咽喉部手術(shù)患者(huànzhě)的圍手術(shù)期處理許媛首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院ICUJun.2007第一頁，共五十頁。圍手術(shù)(shǒushù)期處理Post-opmanagement生命監(jiān)測(cè)與護(hù)理麻醉、手術(shù)恢復(fù)并發(fā)癥防治圍手術(shù)期支持第二頁，共五十頁。生命(shēngmìng)監(jiān)測(cè)與護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)測(cè)心率、心律BP監(jiān)測(cè)呼吸(hūxī)參數(shù)鎮(zhèn)靜評(píng)估脈搏血氧監(jiān)測(cè)呼吸暫停監(jiān)測(cè)第三頁，共五十頁。生命監(jiān)測(cè)(jiāncè)與護(hù)理氧合監(jiān)測(cè)：SpO2,ABG容量(róngliàng)監(jiān)測(cè)：尿量，CVP實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（Hb,HCT），出凝血狀態(tài)（出血）X-ray：胸部平片第四頁，共五十頁。血?dú)?xuèqì)分析PaO2：動(dòng)脈血中物理溶解(róngjiě)的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為80~100mmHgPaO2＞80mmHg正常PaO2＜80mmHg低氧血癥PaO2＜60mmHg呼吸衰竭PaO2＜50mmHg紫紺SaO2：?jiǎn)挝籋b含氧的百分?jǐn)?shù)SaO2=實(shí)際Hb02/最大氧合能力正常值95%~100%第五頁，共五十頁。血?dú)?xuèqì)分析PaCO2：動(dòng)脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力(yālì)正常值35~45mmHg判斷肺泡通氣狀態(tài)PaCO2＝PACO2＝CO2產(chǎn)生量/肺泡通氣量×0.863＜35mmHg—通氣過度＞45mmHg—通氣不足第六頁，共五十頁。血?dú)夥治?fēnxī)結(jié)果和調(diào)節(jié)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬aCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,通氣量↑,PEEP↓吸氣壓↑PaCO2↓VT↓,f↓,通氣量↓,吸氣壓↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸氣時(shí)間↑PaCO2↑，PaO2↓VT↑,f↑,吸氣壓↑,通氣量↑PaCO2↑，PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸氣時(shí)間↓第七頁，共五十頁。麻醉、手術(shù)(shǒushù)后恢復(fù)任何形式的氧氣供給應(yīng)作為常規(guī)治療(zhìliáo)項(xiàng)目，以防治低氧血癥的發(fā)生，后者將影響全身機(jī)械通氣模式：控制通氣，輔助通氣策略（PSV，CPAP）設(shè)置：FiO2：30-40％Vt：8-10ml/kgPEEP5cmH2O其它：報(bào)警…第八頁，共五十頁。人工(réngōng)氣道管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢(tōngchàng)預(yù)防可能引起的并發(fā)癥第九頁，共五十頁。人工(réngōng)通氣常見問題全麻與術(shù)后持續(xù)人工(réngōng)通氣支持有創(chuàng)通氣支持：插管固定氣道保持通暢：深度，引流適宜的PEEP控制Pplat<35cmH2O第十頁，共五十頁。機(jī)械通氣(tōngqì)使用注意需要嚴(yán)密床旁的管理氧合、呼吸性酸堿平衡(pínghéng)人－機(jī)協(xié)調(diào)氣道通暢與否第十一頁，共五十頁。麻醉(mázuì)、手術(shù)恢復(fù)人工通氣期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Vt/MV呼吸頻率與呼吸節(jié)律呼吸窘迫氣道通暢程度Ppeak/Pplat咳嗽(késòu)力度胸部叩聽診、胸片第十二頁，共五十頁。呼吸機(jī)的撤離(chèlí)方法直接撤離1.降低呼吸機(jī)條件2.撤除呼吸機(jī)3.拔除(báchú)人工氣道4.鼓勵(lì)咳嗽和排痰分次或間斷撤離(chèlí)針對(duì)原由慢性肺功能不全、因某種原發(fā)病對(duì)肺功能損害嚴(yán)重、或者是并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥的病人氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2>300第十三頁，共五十頁。麻醉(mázuì)、手術(shù)恢復(fù)氣道管理氣管插管固定與位置調(diào)整(tiáozhěng)氣囊壓：30cmH2O濕化、霧化吸痰上胸抬高45o有助于減輕膈肌的壓力，改善通氣；并減少返流與誤吸第十四頁，共五十頁。氣管插管氣囊(qìnáng)的管理氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍理想的套囊充氣(chōnɡqì)：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注預(yù)防VAP的指南中建議：氣囊壓力>20cmH2O，預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道可使用氣囊壓力計(jì)測(cè)量氣囊壓力，<30cmH2O（氣管毛細(xì)血管灌注壓）第十五頁，共五十頁。氣囊壓力檢測(cè)，通過觸覺(chùjué)不能準(zhǔn)確估計(jì)壓力大小套囊內(nèi)有一定容積(róngjī)后，再注入0.5-1ml的氣體都可導(dǎo)致套囊內(nèi)壓力的驟升第十六頁，共五十頁。維持(wéichí)氣道通暢的措施氣管(qìguǎn)內(nèi)吸痰氣道濕化胸部物理治療第十七頁，共五十頁。吸痰管的選擇(xuǎnzé)吸痰管適當(dāng)：直徑應(yīng)小于氣管(qìguǎn)內(nèi)套管內(nèi)徑的一半吸痰時(shí)空氣仍可進(jìn)入肺部，大大減少窒息的可能，并防止負(fù)壓過大引起的肺不張氣管插管內(nèi)徑 吸痰管型號(hào)7mm 10FR7.5mm 12FR8mm 14FR8.5mm 14FR9mm 16FR第十八頁，共五十頁。吸痰注意事項(xiàng)避免因吸痰造成嚴(yán)重缺氧吸痰前后各給100%氧氣嚴(yán)密觀察血壓和心率的變化，如有異常應(yīng)立即停止吸痰，并給100%氧氣，必要時(shí)通知醫(yī)生注意無菌操作防止氣道粘膜損傷，引起粘膜水腫(shuǐzhǒng)、出血和血痂形成預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP的發(fā)生第十九頁，共五十頁。正常(zhèngcháng)的濕化機(jī)制溫度(wēndù)－37℃濕度－100％含水量－44mg/L第二十頁，共五十頁。氣體(qìtǐ)濕化不足破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方(lìfāng)上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性第二十一頁，共五十頁。如何實(shí)現(xiàn)(shíxiàn)氣體濕化濕化器(加熱(jiārè)、非加熱(jiārè))熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注第二十二頁，共五十頁。加熱(jiārè)濕化器設(shè)置適宜的溫度(wēndù)：低于體表溫度2℃，為設(shè)置呼吸機(jī)濕化器的最佳溫度；臨床一般認(rèn)為濕化器溫度應(yīng)保持在32~35℃呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間(shíjiān)、水溫等因素的影響第二十三頁，共五十頁。熱濕交換器（HME）模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，循環(huán)呼出氣(chūqì)體的熱度和水分（呼出氣(chūqì)通常>35℃,濕度達(dá)100%）過濾作用，防止新的細(xì)菌感染不適于痰多、粘稠或氣道有出血的病人第二十四頁，共五十頁。霧化(wùhuà)吸入不同藥液，間歇、小劑量、短時(shí)間將藥液變成直徑5m以下的細(xì)微氣霧，隨病人的吸氣(xīqì)到達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡時(shí)間：~20min/次第二十五頁，共五十頁。氣管(qìguǎn)插管并發(fā)癥－損傷鼻粘膜壞死(huàisǐ)潰瘍后畸形愈合第二十六頁，共五十頁。簡(jiǎn)易(jiǎnyì)人工氣道適用于：由于舌后墜、局部水腫等引起上呼吸道部分或完全(wánquán)梗阻，又不適于氣管內(nèi)插管，而且不必做氣管切開第二十七頁，共五十頁。口咽通氣(tōngqì)道的放置刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有誤吸危險(xiǎn)容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌、牙齒與手術(shù)(shǒushù)創(chuàng)面的損傷第二十八頁，共五十頁。鼻咽通氣(tōngqì)道的放置利于口腔護(hù)理，無惡心、嘔吐病人耐受較好，避免(bìmiǎn)損傷舌、牙鼻粘膜潰瘍壓迫、壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用第二十九頁，共五十頁。手術(shù)后鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?、芬太尼、?lián)合用藥鎮(zhèn)靜管理：氣管插管病人方式：持續(xù)靜脈泵如藥物(yàowù)：丙泊芬：起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制0.3~2.0mg/kg/h咪唑安定:0.03mg/kg/hr嗎啡:1~2mg/hr鎮(zhèn)靜深度：Ramsay評(píng)分3-4級(jí)第三十頁，共五十頁。手術(shù)后鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分術(shù)后疼痛處理(chǔlǐ)

持續(xù)鎮(zhèn)痛：類罌粟堿與局麻藥聯(lián)合方式：持續(xù)泵入手術(shù)創(chuàng)傷后前3天，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑量不恰當(dāng)可導(dǎo)致致命性的呼吸停止第三十一頁，共五十頁。Ramsay評(píng)分(píngfēn)分?jǐn)?shù)描述定義Ⅰ躁動(dòng)病人焦慮，躁動(dòng)不安Ⅱ安靜能合作性鎮(zhèn)靜病人配合，有定向力，安靜Ⅲ鎮(zhèn)靜病人對(duì)指令有反應(yīng)Ⅳ深度鎮(zhèn)靜嗜睡，輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷Ⅴ麻醉狀態(tài)嗜睡，輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍Ⅵ深度昏迷嗜睡，無任何反應(yīng)第三十二頁，共五十頁。術(shù)后常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥術(shù)后上呼吸道梗阻術(shù)后出血－血壓控制水腫：拔管前檢測(cè)的重要性與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥手術(shù)后感染:T↑表現(xiàn)急性高碳酸，PaCO2>45mmHg;低氧血癥:PaO2↓，

SpO2↓<90%,可導(dǎo)致(dǎozhì)心率不齊;心肌缺血與梗第三十三頁，共五十頁。術(shù)后常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥氧合下降對(duì)全身(quánshēn)的影響術(shù)后發(fā)生的各類并發(fā)癥，尤其與手術(shù)及通氣相關(guān)的合并癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療花費(fèi)增加等第三十四頁，共五十頁。圍手術(shù)(shǒushù)期高血壓處理有效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛常用降壓藥物：壓寧定（烏拉地爾）：適用(shìyòng)于圍手術(shù)期及各型高血壓具有中樞和外周雙重作用機(jī)制能擴(kuò)張外周血管，使血壓下降，也可降低延髓心血管控制中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用第三十五頁，共五十頁。圍手術(shù)(shǒushù)期高血壓處理其它(qítā)常用降壓藥物：鈣拮抗劑-R阻滯劑其它：

-阻滯劑，-阻滯劑，ACE抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑，利尿劑固定，劑量復(fù)方降壓制劑第三十六頁，共五十頁。應(yīng)激性高血糖處理(chǔlǐ)BenefitsofTightGlucoseControl-GreetVBetal.NEJM,2001-2004第三十七頁，共五十頁。BenefitsofTightGlucoseControl

-KrinsleyJR.MayoClinProc.2004BG<140mg/dl:29%降低住院病死率；11％降低住ICU天；75％減少新發(fā)急性(jíxìng)腎ARF的發(fā)生19％減少需要紅細(xì)胞輸注第三十八頁，共五十頁。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)與水電解質(zhì)平衡方式：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與外科策略：首選腸道喂養(yǎng)－安全(ānquán)有效實(shí)施腸道喂養(yǎng)早期：<24hrs經(jīng)胃/經(jīng)腸泵入、上胸抬高450安全性觀察、評(píng)價(jià)血糖控制第三十九頁，共五十頁。機(jī)體免疫(miǎnyì)機(jī)能GALT/MALT保護(hù)(bǎohù)腸粘膜完整性EarlyEN氮平衡傷口愈合(yùhé)

高代謝狀態(tài)應(yīng)激反應(yīng)第四十頁，共五十頁。營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持途徑對(duì)感染并發(fā)癥的影響FavoriteENFavoritePNENvs.PN第四十一頁，共五十頁。15/27(161,1966-2000)RCT,753

例外科病人EarlyEN:36hrs

內(nèi)開始喂養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善外科(wàikē)重癥病人預(yù)后

(Level1)第四十二頁，共五十頁。MarikPE,etal.CritCareMed2001;29:2264-70.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外科重癥病人(bìngrén)LOS縮短(Level1)第四十三頁，共五十頁。早期(zǎoqī)EN組感染性并發(fā)癥明顯降低，19%vs.41%,p=0.00006第四十四頁，共五十頁。ConclusionOSA患者圍手術(shù)期過程中面臨著較大的來自于手術(shù)及基礎(chǔ)疾病(jíbìng)的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范更為重要，合并肥胖患者風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至可是致命的手術(shù)后持續(xù)氧療保證充分氧供圍手術(shù)期加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)與支持治療是平穩(wěn)過渡的保障，并應(yīng)貫穿于整個(gè)麻醉康復(fù)與ICU支持治療的始終第四十五頁，共五十頁。第四十六頁，共五十頁