增快，普通在30-60mm/h，少數(shù)可超出100mm/h，伴隨急性緩解，血沉也逐步恢復(fù)正常。

急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)

Addis計(jì)數(shù)（12小時(shí)尿）

4～8月恢復(fù)正常

血沉

增快僅表示疾病活動(dòng)，增高程度與疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。多在2～3月恢復(fù)正常。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)

ASO

陽(yáng)性率50%～80%（表示近期有過(guò)鏈球菌感染）。鏈球菌感染后2～3周ASO開(kāi)始升高3～5周達(dá)高峰，以后逐步下降50%3～6個(gè)月恢復(fù)75%于一年內(nèi)恢復(fù)

ASO不高可能有兩個(gè)原因：

a.早期使用青霉素b.皮膚感染引發(fā)者陽(yáng)性率低急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)血補(bǔ)體Cз測(cè)定80～90%，于起病2周內(nèi)Cз下降6-8周恢復(fù)正常，如>8周Cз仍低，應(yīng)考慮為其它類(lèi)型腎炎。Cз測(cè)定對(duì)急性腎炎判別診療和非經(jīng)典病例診療有主要意義。

腎功效檢驗(yàn)顯著少尿時(shí)BUN↑、Cr↑

急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)腎穿刺活檢毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，以腎小球中內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主，早期可有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫病理檢驗(yàn)可見(jiàn)IgG及C3沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁，電鏡下可見(jiàn)上皮下駝峰狀電子致密物沉積。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)診療關(guān)鍵點(diǎn)（經(jīng)典病例）

起病前1～3周有前期鏈球菌感染史。臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。尿常規(guī)檢驗(yàn)有紅細(xì)胞、蛋白和管型。血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)判別診療1.以急性腎炎綜合征起病腎小球疾?、倨渌≡w感染后急性腎炎。②系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。③系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎）2.急進(jìn)性腎小球腎炎3.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作

急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)中醫(yī)診療、分型及辨證關(guān)鍵點(diǎn)

1.診療中醫(yī)診療為水腫、血尿，分為急性期、恢復(fù)期。（1）急性期①風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏證②風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停證③熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié)證（2）恢復(fù)期①脾氣虛弱證②肺腎氣陰兩虛證③脾腎虛虧，水邪泛溢證急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)2.辨證關(guān)鍵點(diǎn)辨病因辨虛實(shí)辨疾病階段辨病變部位急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)自限性疾病，無(wú)特異治療。治療急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)休息

起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息。水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓降至正常可下床室內(nèi)活動(dòng)或戶外散步。血沉正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)防止猛烈活動(dòng)。尿沉渣紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動(dòng)。

急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)飲食水腫、高血壓者：限鹽、限水。食鹽：每日食鹽攝入＜3g

水分：不顯性失水+尿量氮質(zhì)血癥者：限蛋白優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/（kg.d）高血鉀者：限制鉀鹽攝入，配合利尿治療。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè)感染治療：抗生素用青霉素5萬(wàn)μ/(Kg.d),10～14天，目標(biāo):消除病灶內(nèi)殘余鏈球菌，阻斷抗原抗體反應(yīng)。如青霉素過(guò)敏改用紅霉素，禁用腎毒性藥品。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)對(duì)癥治療

利尿?qū)毙云谟猩倌蚣八[患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行利尿，同時(shí)亦可預(yù)防出現(xiàn)充血性心力衰竭及肺水腫，但應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡?？蛇x取噻嗪類(lèi)利尿劑，如氫氯噻嗪25mg，每日1-2次。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)降壓：經(jīng)休息、限制水鹽、利尿而血壓仍高者，應(yīng)給予降壓藥治療。方法同普通高血壓治療。腎素依賴性高血壓，首選血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換抑制劑（ACEI）如依那普利等。對(duì)癥治療急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第40頁(yè)透析治療

適應(yīng)于急性左心衰竭、高血壓腦病和急性腎衰竭者，可幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期。本病含有自愈傾向，所以普通不需要長(zhǎng)久透析。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第41頁(yè)嚴(yán)重表現(xiàn)治療

高血壓腦病治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓

硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用注意事項(xiàng)：A、濃度由小到大5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）

硝普鈉5～20mg

<8μg/（kg·min）

B、停藥防反跳C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第42頁(yè)副作用：惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。（2）止痙：安定、１０％水合氯醛、魯米那（3）脫水：２0％甘露醇（腎衰時(shí)禁用）、

５0％GS（4）利尿：呋塞米（5）給氧：（6）難治病例：腹透或血透。

急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第43頁(yè)

嚴(yán)重循環(huán)充血治療

（１）限水、限鹽（２）利尿：速尿（３）血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、硝普鈉（４）透析（血透、腹透）急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座第44頁(yè)

急性腎衰處理

(1）治療標(biāo)準(zhǔn)保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給足夠熱量，預(yù)防并發(fā)癥，爭(zhēng)取時(shí)間等候腎功效恢復(fù)。(2）詳細(xì)辦法嚴(yán)格控制液體入量

每日液體入量＝前一日尿量＋吐瀉丟失量＋每日不顯性失水（400ml/m2.d）－內(nèi)生水量（100ml/m2.d）測(cè)體重：每日下降0.