神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第1頁近40年歷史發(fā)展快速在多學(xué)科發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持護(hù)理受到重視多項(xiàng)調(diào)查表明住院病人>50%存在營(yíng)養(yǎng)不良.營(yíng)養(yǎng)不良危害–延長(zhǎng)住院日降低免疫力增加感染發(fā)生率神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第2頁

臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況

住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)14.8%有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者百分比達(dá)23.9%臨床營(yíng)養(yǎng)遠(yuǎn)沒有滿足需要臨床營(yíng)養(yǎng)不足與濫用并存腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百分比與發(fā)展不符臨床營(yíng)養(yǎng)理論進(jìn)步≠臨床實(shí)效神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第3頁我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理現(xiàn)實(shí)狀況護(hù)士對(duì)

掌握臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)必要性調(diào)查臨床營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用認(rèn)知知識(shí)掌握程度不一、專業(yè)角色定位不準(zhǔn)、缺乏規(guī)范工作流程缺乏統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。?臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理問題簡(jiǎn)易配制渙散操作無序監(jiān)測(cè)。神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第4頁

腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況存在問題

⑴單瓶輸注⑵缺乏個(gè)體化應(yīng)用⑶缺乏使用規(guī)范，隨意性⑷缺乏科學(xué)監(jiān)測(cè)（儀器、設(shè)備）神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第5頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方法1、重力滴注，61.2％2、泵輸注，30.7％3、推注，8.1％神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第6頁

神經(jīng)危重病人特殊性營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)：下丘腦、腦干等神經(jīng)中樞受損胃腸道排空，蠕動(dòng)功效抑制腦外傷1周后，50%胃排空延遲。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS)越低，胃動(dòng)力恢復(fù)越慢。鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、抗膽堿藥品，胃動(dòng)力下降。消化道無器質(zhì)病變，下消化道功效尚可小腸蠕動(dòng)、消化、吸收功效均可數(shù)小時(shí)后恢復(fù)。神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第7頁神經(jīng)危重病人特殊性手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激，短時(shí)間功效障礙急性胃粘膜病變發(fā)生率16%--47%上消化道出血發(fā)生率40%--80%，應(yīng)激早期，吸收功效尚可，應(yīng)激結(jié)束一周后，消化功效逐步恢復(fù)，但對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素吸收卻顯著下降，腸屏障受損。機(jī)體存在高分解高代謝情況營(yíng)養(yǎng)物代謝特殊改變臟器功效不全，營(yíng)養(yǎng)物對(duì)器官功效影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物代謝調(diào)整能力下降營(yíng)養(yǎng)物與機(jī)體炎癥免疫相互影響神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第8頁神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)與代謝高代謝、高分解狀態(tài)顱神經(jīng)癥狀運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙代謝改變：能量消耗糖代謝紊亂與死亡率關(guān)系，危重病機(jī)體蛋白質(zhì)代謝高分解代謝，顯著負(fù)氮平衡丟失氮量可高達(dá)40g/d，供糖無法抑制肌肉蛋白大量分解，CO2顯著增加氧耗增加REE增加1.5-2.0倍腸道丟失、腹腔滲出增加，負(fù)氮平衡（40g/d）肌肉組織大量分解。神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第9頁神經(jīng)危重病人營(yíng)養(yǎng)缺乏原因手術(shù)、創(chuàng)傷所致超高代謝，醫(yī)源性禁食所致饑餓或半饑餓狀態(tài)，疾病及并發(fā)癥所致營(yíng)養(yǎng)素丟失和攝入不足，意識(shí)精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性腸麻痹。神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第10頁神經(jīng)危重病人營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)低蛋白癥、貧血電解質(zhì)紊亂維生素缺乏消瘦，體重減輕創(chuàng)面愈合慢免疫功效低下以及抗感染能力差等。體重，體重丟失占原先體重15-20%病人預(yù)后不良，提醒準(zhǔn)確體，重測(cè)量是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)主要內(nèi)容。胃癌病人中，術(shù)前體重丟失23%與7%相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提升了3倍。神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第11頁神經(jīng)危重病營(yíng)養(yǎng)支持主要性維護(hù)腸粘膜通透性改進(jìn)組織愈合降低感染發(fā)生率能量需求顯著增加高分解代謝瘦肉體快速大量丟失手術(shù)、創(chuàng)傷所致超高代謝醫(yī)源性禁食所致饑餓或半饑餓狀態(tài)疾病及并發(fā)癥所致營(yíng)養(yǎng)素丟失和攝入不足，意識(shí)精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性腸麻痹，維護(hù)腸粘膜屏障功效，維持胃腸道正常結(jié)構(gòu)和生理功效降低細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積等含有十分主要意義神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第12頁神經(jīng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腸鳴音、腹內(nèi)壓、誤吸、血流動(dòng)力學(xué)改變危重病人能量供給標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第13頁神經(jīng)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)早期：預(yù)防體重顯著下降及營(yíng)養(yǎng)缺乏高能量、高蛋白、高維生素供給，增強(qiáng)手術(shù)耐受力后期：注意營(yíng)養(yǎng)素供給量及補(bǔ)充路徑，糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏、增強(qiáng)機(jī)體免疫功效促進(jìn)傷口愈合神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第14頁神經(jīng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管討論1、鼻胃管?鼻腸管？2、置管失敗原因分析（1）生理、心理刺激反應(yīng)胃管刺激咽喉神經(jīng)末梢病人缺乏自主配合擔(dān)心心理造成胃管難經(jīng)過咽喉部90%，患者惡心、嘔吐55%，咽喉部疼痛35%，無法主動(dòng)配合75%，流淚、流涕85%；平臥62.5%，半臥位72.9%，坐位35.4%。（2）操作技巧欠缺神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第15頁管飼營(yíng)養(yǎng)存在問題管飼給藥五步驟，給藥前停頓EN，沖洗喂養(yǎng)管，能碾碎才碾碎，可行時(shí)首選溶解法且不混和藥品，每給1種藥后都要沖洗。神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第16頁神經(jīng)危重病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理問題腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與誤吸經(jīng)空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—理想路徑：鼻空腸管路徑需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)6周以下空腸造口路徑手術(shù)中或內(nèi)鏡造口置管，長(zhǎng)久應(yīng)用內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺＋空腸置管適合顱腦損傷、吞咽神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第17頁腹痛評(píng)定采取五點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（The5-pointverbalratingscales,VRS-5）此方法將疼痛分為①輕微疼痛②不適感疼痛③窘迫感疼痛④嚴(yán)重疼痛⑤猛烈疼痛改良:疼痛五指等級(jí)評(píng)定法操作愈加簡(jiǎn)便形象，易于評(píng)價(jià)（疼痛是一個(gè)主觀感受）神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第18頁腹脹評(píng)定原因：在機(jī)械性或動(dòng)力性腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、腹腔感染、腹腔填塞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)造成腹脹是臨床常見并發(fā)癥，顯著腹脹可引發(fā)腹腔內(nèi)壓增高(IAH)判斷腸蠕動(dòng)、腸鳴音、監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)胃殘留量胃殘留量監(jiān)測(cè)患者胃潴留量超出300ml行胃腸減壓，必要時(shí)消化液回輸B超胃殘留量監(jiān)測(cè)神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第19頁腹瀉評(píng)定定義正確選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管材：管材柔韌性好，壁薄腔大管端離幽門越遠(yuǎn)，堵管發(fā)生率低，管徑適宜過細(xì)營(yíng)養(yǎng)液輸注困難，堵管；過粗易發(fā)生導(dǎo)管不適，嘔吐和誤吸。對(duì)于危重病人推薦：3.0mm管道，PEG/J易維持不易反折、吐出，多導(dǎo)絲置管法螺旋推進(jìn)置管法溫開水送管法雙枕墊頭快速插入法。神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第20頁神經(jīng)危重病人誤吸危害危重病人胃腸功效改變昏睡與昏迷狀態(tài)，失去吞咽功效返流胃腸液無力再吞咽氣管切開或氣管插管病人咽肌萎縮，腹內(nèi)壓增高輕易出現(xiàn)并發(fā)癥：吸入性肺炎吸入性肺炎診療，誤吸48h后會(huì)形成吸入性肺炎致病物質(zhì)：胃酸和營(yíng)養(yǎng)液X線表現(xiàn)：肺下葉斑點(diǎn)狀陰影病人：有泡沫樣痰，非膿性炎癥呼吸急促心率加緊吸入性肺炎預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，正確選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑，營(yíng)養(yǎng)支持專職護(hù)士科學(xué)管理預(yù)見性護(hù)剪發(fā)覺：檢驗(yàn)氣管插管氣囊是否充分，觀察痰液中是否混有營(yíng)養(yǎng)液神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第21頁附：神經(jīng)危重昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教授共識(shí)

不能經(jīng)口正常攝食神經(jīng)外科危重昏迷患者，一旦胃腸道功效允許，應(yīng)該優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。傷后24-72h開始進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持有利于改進(jìn)創(chuàng)傷性腦損傷危重患者預(yù)后。短期(<4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)。長(zhǎng)久腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)喂養(yǎng)。床頭連續(xù)抬高>30°。容量應(yīng)從少到多，速度應(yīng)該從慢到快。在條件允許情況下，用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第22頁附：神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教授共識(shí)每4小時(shí)用30毫升溫水沖洗管道1次，每次中止輸注或給藥前后用30毫升溫水沖洗管道。嘔吐和腹脹應(yīng)該減慢輸注速度和(或)降低輸注總量，同時(shí)尋找原因和對(duì)癥處理，仍不緩解時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)。腹瀉(稀便>3次／d或稀便量>200g／d)應(yīng)該減慢輸注速度和(或)降低輸注總量，給予等滲營(yíng)養(yǎng)配方。便秘(0次／3d)應(yīng)該加強(qiáng)補(bǔ)充水分，選取含有不可溶性膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方，必要時(shí)給予通便藥品、低壓灌腸或其它排便辦法。神經(jīng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第23頁護(hù)理依據(jù):指南推薦意見內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)使用連續(xù)性恒溫泵入方法[4-9]（A）推薦從小劑量、低濃度、低速度開始，逐步增加劑量，并以少許屢次為宜，使病人逐步過渡到耐受期[4-9]（A）推薦乳糖不耐病人，應(yīng)給予無乳糖配方[10-13]（B）推薦使用含纖維素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑降低腹瀉發(fā)生[10-13]（A）推薦使用含益生菌腸內(nèi)