心電圖診療基礎(chǔ)

心電圖診斷基礎(chǔ)1/239心電圖檢驗(yàn)

是臨床診療疾病方法之一，是臨床醫(yī)師必須掌握診療技能。1.對(duì)心律失常診療分析含有必定價(jià)值。2.特征性心電圖改變和演變規(guī)律是診療心肌梗死可靠而實(shí)用方法。3.可幫助臨床診療對(duì)房、室肥大、心肌受損、供血不足、心包疾病、藥品影響作用及電解質(zhì)紊亂等做出正確診療。心電圖診斷基礎(chǔ)2/239

心電圖概念：心臟每次機(jī)械性收縮之前先產(chǎn)生電激動(dòng)，心房和心室電激動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表，因電流強(qiáng)弱與方向不停變動(dòng)，各體表電位也不停變動(dòng)，專心電圖機(jī)從體表連續(xù)統(tǒng)計(jì)每個(gè)心動(dòng)周期所產(chǎn)生電位曲線叫心電圖。心電圖診斷基礎(chǔ)3/239第一節(jié)臨床心電學(xué)基本知識(shí)

心電圖診斷基礎(chǔ)4/239教學(xué)目標(biāo)和要求了解：心電發(fā)生原理，心肌除極和復(fù)極概念；心電向量概念。掌握：心電向量與心電圖關(guān)系。心電圖診斷基礎(chǔ)5/239心電圖波形心電圖診斷基礎(chǔ)6/239正常心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)7/239

1.靜息電位：Restingmemberpotential2.動(dòng)作電位：Actionpotential一、心肌除極與復(fù)極心電圖診斷基礎(chǔ)8/239心肌細(xì)胞電激動(dòng)產(chǎn)生心肌靜息狀態(tài)下細(xì)胞膜外帶正電荷，細(xì)胞膜內(nèi)帶負(fù)電荷，使細(xì)胞內(nèi)外保持平衡極化狀態(tài)——極化狀態(tài)。心肌受刺激后細(xì)胞內(nèi)外離子逆轉(zhuǎn)細(xì)胞膜外帶負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)帶正電荷——除極狀態(tài)。除極完成后因?yàn)樾募〖?xì)胞代謝作專心肌細(xì)胞膜內(nèi)外恢復(fù)到原來極化狀態(tài)——復(fù)極過程。心電圖診斷基礎(chǔ)9/239靜息狀態(tài)心電圖診斷基礎(chǔ)10/239

刺激心肌細(xì)胞使其興奮，膜內(nèi)外電位便會(huì)突然發(fā)生轉(zhuǎn)變。膜內(nèi)電位由負(fù)電位-90mv轉(zhuǎn)變?yōu)檎娢?20mv，而膜外則由正電位轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)電位。動(dòng)作電位Action心電圖診斷基礎(chǔ)11/239心電圖診斷基礎(chǔ)12/239心電圖診斷基礎(chǔ)13/239心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程心電圖診斷基礎(chǔ)14/239除極：

心肌細(xì)胞激動(dòng)后，膜通透性發(fā)生改變。膜外變?yōu)樨?fù)電位，膜內(nèi)為正電位。這種極化狀態(tài)消除稱為除極。

復(fù)極：

心肌細(xì)胞除極后因?yàn)榧?xì)胞代謝過程，重新恢復(fù)到原來極化狀態(tài)即“內(nèi)負(fù)外正”狀態(tài)，稱為復(fù)極。其過程較遲緩。包含動(dòng)作電位1、2、3位相。

1.除極及復(fù)極心電圖診斷基礎(chǔ)15/239除極過程——除極處心肌細(xì)胞膜外正電荷消失（電穴），其前面未除極心肌細(xì)胞膜外依然帶正電和（電源），形成一對(duì)電偶（電源在前、電穴在后），產(chǎn)生電流電源→電穴，并一定方向擴(kuò)展到整個(gè)心肌除極完成復(fù)極過程——復(fù)極完成心肌細(xì)胞膜外帶正電荷（電源），其前面未復(fù)極心肌細(xì)胞膜外帶負(fù)電和（電穴），形成一對(duì)電偶（電穴在前、電源在后），產(chǎn)生電流電源→電穴，并遲緩向前推進(jìn)使整個(gè)心肌復(fù)極完成為止單個(gè)心肌細(xì)胞除極時(shí)探查電極對(duì)向除極方向（電源）——產(chǎn)生向上波探查電極背離除極方向（電源）——產(chǎn)生向下波心電圖診斷基礎(chǔ)16/239

1.電偶:

由帶電量相等，距離很近正負(fù)電荷(電源、電穴)組成一個(gè)總體。

2.電偶學(xué)說:

電偶學(xué)說心電圖診斷基礎(chǔ)17/239電極方位與除極、復(fù)極波方向心電圖診斷基礎(chǔ)18/239

細(xì)胞在除極前除極完成復(fù)極結(jié)束時(shí)無電偶形成，檢測(cè)電極僅能描記出一等電位線。心肌細(xì)胞在除極復(fù)極過程中只要檢測(cè)電極對(duì)向電源（正電荷）則產(chǎn)生向上波形，對(duì)向電穴（負(fù)電荷）則產(chǎn)生向下波形，在細(xì)胞中部則統(tǒng)計(jì)出雙向波。單個(gè)心肌細(xì)胞除極與復(fù)極方向是一致，但除極過程產(chǎn)生電偶是電源在前電穴在后，而復(fù)極過程產(chǎn)生電偶是電穴在前電源在后，所以統(tǒng)計(jì)除極與復(fù)極波方向是相反。正常人心電圖中統(tǒng)計(jì)到復(fù)極波方向與除極波主波方向是一致，這是因?yàn)檎Ｈ诵呐K除極是從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極是從心外膜向心內(nèi)膜方向推進(jìn)，其機(jī)制是心外膜下心肌溫度較心內(nèi)膜下溫度高，心臟收縮時(shí)心外膜承受壓力又比心內(nèi)膜小，故心外膜復(fù)極過程發(fā)生較早。小結(jié)心電圖診斷基礎(chǔ)19/239向量：現(xiàn)有大小又有方向物理量。心電向量：現(xiàn)有強(qiáng)度，又含有方向性電位幅度。心電綜合向量（resultantvector）：兩條以上心肌細(xì)胞同時(shí)激動(dòng)而產(chǎn)生電激動(dòng)時(shí)，按力學(xué)綜合標(biāo)準(zhǔn)得出。瞬間綜合向量：指每一時(shí)刻心臟綜合電位。2.心電向量（Vector）概念心電圖診斷基礎(chǔ)20/239電極電位和向量方向關(guān)系心電圖診斷基礎(chǔ)21/239綜合向量形成標(biāo)準(zhǔn)心電圖診斷基礎(chǔ)22/2393.心電向量環(huán)（loop）心電圖診斷基礎(chǔ)23/239（1）P環(huán)：

由心房除極產(chǎn)生，幅度小，總時(shí)間在100ms,其向量從上向前下，從右向左后，綜合向指左下前方。

在額面上P環(huán)最大、且圖形較恒定，

逆鐘向運(yùn)行。5.正常心電向量環(huán)基本圖形心電圖診斷基礎(chǔ)24/239心房除極與P環(huán)示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)25/239

（2）QRS環(huán)：

心室肌除極產(chǎn)生?？倳r(shí)間0.08秒左右。心室除極以左心室除極占優(yōu)勢(shì)。橫面逆時(shí)針運(yùn)行，額面、側(cè)面多呈順時(shí)時(shí)針運(yùn)行。

心電圖診斷基礎(chǔ)26/239除極過程：室間隔除極，自左向右前（0.01秒）；心尖部及右室側(cè)壁除極，指向左前下（0.02秒）；左心室游離壁除極指向左下（0.04秒）；左右心室基底部除極指向左后（0.06秒）。心電圖診斷基礎(chǔ)27/239

QRS環(huán)產(chǎn)生示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)28/239（3）T環(huán)：由心室復(fù)計(jì)過程所決定；包含ST向量和T向量；正常指向左前下方，與QRS綜合量方向相同。

心電圖診斷基礎(chǔ)29/239正常QRS及T環(huán)心電圖診斷基礎(chǔ)30/239正常電激動(dòng)起始于竇房結(jié)以后先后有序傳輸產(chǎn)生電位改變，使心電圖上形成對(duì)應(yīng)波段。臨床心電學(xué)對(duì)這些波段要求了統(tǒng)一名稱:P波、P-R段、P-R間期、QRS波群、ST段、QT間期二、心電圖各波段組成和命名心電圖診斷基礎(chǔ)31/239

心肌局部電激動(dòng)經(jīng)過心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)按一定次序擴(kuò)展到整個(gè)心臟，產(chǎn)生除極、復(fù)極過程，伴隨每個(gè)心動(dòng)周期而產(chǎn)生周期性電位改變。所以心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與每一心動(dòng)周期出現(xiàn)電位改變次序有親密關(guān)系。傳導(dǎo)系統(tǒng)包含：竇房結(jié)、結(jié)間束（前、中、后結(jié)間束）、房間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、浦肯野纖維。心電圖診斷基礎(chǔ)32/239心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心電圖診斷基礎(chǔ)33/239心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心電圖診斷基礎(chǔ)34/239除極、復(fù)極與ECG各波段關(guān)系心電圖診斷基礎(chǔ)35/239三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系Einthoven等邊三角形假說：心電圖診斷基礎(chǔ)36/239

在人體不一樣部位放置電極，經(jīng)過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)正負(fù)極相連，這種心電圖電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。電極位置和連接方法不一樣可組成不一樣導(dǎo)聯(lián)，慣用導(dǎo)聯(lián)12個(gè)導(dǎo)聯(lián)體系。

心電圖診斷基礎(chǔ)37/239（一）常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)：standardleads

肢體導(dǎo)聯(lián)(limbleads)：6個(gè)

雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：I、II、III，反應(yīng)兩點(diǎn)間電位差改變；

單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)(augmentedleads)：包含aVRaVLaVF。

心電圖診斷基礎(chǔ)38/239胸前導(dǎo)聯(lián)(precardialleads)：6個(gè)也是單極導(dǎo)聯(lián)，包含V1~V6。必要時(shí)如懷疑后側(cè)壁心梗時(shí)加做V7~V9，小兒或右心病變時(shí)加做V3R~V6R。心電圖診斷基礎(chǔ)39/239（1）食道導(dǎo)聯(lián)：將金屬探查電極置于食管內(nèi)導(dǎo)聯(lián)。

（2）腔內(nèi)導(dǎo)聯(lián)：將頂端帶有電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入心房或心室。

（3）希氏束電圖導(dǎo)聯(lián)：采取帶多電極心導(dǎo)管，經(jīng)靜脈插至右心房三尖瓣附近，可統(tǒng)計(jì)房室束興奮過程。

（4）監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)：MCL1、MCL6；雙極CM5、CC5。特殊導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷基礎(chǔ)40/239導(dǎo)聯(lián)軸

某一導(dǎo)聯(lián)正、負(fù)電極之間假想聯(lián)線稱導(dǎo)聯(lián)軸。肢體導(dǎo)聯(lián)軸位于額面；胸導(dǎo)聯(lián)軸位于橫面。

心電圖診斷基礎(chǔ)41/239肢體導(dǎo)聯(lián)軸心電圖診斷基礎(chǔ)42/239心電圖診斷基礎(chǔ)43/239肢體導(dǎo)聯(lián)軸心電圖診斷基礎(chǔ)44/239額面六軸系統(tǒng)心電圖診斷基礎(chǔ)45/239胸導(dǎo)示意圖慣用胸導(dǎo)聯(lián)1--V12—V23—V34—V45–V56—V6心電圖診斷基礎(chǔ)46/239胸導(dǎo)示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)47/239肢導(dǎo)及胸導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)軸心電圖診斷基礎(chǔ)48/239心電圖就是平面向量環(huán)在該導(dǎo)聯(lián)軸上投影。額面向量環(huán)投影在Bailoy六軸系統(tǒng)產(chǎn)生肢導(dǎo)ECG.橫面向量環(huán)投影在胸前導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生胸導(dǎo)心電圖。（二）心電向量與心電圖關(guān)系心電圖診斷基礎(chǔ)49/239立體向量環(huán)在平面投影心電圖診斷基礎(chǔ)50/239心電圖診斷基礎(chǔ)51/239額面QRS環(huán)與肢導(dǎo)ＥＣＧ關(guān)系心電圖診斷基礎(chǔ)52/239橫面QRS環(huán)與胸導(dǎo)心電圖關(guān)系心電圖診斷基礎(chǔ)53/239第二節(jié)心電圖測(cè)量和正常值心電圖診斷基礎(chǔ)54/239教學(xué)目標(biāo)和要求了解：心電圖各波段、波形特點(diǎn)，心電軸概念及檢測(cè)。掌握：心電圖正常值，心電軸臨床意義。心電圖診斷基礎(chǔ)55/239一、心電圖測(cè)量

心電圖橫坐標(biāo)用以檢測(cè)各波段時(shí)程，普通采取25mm/sec,每一橫格1mm=1/25sec，即0.04sec；心電圖縱坐標(biāo)代表電壓,1mm=1/10mv,即0.1mv。

心電圖診斷基礎(chǔ)56/239心電圖統(tǒng)計(jì)紙心電圖診斷基礎(chǔ)57/239正常心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)58/239

心率：指一分鐘內(nèi)心臟搏動(dòng)次數(shù)心率=60/P—P（R—R）間距（次/分）。各波段振幅測(cè)量：略各波段時(shí)間測(cè)量：從波形起始部?jī)?nèi)緣測(cè)至終末部?jī)?nèi)緣。

心電圖測(cè)量心電圖診斷基礎(chǔ)59/239心電圖測(cè)量

心電圖診斷基礎(chǔ)60/239心電圖測(cè)量

心電圖診斷基礎(chǔ)61/239心電圖測(cè)量心電圖診斷基礎(chǔ)62/239平均心電軸檢測(cè)指QRS平均電軸,是心室除極過程中各瞬間向量綜合（平均QRS向量）。正常指向左下策略向后。要求I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端為O°，負(fù)（右）側(cè)端為180°循順鐘向角度為正，逆鐘向?yàn)樨?fù)。心電圖診斷基礎(chǔ)63/239平均QRS向量與額面最大向量方向平均心電軸方向額面QRS最大向量方向心電圖診斷基礎(chǔ)64/239心電圖診斷基礎(chǔ)65/239心電軸檢測(cè)方法

1.目測(cè)法:2.振幅法:3.查表法:通慣用I、III導(dǎo)聯(lián)分別測(cè)算QRS電壓代數(shù)和，然后用做圖法、查表法及目測(cè)法測(cè)得心電軸。心電圖診斷基礎(chǔ)66/239平均心電軸簡(jiǎn)單目測(cè)法心電圖診斷基礎(chǔ)67/239做圖法測(cè)心電軸心電圖診斷基礎(chǔ)68/239正常心電軸及其偏移心電圖診斷基礎(chǔ)69/239

心電軸臨床意義-30°~90°正常；-30°~-90°左偏：見于LVHL、AFB；90°~110°輕度右偏：見于垂位心、RVH；

>110°顯著右偏：見于重癥RVH、LPFB；-90°~-180°通常稱極度右偏，最近稱不確定電軸。心電圖診斷基礎(chǔ)70/239心電圖圖形循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位

自心尖方向觀察，可構(gòu)想心臟循長(zhǎng)軸順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。順鐘向轉(zhuǎn)位——似右室向左移，左右心室過分區(qū)導(dǎo)聯(lián)V3圖形（RS）移至V5、V6上出現(xiàn);逆鐘向轉(zhuǎn)位——似左室向右移，V3圖形移至V1、V2，V3R/S>1。心電圖診斷基礎(chǔ)71/239心電圖圖形循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)72/239二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值心電圖診斷基礎(chǔ)73/239

1.P波

代表左右心房除極時(shí)電位改變，其綜合向量指向左前下方。心電圖診斷基礎(chǔ)74/239

P環(huán)心電圖診斷基礎(chǔ)75/239P波形態(tài)及方向：鈍圓形，有時(shí)可有輕度切跡，但切跡間距﹤0.03秒。I、V4~V6、II↑avR↓；P波時(shí)間（寬度）﹤0.12秒；

P波電壓（波幅）﹤0.25mv,﹤0.2mv（胸導(dǎo)）PtfV1﹤|-0.02mmsec|心電圖診斷基礎(chǔ)76/2392.P-R間期

正常0.12~0.20秒。

≧0.22秒：見于I°AVB；

﹤0.12秒：見于預(yù)激綜合征、交界性心律。

心房除極開始至心室除極開始時(shí)間。心電圖診斷基礎(chǔ)77/2393.QRS波群命名：時(shí)間：0.06—0.10″，﹤0.12″，

R峰時(shí)間:VAT（V1、V2）﹤0.04″VAT（V5、V6）﹤0.05″

。心電圖診斷基礎(chǔ)78/239QRS波群命名示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)79/239QRS波群波形特點(diǎn)正常人V1到V5導(dǎo)聯(lián)，R波逐步增高，S波逐步減低；Ｖ１、Ｖ２多呈rS型，R/S﹤1，多無Q波，但可呈QS形；V5、V6多呈qRs、qR或R波形，R/S>1；I、II、III導(dǎo)聯(lián)普通主波向上。心電圖診斷基礎(chǔ)80/239正常心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)81/239電壓

反應(yīng)左室導(dǎo)聯(lián)R波正常值:RV5﹤2.5mv，RV5+SV1﹤

3.5mv（F）或﹤

4.0mv(M）

RaVL﹤1.2mv，RI﹤1.5mv，RI+SIII﹤

2.5mv；RaVF﹤2.0mv。反應(yīng)右室導(dǎo)聯(lián)R波正常值：RV1﹤1.0mv，V1R/S﹤1,RV1+SV5﹤

1.05mv；

RaVR﹤0.5mv。QRS波群電壓心電圖診斷基礎(chǔ)82/239肢導(dǎo)低電壓:肢導(dǎo)每個(gè)QRS正向涉及負(fù)向波振幅相加（絕對(duì)值）﹤0.5m。絕對(duì)低電壓:胸導(dǎo)每個(gè)QRS正向涉及負(fù)向波振幅相加（絕對(duì)值）﹤0.8mv。意義：1%正常人,肥胖、肺氣腫、心包積液、胸腔積液、擴(kuò)心病。QRS低電壓心電圖診斷基礎(chǔ)83/239Q波：除aVR外其它導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波寬度﹤0.04″；振幅﹤同一導(dǎo)聯(lián)R波1/4。V1普通無Q波,但可呈QS波。J點(diǎn)：QRS波群終末與ST段起始之交接點(diǎn)。心電圖診斷基礎(chǔ)84/2394.ST段:正常在等電位線上，亦可有輕度偏移。ST段下移：

全部導(dǎo)聯(lián)均﹤0.05mv;ST段上抬：V1~V2﹤0.3mv，V3﹤0.5mv,其它導(dǎo)聯(lián)﹤0.1mv。QRS波群終點(diǎn)至T波起始心電圖診斷基礎(chǔ)85/239ST段上移ST段下移

ST段測(cè)量

心電圖診斷基礎(chǔ)86/239

5.T波方向：與QRS波群主波方向一致。I、II、V4~V6↑、aVR↓;振幅：

I、II、V4~V6>1/10R

或>0.1mv。

心室快速?gòu)?fù)極時(shí)電位改變,呈不對(duì)稱光滑波。心電圖診斷基礎(chǔ)87/2396.Q-T間期正常0.32″~0.44″心率快Q-T短，反之越長(zhǎng)校正Q-T間期：即Q-Tc=Q-T/√r-r,

正常Q-Tc﹤0.44。QRS波群起點(diǎn)至T波終末。心電圖診斷基礎(chǔ)88/2397.U波在T波后0.02~0.04″出現(xiàn)。其方向大致與T波一致；V3顯著；U波增高見于低血鉀；U波倒置見于心梗、冠心病。心電圖診斷基礎(chǔ)89/239三、小兒心電圖特點(diǎn)心率較成人快，10歲以后與成人相同,P-R間期短，7歲后趨于恒定（0.10~0.17秒）；P波電壓新生兒較高，以后較成人低；嬰幼兒常呈右室占優(yōu)勢(shì)QRS圖形；T波變異大，新生兒肢導(dǎo)及右胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平，倒置。心電圖診斷基礎(chǔ)90/239第三節(jié)心房心室肥大心電圖診斷基礎(chǔ)91/239教學(xué)目標(biāo)和要求了解：心房、心室肥大原理。

掌握：心房、心室肥大心電圖特點(diǎn)。心電圖診斷基礎(chǔ)92/239其心電圖改變與以下原因相關(guān)：心肌除極產(chǎn)生電壓增高；心肌激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)；心肌復(fù)極次序發(fā)生改變。心電圖診斷基礎(chǔ)93/239一、心房肥大(Atrialenlargement)

右房激動(dòng)在先（除極指向前下方），左房激動(dòng)在后（除極指向左后方）；右房除極時(shí)間占前2/3,左房除極時(shí)間占后2/3。所以右房肥大除極向量與正常左房除極向量時(shí)間上重合，P波時(shí)間并不延長(zhǎng)而P波振幅增高；

左房肥大時(shí)P波振幅不增高而P波時(shí)間延長(zhǎng)。

心電圖診斷基礎(chǔ)94/239正常P環(huán)示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)95/239正常P波示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)96/2391.右房肥大

除極更指向前下方,總時(shí)間不延長(zhǎng)。心電圖特點(diǎn)：高而尖P波

P波幅度≧0.25mv（肢導(dǎo)）；

V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)≧0.15mv；總時(shí)間并不延長(zhǎng)。常見于肺心病。故稱肺性P波。心電圖診斷基礎(chǔ)97/239右心房肥大示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)98/239右心房肥大心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)99/2392.左房肥大

向左后終末除極向量增大，總除極時(shí)間延長(zhǎng)。心電特點(diǎn)：P波時(shí)間延長(zhǎng)。

P波時(shí)間≧0.12″;P波常呈雙峰，雙峰間距≧0.04″，V1顯著;V1Ptf超出-0.04mmS。多見于二尖瓣狹窄，故稱二尖瓣型P波。心電圖診斷基礎(chǔ)100/239左心房肥大示意圖

心電圖診斷基礎(chǔ)101/239左心房肥大心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)102/2393.雙心房肥大雙心房肥大心電特點(diǎn)：異常高大又增寬雙峰P波，見于風(fēng)心及一些先心病。心電圖診斷基礎(chǔ)103/239二、心室肥大

(VentricularHypertrophy)正常心室除極綜合向量表現(xiàn)左室占優(yōu)勢(shì)。1.左室肥大

左室占優(yōu)勢(shì)更突出;QRS最大向量向左后方增大;

并因心肌供血不足等引發(fā)ST-T改變。心電圖診斷基礎(chǔ)104/239左室肥大示意圖

正常Ｖ１、Ｖ５心電圖左室肥大時(shí)Ｖ１、Ｖ５

心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)105/239左室高電壓表現(xiàn)：RV5（或RV6）﹥2.5mv，RV5+SV1﹥4.0（♂）3.5（♀）mv，RI﹥1.5mv，Ravl﹥1.2mv，RI+SIII﹥2.5mv，RavF﹥2.0mv；電軸左偏；ST段改變：以R波為主導(dǎo)聯(lián)中T波低平、雙向或倒置。同時(shí)伴有ST段下移﹥0.05mv。左室肥大心電圖特點(diǎn)心電圖診斷基礎(chǔ)106/239左室肥大心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)107/2392.右室肥大

向右前向量突出增大：

RV1（或V3R）R/S≧1RV1+SV5﹥1.05mv(重癥﹥1.2mv),RavR﹥0.5mv;電軸右偏;ST-T改變：右胸前導(dǎo)聯(lián)T波雙向倒置，ST段壓低。心電圖診斷基礎(chǔ)108/239右室肥大示意圖正常Ｖ１、Ｖ５QRS波特點(diǎn)右室肥大時(shí)Ｖ１、Ｖ５

QRS波特點(diǎn)心電圖診斷基礎(chǔ)109/239雙側(cè)心室肥厚

l.只出現(xiàn)一側(cè)肥厚心電圖改變。2.近似正常心電圖。3.出現(xiàn)兩側(cè)心室肥厚心電圖特征心電圖診斷基礎(chǔ)110/239左、右室肥大心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)111/239第四節(jié)心肌缺血及ST-T異常改變。Myocardialischemia

心電圖診斷基礎(chǔ)112/239教學(xué)目標(biāo)和要求了解：心肌缺血基本圖形及機(jī)制。

掌握：經(jīng)典心絞痛及變異性心絞痛心電圖特點(diǎn)。心電圖診斷基礎(chǔ)113/239

心肌莫一部分發(fā)生缺血時(shí)將影響心室復(fù)極正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T向量改變。復(fù)極與傳導(dǎo)無關(guān)，只與心肌溫度、壓力、代謝相關(guān);正常心室復(fù)極心外膜完成早于心內(nèi)膜，可看作是從心外膜到心內(nèi)膜次序。心電圖診斷基礎(chǔ)114/239（一）心內(nèi)膜下心肌供血不足：

復(fù)極較正常更推遲，因最終無與之抗衡心電向量，故心內(nèi)膜（終末部）復(fù)極十分突出，致T波幅度增加高大T波。一、心肌缺血心電圖類型心電圖診斷基礎(chǔ)115/239（二）心外膜下心肌缺血(透壁性心肌缺血）引發(fā)心肌復(fù)極次序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向相反T向量，出現(xiàn)倒置T波。

心肌缺血時(shí)T波改變外還能夠或同時(shí)有ST段改變。此與細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度異常，出現(xiàn)“過分極化”相關(guān)。

心電圖診斷基礎(chǔ)116/239以上改變見于：1.冠心病;2.心肌炎;3.心肌病;4.各種器質(zhì)性心臟病。心電圖診斷基礎(chǔ)117/239心肌缺血示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)118/239心電圖診斷基礎(chǔ)119/239心電圖診斷基礎(chǔ)120/239（一）經(jīng)典心絞痛面向缺血部位導(dǎo)聯(lián)一時(shí)性ST段水平下移或垂直下移≧0.1mv。和（或）T波倒置；或連續(xù)性ST段水平下移或垂直下移≧0.05mv。和（或）T波倒置、低平、雙向。

二、心絞痛心電圖診斷基礎(chǔ)121/239（二）變異性心絞痛選擇性導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)暫時(shí)性ST段斜性上升伴有高聳T波，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移；疼痛消失后ST-T恢復(fù)正常；疼痛無誘因且猛烈，多伴心律失常；若連續(xù)性ST段抬高提醒為心梗。心電圖診斷基礎(chǔ)122/239慢性冠狀動(dòng)脈供血不足：1、ST段改變，ST段下移≧0.05mv；2、T波改變，低平、雙向、倒置；3、U波倒置；4、傳導(dǎo)阻滯或各種心律失常；5、左心室肥厚。心電圖診斷基礎(chǔ)123/239

第五節(jié)心肌梗死Myocardialinfarction（MI）

心電圖診斷基礎(chǔ)124/239教學(xué)目標(biāo)和要求了解：心肌梗死基本圖形及原理。

掌握：心肌梗死心電圖圖形演變及定位特點(diǎn)。心電圖診斷基礎(chǔ)125/239

1.缺血性T波改變（Myocardialischemia）

2.損傷性ST段改變（Myocardialinjury）3.壞死性Q波（Myocardialinfarction）

一、基本圖形及機(jī)制：心電圖診斷基礎(chǔ)126/239缺血型改變當(dāng)缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面時(shí)，出現(xiàn)高而直立T波，成對(duì)稱性。當(dāng)缺血發(fā)生于心外膜時(shí)，出現(xiàn)對(duì)稱性倒置T波損傷性改變伴隨缺血時(shí)間延長(zhǎng)，缺血程度深入加重，就會(huì)出現(xiàn)損傷型改變，表現(xiàn)為ST段顯著抬高，并可呈單向曲線。壞死型改變心肌更深入缺血，造成細(xì)胞變形、壞死，心電圖上出現(xiàn)異常Q波（寬度≥0.04、深度≥1/4R)或者QS波。心電圖診斷基礎(chǔ)127/239心梗心電圖表現(xiàn)示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)128/239心電圖診斷基礎(chǔ)129/239損傷性電流學(xué)說心電圖診斷基礎(chǔ)130/239除極受阻學(xué)說心電圖診斷基礎(chǔ)131/239壞死性Q波發(fā)生機(jī)制心電圖診斷基礎(chǔ)132/239早期：（數(shù)分~數(shù)小時(shí)）QRS振幅增高，ST段損傷面斜性抬高，T波振幅增高；急性期：（數(shù)小時(shí)、數(shù)日~數(shù)周）ST段抬高呈單向曲線，

T波由高聳變低，異常Q波可有可無；近期：（數(shù)周~數(shù)月）T波倒置，ST段恢復(fù)正常，壞死性

Q波存在；

穩(wěn)定時(shí)：（數(shù)月~幾年）ST段及T波演變結(jié)束恢復(fù)正常，只留下壞死性Q波。二、心肌梗死圖形演變及分期心電圖診斷基礎(chǔ)133/239心梗演變及分期心電圖診斷基礎(chǔ)134/239心電圖診斷基礎(chǔ)135/239廣泛前壁心梗：V1~V5（V2~V6）；前間壁心梗：V1~V3；前壁：V3、V4（V5）；不足前壁心梗：V3、V4（V2）；前側(cè)壁心梗：I、aVL、V4~V6；高側(cè)壁心梗：I、aVL；下壁心梗：II、III、aVF；后壁心梗：V7~V9（V1、V2R波增高）。三、心肌梗死定位心電圖診斷基礎(chǔ)136/239三、心肌梗塞定位診療：以“異常Q波”出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）心電圖診斷基礎(chǔ)137/239非透壁性心梗（心內(nèi)膜下心梗)判別診療：?jiǎn)渭僑T段抬高：早期復(fù)極綜合征、心包炎、變易性心絞痛。異常Q波：感染、腦血管意外、心肌病、預(yù)激綜合征。四、心梗不經(jīng)典圖形改變與判別診療心電圖診斷基礎(chǔ)138/239心肌梗死三種類型改變臨床意義1.損傷型ST段抬高，對(duì)急性心梗診療特異性較強(qiáng)，但一定要結(jié)合臨床，排除變異型心絞痛。

2.經(jīng)典壞死型Q波，是診療心肌梗死可靠性依據(jù)。

3.單純?nèi)毖蚑波改變較常見，但對(duì)心肌梗死診療特異性差。

4.如上述三種改變同時(shí)存在，心肌梗死診療基本確立。心電圖診斷基礎(chǔ)139/239急性期前側(cè)壁心梗心電圖診斷基礎(chǔ)140/239

第六節(jié)心律失常Arrhythmia

心電圖診斷基礎(chǔ)141/239教學(xué)目標(biāo)和要求了解：心肌電生理特點(diǎn)，心律失常分類；陣發(fā)性心動(dòng)過速，左束支分支阻滯心電圖特點(diǎn)。掌握：竇性心律、各種早波，房顫房撲心電圖特點(diǎn)；房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)；左、右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)；經(jīng)典預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)。心電圖診斷基礎(chǔ)142/239一、解剖學(xué)基礎(chǔ)及心肌電生理1.自律性：竇房結(jié)最高（60~100次/分），房室交接區(qū)次之（40~60次/分），房室束以下（25~40次/分）。2.興奮性：絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期，相對(duì)不應(yīng)期，超常期。3.傳導(dǎo)性：略。心電圖診斷基礎(chǔ)143/239二、心律失常分類

心電圖診斷基礎(chǔ)144/239傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)障礙（傳導(dǎo)阻滯）生理性-傳導(dǎo)系統(tǒng)器質(zhì)性損壞病理性-迷走神經(jīng)張力增高或藥品影響傳導(dǎo)途經(jīng)異常傳導(dǎo)阻滯：按發(fā)生部位分為---竇房組織房?jī)?nèi)組織房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)阻滯按發(fā)生程度-----Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度按發(fā)生情況-----永久性暫時(shí)性交替性漸進(jìn)性心電圖診斷基礎(chǔ)145/239三、竇性心律及竇性心律失常1.竇性心律與正常竇性心律2.竇性心動(dòng)過速3.竇性心動(dòng)過緩與竇性心律不齊4.竇性停搏5.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥心電圖診斷基礎(chǔ)146/2391.竇性心律Sinusrhythmi

竇性P波；

P-R間期﹥0.12″；頻率40~150次/分（60-100）；

P-P間差﹤0.12″。心電圖診斷基礎(chǔ)147/239

2.竇性過速：Sinustachycardia

符合竇性心律，頻率﹥100次/分。見于發(fā)燒、甲亢、貧血、心肌炎。3.竇性過緩：Sinusbradycardia

符合竇性心律，頻率﹤60次/分。見于顱內(nèi)高壓、甲低、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心電圖診斷基礎(chǔ)148/239心電圖診斷基礎(chǔ)149/239心電圖診斷基礎(chǔ)150/2394.竇性不齊Sinusarrhythmia

竇性心律，P-P間差﹥0.12″。見于青少年或植物神經(jīng)功效不穩(wěn)。5.竇性靜止Sinusarrest

規(guī)則P-P中突然沒有P波，失去P波時(shí)間與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系，其后常有逸搏。

心電圖診斷基礎(chǔ)151/2396.病態(tài)竇房結(jié)綜合征Sicksinussyndrome（SSS）顯著而持久竇性心動(dòng)過緩（50次/分），不易用藥糾正；多發(fā)竇性靜止或嚴(yán)重竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯；往往出現(xiàn)快-慢綜合癥；常出現(xiàn)竇房結(jié)和房室結(jié)雙結(jié)病變。心電圖診斷基礎(chǔ)152/239竇性靜止心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)153/239竇性靜止及交界性逸波心電圖診斷基礎(chǔ)154/239（一）室性早搏Ventricularprematurebeat

提早出現(xiàn)寬大而畸形QRS-T波群；

QRS﹥0.12″T波與主波方向相反；代償間歇完全；提早出現(xiàn)QRS波群之前無相關(guān)P波。竇性P波巧合于早搏任意位置。四、期前收縮

(Prematurebeat)心電圖診斷基礎(chǔ)155/239（二）房性早搏Atrialprematurebeat提前出現(xiàn)一個(gè)變異P′波；與竇性P波形態(tài)有所不一樣其P′-R間期﹥0.12″QRS普通不變形；大多為代償間歇不完全；部分早搏P波之后無QRS波群稱房早未下傳。房早伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS形態(tài)增寬變形呈右束支阻滯形心電圖診斷基礎(chǔ)156/239室性早搏心電圖診斷基礎(chǔ)157/239室性早搏心電圖診斷基礎(chǔ)158/239陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖診斷基礎(chǔ)159/239室性早搏心電圖診斷基礎(chǔ)160/239房性早搏心電圖診斷基礎(chǔ)161/239房性早搏心電圖診斷基礎(chǔ)162/239（三）交界性早搏JunctionalprematurebeatQRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)正常，或略有變異；出現(xiàn)逆行P′波，可出現(xiàn)于QRS波群之前（P′-R間期＜0.12″），或QRS波群之后（R-P′間期＜0.20″），或者與QRS重合。其P′R﹤0.12″或R-P′間期﹤0.20″，不能上傳者無P波；代償間歇多為完全。

心電圖診斷基礎(chǔ)163/239交界性早搏心電圖診斷基礎(chǔ)164/239交界性早搏心電圖診斷基礎(chǔ)165/239各種早搏判別診療表

P波P-R間期QRS形態(tài)代償間歇房性早搏異形P波正常或延長(zhǎng)正常形態(tài)不完全交界性早搏逆行P波＜0.12s或正常形態(tài)完全

R-P＜0.20s室性早搏無相關(guān)性P波--------寬大畸形完全心電圖診斷基礎(chǔ)166/239（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

Paroxysmalsupraventriculartachycardia1.頻率150~240次/分，有重復(fù)發(fā)作趨勢(shì)；2.QRS不增寬、不變形；3.節(jié)律絕對(duì)勻齊。五、異位性心動(dòng)過速

PSVT心電圖診斷基礎(chǔ)167/239陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：

有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參加，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，能夠埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置逆行P波）。QRS波可稍有不齊。心電圖診斷基礎(chǔ)168/239（二）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

ParaxysmalventriculartachycardiPST1.QRS波寬大畸形﹥0.12″；

2.頻率140~200次/分，可有心室奪獲或室性融合波；

3.節(jié)律基本勻齊或略有不齊。心電圖診斷基礎(chǔ)169/239陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖診斷基礎(chǔ)170/239陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖診斷基礎(chǔ)171/239陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖診斷基礎(chǔ)172/239陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

心電圖診斷基礎(chǔ)173/239陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖診斷基礎(chǔ)174/239陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖診斷基礎(chǔ)175/239（三）扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速

增寬畸形QRS波圍繞基線不停扭轉(zhuǎn)其主波方向；普通發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)；常表現(xiàn)為心原性暈厥。

心電圖診斷基礎(chǔ)176/239（四）非陣發(fā)性心動(dòng)過速

是加速了房性、交界性或室性自主心律，其頻率較陣發(fā)性慢。交界性頻率70~130次/分；室性60~100次/分。心電圖診斷基礎(chǔ)177/239

心室奪獲：特點(diǎn)：其QRS前有竇性P波，其形態(tài)及出現(xiàn)時(shí)間與竇性P波一致，P-R間期﹥0.12″。室性融合波：特點(diǎn)：室性融合波QRS時(shí)限﹤室早QRS時(shí)限。室性融合波P-R間期與竇性相同或稍短，但二者之差﹤0.06″。

心電圖診斷基礎(chǔ)178/239心電圖診斷基礎(chǔ)179/239六、撲動(dòng)與顫動(dòng)（一）心房撲動(dòng)與顫動(dòng)1.心房撲動(dòng)Atrialflutter無正常P波代之連續(xù)規(guī)則大鋸齒樣F波；

F波頻率250~350次/分，普通以2：1~4：1下傳；心室律多規(guī)則。心電圖診斷基礎(chǔ)180/2392．心房顫動(dòng)AtrialfibrillationP波消失代之大小形態(tài)不規(guī)則f波；

f波頻率350~600次/分；心室律絕對(duì)不規(guī)則。若合并完全性房室阻滯時(shí)可出現(xiàn)RR間期相等心電圖診斷基礎(chǔ)181/239心電圖診斷基礎(chǔ)182/239心房撲動(dòng)心電圖診斷基礎(chǔ)183/239心房顫動(dòng)心電圖診斷基礎(chǔ)184/2391.心室撲動(dòng)Ventricularflutter

連續(xù)勻齊撲動(dòng)波，無法將QRS與ST-T區(qū)分；頻率200~250次/分。2.心室顫動(dòng)VentricularfibrillationQRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等且不勻齊低小顫動(dòng)波；頻率200~250次/分。

（二）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心電圖診斷基礎(chǔ)185/239心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心電圖診斷基礎(chǔ)186/239心電圖診斷基礎(chǔ)187/239

心臟傳導(dǎo)阻滯包含竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)阻滯。（一）竇房傳導(dǎo)阻滯Sinus-auricularblockSAB1.II度1型竇房阻滯：P-P逐步縮短（竇房傳導(dǎo)逐步延長(zhǎng)）直至出現(xiàn)漏波。需與竇性心律失常判別。

2.II度II型：規(guī)律竇性心律中突然出現(xiàn)漏波，其長(zhǎng)間歇長(zhǎng)度等于正常竇性P-P倍數(shù)。3.III度竇房阻滯：無法與竇性靜止判別。七、傳導(dǎo)異常心電圖診斷基礎(chǔ)188/239（二）房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯1.不完全性多見，需左房肥大判別。2.完全性：少見，局部心房肌周圍形成傳入、傳出阻滯，特點(diǎn)；正常竇性P波之外另出現(xiàn)與其無關(guān)P、F、f波自成節(jié)律。心電圖診斷基礎(chǔ)189/239（三）房室傳導(dǎo)阻滯Auriculo-ventricularblockAVB1.I度AVB：相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)，表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)，P-R間期≧0.21″，或前后兩次心率相同時(shí)P-R延長(zhǎng)﹥0.04″。2.II度AVB:相對(duì)不應(yīng)期與絕對(duì)不應(yīng)期都有不一樣程度延長(zhǎng)，表現(xiàn)為部分P波后無QRS波群。心電圖診斷基礎(chǔ)190/239(1)II度1型AVB：（MorbizI型）Wenckebachphenomenon多為功效性，預(yù)后好，發(fā)生部位在希氏束部近

①

P-R間期逐步延長(zhǎng)（但每次P-R間期增量值逐步降低），直至一個(gè)P波后脫落QRS波群；

②

R-R逐步縮短，P-P本身規(guī)則；

③包含有心室漏波長(zhǎng)間歇長(zhǎng)度等于兩個(gè)竇性周期之和減去P-R間期總增量值。心電圖診斷基礎(chǔ)191/239I度AVB心電圖診斷基礎(chǔ)192/239I度AVB心電圖診斷基礎(chǔ)193/239II度1型AVB心電圖診斷基礎(chǔ)194/239

文氏現(xiàn)象梯形圖心電圖診斷基礎(chǔ)195/239（2）II度II型AVB（Morbiz型）多見于器質(zhì)性心臟病，病變部位多在希氏束以下。①P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)）；②部分P波后脫落QRS波群；③高度房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)百分比3：1或以上。

心電圖診斷基礎(chǔ)196/239II度II型AVB心電圖診斷基礎(chǔ)197/239II度II型AVB心電圖診斷基礎(chǔ)198/2393.III度房室傳導(dǎo)阻滯：

絕對(duì)不應(yīng)期無限期延長(zhǎng)，來之房室交接區(qū)以上激動(dòng)完全不能經(jīng)過交接區(qū)到達(dá)心室。阻滯部以下節(jié)律點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)出現(xiàn)逸搏心律。

P波與QRS波毫無關(guān)系，各保持本身節(jié)律心房律〉〉心室律心電圖診斷基礎(chǔ)199/239III度AVB心電圖診斷基礎(chǔ)200/239III度AVB心電圖診斷基礎(chǔ)201/2391.右束支傳導(dǎo)阻滯RBBB

起始及主體向量正常最終向右前方形成附加環(huán)。V1呈rSR形，以R波為主導(dǎo)聯(lián)I、aVLV4-6終末向量S波增寬≧0.04″，aVR呈QR形，其R波增寬有切跡；QRS時(shí)限≧0.12″，V1VAT≧0.06″；V1、V2ST段下移，T波倒置。（四）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

心電圖診斷基礎(chǔ)202/239右束支傳導(dǎo)阻滯示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)203/239右束支傳導(dǎo)阻滯示意圖心電圖診斷基礎(chǔ)204/239右束支傳導(dǎo)阻滯向量及心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)205/239右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)206/239右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)207/239

向左后運(yùn)行遲緩向量。以R波為主導(dǎo)聯(lián)I、avl、V5、6q波減小或消失，主波R波增寬有切跡且常無S波;V1、V2呈QS形或有極小r波; QRS時(shí)限≧0.12″，V5、6VAT≧0.06″;V5、6ST段下移，T波倒置。2.左束支傳導(dǎo)阻滯

(leftbundulebranchblock)

心電圖診斷基礎(chǔ)208/239左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷基礎(chǔ)209/239左束支傳導(dǎo)阻滯心電向量與心電圖心電圖診斷基礎(chǔ)210/239左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷基礎(chǔ)211/239心電軸左偏在-30~-90度，超出-45度以上;Q1S3型：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR性，II、III、aVF呈rS性，III導(dǎo)聯(lián)S大于II導(dǎo)聯(lián)S波;QRS時(shí)間可延長(zhǎng)但不超出0.12秒。3.左前分支阻滯

(leftanteriorfascicularblock)心電圖診斷基礎(chǔ)212/239左前分支阻滯心電圖診斷基礎(chǔ)213/239左前分支阻滯心電圖診斷基礎(chǔ)214/239心電軸右偏；QIIISI型：II、III、aVF呈qR性、q波時(shí)間小于0.025秒，I、aVL呈rS性，III導(dǎo)聯(lián)R波大于II導(dǎo)聯(lián)；QRS時(shí)間小于0.12秒。4.左后分支阻滯(leftposteriorfascicularblock)心電圖診斷基礎(chǔ)215/239左前、左后分支阻滯心電圖診斷基礎(chǔ)216/2