胃炎（gastritis）河南科技大學(xué)第一從屬醫(yī)院消化內(nèi)科劉獻(xiàn)民胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座1/47概念

是指各種原因所致胃粘膜炎癥反應(yīng)。分類(lèi)

依據(jù)其常見(jiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)，胃炎可大致分為急性、慢性和特殊類(lèi)型胃炎。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座2/47第一節(jié)急性胃炎急性胃炎也稱(chēng)糜爛性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病變，在胃鏡下見(jiàn)胃粘膜糜爛和出血。組織學(xué)上，通?？梢?jiàn)胃粘膜急性炎癥;但也有些急性胃炎僅伴很輕、甚至不伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，而以上皮和微血管異常改變?yōu)橹?，稱(chēng)之為胃病。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座3/47【常見(jiàn)病因及病理生理機(jī)制】

(一)應(yīng)激如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官功效衰竭、敗血癥、精神擔(dān)心等。

(二)藥品常見(jiàn)于NSAIDs如阿司匹林等非特異性環(huán)氧合酶(COX)抑制劑。COX是花生四烯酸代謝限速酶，有兩種異構(gòu)體:結(jié)構(gòu)型COX-1和誘生型COX-2.COX-1在組織細(xì)胞中微量恒定表示，有利于上皮細(xì)胞修復(fù)。COX-2主要受炎癥誘導(dǎo)表示，促進(jìn)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生。非特異性COX抑制劑意在抑制COX-2，從而減輕炎癥反應(yīng)，但因特異性差，同時(shí)也抑制了COX-1，造成維持黏膜正常再生前列腺素E不足,粘膜修復(fù)障礙，出現(xiàn)糜爛和出血，多位于胃竇及球部，也可見(jiàn)于全胃。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座4/47(三)酒精

乙醇含有親脂性和溶脂性能，可造成胃粘膜糜爛及出血。(四)創(chuàng)傷和物理原因

放置鼻胃管、猛烈惡心或干嘔、胃內(nèi)異物、食管裂孔疝,胃鏡下各種止血技術(shù)(如激光、電凝)、息肉摘除等微創(chuàng)手術(shù)以及大劑量放射線照射均可造成胃粘膜糜爛甚至潰瘍?！境Ｒ?jiàn)病因及病理生理機(jī)制】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座5/47(五)十二指腸-胃反流

上消化道動(dòng)力異常、胃畢二式術(shù)后、十二指腸遠(yuǎn)端梗阻，造成腸內(nèi)容物、腸液、膽汁和胰液反流入胃。(六)胃粘膜血液循環(huán)障礙

肝性、肝前性門(mén)靜脈高壓常致胃底靜脈曲張，不能及時(shí)去除代謝產(chǎn)物，胃粘膜常有滲血及糜爛，稱(chēng)為門(mén)靜脈高壓性胃病?！境Ｒ?jiàn)病因及病理生理機(jī)制】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座6/47病理特點(diǎn)胃粘膜多發(fā)性糜爛、出血胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座7/47【臨床表現(xiàn)】常有上腹痛、脹滿、惡心、嘔吐和食欲不振等;輕癥患者可無(wú)癥狀，僅在胃鏡檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺(jué)；重癥可有嘔血、黑糞、脫水、酸中毒或休克;門(mén)靜脈高壓性胃病應(yīng)有門(mén)靜脈高壓或慢性肝病癥狀和體征。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座8/47

有上述癥狀及相關(guān)病因者應(yīng)疑診，確診依靠胃鏡發(fā)覺(jué)糜爛及出血病灶。因?yàn)檎衬ば迯?fù)很快，當(dāng)臨床提醒本病時(shí)，應(yīng)盡早行胃鏡檢驗(yàn)確診。【診療】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座9/47去除病因，主動(dòng)治療原發(fā)疾病和創(chuàng)傷，糾正其引發(fā)病理生理紊亂。慣用抑制胃酸分泌藥品，如PPI及胃粘膜保護(hù)劑促進(jìn)胃粘膜修復(fù)和止血?！局?/p>

療】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座10/47多數(shù)胃粘膜糜爛和出血可自行愈合及止血;少數(shù)患者粘膜糜爛可發(fā)展為潰瘍，并發(fā)癥增加，但通常對(duì)藥品治療反應(yīng)良好。【預(yù)后】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座11/47【預(yù)防】

停用無(wú)須要NSAIDs治療。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)和主要器官衰竭及需要長(zhǎng)久服用阿司匹林或氯毗格雷等患者，可預(yù)防性給予H2RA。對(duì)有骨關(guān)節(jié)疾病患者，可用選擇性COX-2抑制劑，如塞來(lái)昔布、美洛昔康等進(jìn)行抗炎治療，降低對(duì)COX-1抑制。提倡文明飲食習(xí)慣，防止酗酒。對(duì)門(mén)靜脈高壓性胃病可給予PPI，嚴(yán)重者應(yīng)考慮手術(shù)治療降低門(mén)靜脈壓力。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座12/47慢性胃炎定義：是由各種病因引發(fā)胃粘膜慢性炎癥。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座13/47【流行病學(xué)】

①發(fā)病率：常見(jiàn)，居各種胃病首位②年齡：隨年紀(jì)增加而增加③性別：男性多于女性

胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座14/47【病因和發(fā)病機(jī)制】㈠HP感染：慢性胃炎主要病因①粘附和定居作用：定居于黏液層與胃竇黏膜上皮細(xì)胞表面。②產(chǎn)生酶類(lèi)：尿素酶等尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨→→造成胃粘膜損害。③產(chǎn)生細(xì)胞毒素：VacA、CagA④介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座15/47㈠HP感染胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座16/47㈡十二指腸—胃反流

膽汁反流性胃炎致病機(jī)制：長(zhǎng)久反流，造成胃粘膜屏障破壞,胃粘膜慢性炎癥。常見(jiàn)部位：胃竇部【病因和發(fā)病機(jī)制】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座17/47㈢本身免疫

胃體腺壁細(xì)胞除分泌鹽酸外，還分泌一個(gè)粘蛋白，稱(chēng)為內(nèi)因子。它能與食物中維生素B12(外因子)結(jié)合形成復(fù)合物，使之不被酶消化，抵達(dá)回腸后，維生素B12得以吸收?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座18/47㈢本身免疫

當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)針對(duì)壁細(xì)胞或內(nèi)因子本身抗體:①抗壁細(xì)胞抗體（APCA）壁細(xì)胞↓→胃酸分泌↓或缺失②抗內(nèi)因子抗體（AIFA）

VitB12吸收↓→惡性貧血【病因和發(fā)病機(jī)制】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座19/47㈣年紀(jì)原因和胃站膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏

老年人胃粘膜小血管扭曲，小動(dòng)脈壁玻璃樣變性，管腔狹窄，可使粘膜營(yíng)養(yǎng)不良、分泌功效下降和屏障功效降低，可視為老年人胃粘膜退行性改變。長(zhǎng)久消化吸收不良、食物單一、營(yíng)養(yǎng)缺乏均可使胃粘膜修復(fù)再生功效降低，炎癥慢性化，上皮增殖異常及胃腺萎縮?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座20/47㈤其它原因

長(zhǎng)久攝食粗糙或刺激性飲食、酗酒長(zhǎng)久服用NSAID等藥品全身慢性疾?。?/p>

右心衰、肝硬化、尿毒癥【病因和發(fā)病機(jī)制】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座21/47【臨床分類(lèi)】1、依據(jù)炎癥在胃內(nèi)分布（按解剖部位分類(lèi)）①慢性胃竇炎（B型胃炎）：多由HP引發(fā)，其它見(jiàn)于膽汁反流、NSAID、吸煙、飲酒引發(fā)；②慢性胃體炎（A型胃炎）：少見(jiàn)，主要由本身免疫引發(fā)，常有遺傳素質(zhì)參加發(fā)病，約20%可伴有甲狀腺炎，Addison病或白斑?。虎廴秆祝嚎捎蒆p感染擴(kuò)展而來(lái)。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座22/472.按內(nèi)鏡及組織學(xué)分類(lèi)

非萎縮（淺表）性胃炎慢性胃炎萎縮性胃炎：-------

特殊類(lèi)型胃炎【臨床分類(lèi)】多灶萎縮性胃炎(胃竇為主,HP+,B型)本身免疫性胃炎(胃體部,本身免疫+,A型)胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座23/4724胃鏡下

非萎縮（淺表）性胃炎：

紅白相間以紅為主；黏膜充血、水腫；少許糜爛及出血點(diǎn)?；顧z提醒淺表性胃炎【胃鏡及組織學(xué)病理】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座24/47胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座25/47胃鏡下

萎縮性胃炎：粘膜蒼白或紅白相間以白為主，花斑樣，可見(jiàn)粘膜下血管紋理，有時(shí)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，易發(fā)生糜爛和出血?；顧z提醒萎縮性胃炎A型胃炎：病變主要見(jiàn)于胃體【胃鏡及組織學(xué)病理】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座26/47CAG：輕度并黏膜糜爛胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座27/47CAG：黏膜變薄，血管透見(jiàn)胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座28/47CAG黏膜粗糙伴點(diǎn)狀出血：胃竇部黏膜粗糙，局部以白相為主，伴散在出血胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座29/47慢性胃炎組織學(xué)改變淺表性胃炎→腺體破壞和降低→萎縮性胃炎

㈠炎癥㈡生化㈢萎縮㈣異型增生胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座30/47以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，初在粘膜淺層，即粘膜層上1/3，稱(chēng)淺表性胃炎。病變繼續(xù)發(fā)展，可涉及粘膜全層。因?yàn)镠p感染常呈簇狀分布，胃竇粘膜炎癥也有多病灶分布特點(diǎn)，也常有淋巴濾泡出現(xiàn)。炎癥活動(dòng)性是指中性粒細(xì)胞出現(xiàn)，它存在于固有膜、小凹上皮和腺管上皮之間，嚴(yán)重者可形成小凹膿腫。(一)炎癥胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座31/47

(二)化生

長(zhǎng)久慢性炎癥使胃粘膜表層上皮和腺上皮被杯狀細(xì)胞和幽門(mén)腺細(xì)胞所取代。其分布范圍越廣，發(fā)生胃癌危險(xiǎn)性越高。胃腺化生分為2種:

①腸上皮化生:以杯狀細(xì)胞為特征腸腺替換了胃固有腺體;

②假幽門(mén)腺化生:泌酸腺頸粘液細(xì)胞增生，形成幽門(mén)腺樣腺體，它與幽門(mén)腺在組織學(xué)上普通難以區(qū)分，需依據(jù)活檢部位做出判斷。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座32/47(三)萎縮

病變擴(kuò)展至腺體深部，腺體破壞、數(shù)量降低，固有層纖維化，粘膜變薄。依據(jù)是否伴有化生而分為非化生性萎縮及化生性萎縮等，以胃角為中心，涉及胃竇及胃體多灶萎縮發(fā)展為胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座33/47

(四)異型增生

又稱(chēng)不經(jīng)典增生，是細(xì)胞在再生過(guò)程中過(guò)分增生和分化缺失，增生上皮細(xì)胞擁擠、有分層現(xiàn)象，核增大失去極性，有絲分裂象增多，腺體結(jié)構(gòu)紊亂。異型增生是胃癌癌前病變，依據(jù)異型程度分為輕、中、重三度，輕度者?？赡孓D(zhuǎn)為正常;重度者有時(shí)與高分化腺癌不易區(qū)分，應(yīng)親密觀察。在慢性炎癥向胃癌進(jìn)程中，化生、萎縮及異型增生被視為胃癌前狀態(tài)。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座34/47

大多數(shù)患者無(wú)顯著癥狀?？杀憩F(xiàn)為中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛等，也可呈食欲不振、暖氣、泛酸、惡心等消化不良癥狀。

體征多不顯著。有時(shí)上腹輕壓痛。惡性貧血者常有全身衰弱、疲軟、可出現(xiàn)顯著厭食、體重減輕、貧血，普通消化道癥狀較少?！九R床表現(xiàn)】胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座35/47【診療】

胃鏡及組織學(xué)檢驗(yàn)是慢性胃炎診療關(guān)鍵。臨床癥狀程度和慢性胃炎組織學(xué)之間沒(méi)有顯著聯(lián)絡(luò)。病因診療除經(jīng)過(guò)了解病史外，可進(jìn)行以下試驗(yàn)室檢測(cè):1.Hp檢測(cè)。2.血清抗壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體及維生素B12水平測(cè)定有利于診療本身免疫性胃炎。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座36/47

1.幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)

Hptest

快速尿素酶試驗(yàn)病理組織學(xué)檢驗(yàn)侵入性粘膜涂片染色鏡檢微需氧Hp培養(yǎng)

PCR檢測(cè)非侵入性13C-或14C-尿素呼吸試驗(yàn)血清抗Hp抗體胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座37/472.血清學(xué)檢驗(yàn)

血清學(xué)檢驗(yàn)A型胃炎B型胃炎血清胃泌素↑*正常或↓血清APCA

（+）（-）血清AIFA（+）（-）

VitB12水平↓

正常*＞1000ng/L。正常＜100ng/L胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座38/47【治療】

大多數(shù)成人胃粘膜都有非活動(dòng)性、輕度慢性淺表性胃炎，可被視為生理性粘膜免疫反應(yīng)，不需要藥品治療。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座39/47(一)對(duì)因治療Hp相關(guān)胃炎單獨(dú)應(yīng)用下表所列藥品，均不能有效根除Hp。這些抗生素在酸性環(huán)境下不能正常發(fā)揮其抗菌作用，需要聯(lián)合PPI抑制胃酸后，才能使其發(fā)揮作用。慣用聯(lián)合方案有:1種PPI+2種抗生素或1種秘劑+2種抗生素，療程7一14天。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座40/47(一)對(duì)因治療胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座41/47(一)對(duì)因治療胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座42/47(二)對(duì)癥治療適度抑制或中和胃酸，緩解癥狀、保護(hù)胃粘膜;惡性貧血者：①缺鐵性貧血：硫酸亞鐵②惡性貧血：VitB12（甚至終生注射）、葉酸③嚴(yán)重者：輸血胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座43/47(三)癌前狀態(tài)處理近年大樣本臨床研究提醒，口服選擇性COX-2抑制劑塞來(lái)昔布對(duì)胃粘膜重度炎癥、腸化、萎縮及異型增生逆轉(zhuǎn)有一定益處;也可適量補(bǔ)充復(fù)合維生素和含硒食物等。對(duì)藥品不能逆轉(zhuǎn)局灶中、重度不經(jīng)典增生(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)，在確定沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可在胃鏡下行粘膜下剝離術(shù)，并應(yīng)視病情定時(shí)隨訪。對(duì)藥品不能逆轉(zhuǎn)灶性重度不經(jīng)典增生伴有局部淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。胃炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座