呼吸模式選擇

重癥醫(yī)學(xué)科饒平呼吸模式的選擇第1頁必定考慮兩個主要問題一是病人自主呼吸當(dāng)前情況：呼吸機完成替換?呼吸機輔助自主呼吸二是呼吸機本身功效是否滿足病人需要以改進(jìn)病人呼吸氧合狀態(tài)為首要目標(biāo)呼吸模式的選擇第2頁一、間歇正壓通氣間歇正壓通氣(intermitentpositivepressureventilation，IPPV)也稱機械控制通氣(CMV)，是呼吸機最基本通氣模式之一。此方式時，呼吸機不論病人自主呼吸情況怎樣，均按預(yù)調(diào)通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸病人。呼吸模式的選擇第3頁定容IPPV特點①吸入潮氣量恒定。②預(yù)定IPPV頻率。③普通都需預(yù)定吸氣時間和吸氣平臺時間。④呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換常采取時間切換。⑤在IPPV期間若病人胸肺順應(yīng)性或氣道阻力改變，也能確保通氣量供給，但氣道壓力和氣流速度發(fā)生對應(yīng)改變。易產(chǎn)生高氣道壓，有氣壓傷危險。⑥有漏氣時，可產(chǎn)生通氣不足。呼吸模式的選擇第4頁定壓IPPV特點①預(yù)調(diào)IPPV頻率，呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換常采取時間切換。②預(yù)調(diào)IPPV吸氣峰壓，當(dāng)吸氣使氣道壓到達(dá)該預(yù)調(diào)值時即轉(zhuǎn)向呼氣。③普通無吸氣平臺。④普通需要預(yù)調(diào)吸氣流速(慣用恒流)。流速越快，吸氣時間越短。⑤在IPPV期間，若氣道阻力增加或胸肺順應(yīng)性下降可發(fā)生通氣量不足。呼吸模式的選擇第5頁IPPV優(yōu)缺點

優(yōu)點呼吸機結(jié)構(gòu)簡單、輕易操作、使用方便。主要用于無自主呼吸或自主呼吸很微弱病人及手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者。缺點若有自主呼吸，可發(fā)生人機反抗。若調(diào)整不妥可發(fā)生通氣不足或過分，尤其是定壓IPPV。不利于自主呼吸鍛煉。呼吸模式的選擇第6頁吸氣平臺應(yīng)用呼吸模式的選擇第7頁吸氣平臺應(yīng)用1、吸氣平臺時間為吸氣時間一部分。2、吸氣平臺利于氣體在肺內(nèi)再分布。3、吸氣平臺利于吸入霧化藥品在肺內(nèi)彌散。4、利用平臺壓可計算靜態(tài)胸肺順應(yīng)性。5、吸氣平臺對靜脈回流、顱內(nèi)壓等有一定影響，尤其是平臺時間延長時，普通不要超出吸氣時間15％。6、主要用于肺泡萎陷或肺順應(yīng)性較差病人。呼吸模式的選擇第8頁嘆息(sigh)應(yīng)用

每隔一定IPPV或時間，供給一個1.5～2倍潮氣量。目標(biāo)在于預(yù)防長久IPPV時肺泡凹陷性肺不張。實際上是模仿人體在正常平靜呼吸一段時間后有1～3次深吸氣設(shè)計。給一次雙倍或1.5倍吸氣時間呼吸模式的選擇第9頁嘆息(sigh)應(yīng)用(1)嘆息僅用于長時間IPPV通氣時。(2)對于有肺大泡病人應(yīng)慎用，以免引發(fā)肺泡破裂造成氣胸。呼吸模式的選擇第10頁間歇指令性通氣在病人自主呼吸同時，間斷給予IPPV通氣，即自主呼吸+IPPV。PPV由呼吸機按預(yù)調(diào)頻率、潮氣量、吸氣時間等供給呼吸模式的選擇第11頁間歇指令性通氣分類1、單純IMV:自主呼吸頻率(f)和TV由病人自己控制，間隔一定時間(可調(diào))給予IPPV。在兩次指令呼吸之間允許病人有自由呼吸，因為不一樣時可能出現(xiàn)人機反抗，所以單純IMV不常應(yīng)用。2、同時IMV(SIMV)自主呼吸f和TV由病人控制，間隔一定時間(可調(diào))行同時IPPV。觸發(fā)方式有兩種：一是壓力觸發(fā)，另一個方式是流量觸發(fā)呼吸模式的選擇第12頁SIMV優(yōu)點

1、可確保病人有效通氣。2、降低人機反抗，降低鎮(zhèn)靜劑和肌松劑使用，降低平均氣道壓，降低對回心血量和心排出量等循環(huán)指標(biāo)影響3、預(yù)防呼吸肌萎縮。撤機前必用伎倆。4、降低了發(fā)生通氣不足或過分呼吸模式的選擇第13頁SIMV用途

1、呼吸衰竭早期病人易于接收SIMV，無人機反抗。2、和CPAP同用，治療ARDS。3、撤離呼吸機前使用，適當(dāng)降低SIMV頻率和量，利于鍛煉呼吸肌功效。呼吸模式的選擇第14頁SIMV缺點

1、可能發(fā)生通氣不足或缺氧。2、呼吸肌萎縮嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸機依賴，造成脫機困難呼吸模式的選擇第15頁呼氣末正壓(PEEP)(一)PEEP概念吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。呼吸模式的選擇第16頁呼氣末正壓(PEEP)(二)PEEP主要作用1、呼氣末正壓頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。2、呼氣末肺泡膨脹→功效殘氣量(FRC)↑→利于氧合。呼吸模式的選擇第17頁呼吸模式的選擇第18頁PEEP對呼吸循環(huán)功效影響

1、預(yù)防肺泡萎陷，使功效殘氣量(FRC)增加，氣體交換面積增加。2、能夠改進(jìn)肺順應(yīng)性，改進(jìn)通氣和氧合狀態(tài)。3、應(yīng)用PEEP能夠使P-V曲線低位拐點消失，使肺泡處于連續(xù)擴張狀態(tài)。呼吸模式的選擇第19頁PEEP對呼吸循環(huán)功效影響4、PEEP使正常胸內(nèi)壓增加，病人假如循環(huán)容量不足，能夠表現(xiàn)出血壓下降。5、能夠改進(jìn)通氣血流比(VA／Q)失調(diào)，增加正常VA／Q百分比肺組織，降低肺內(nèi)動靜脈分流，改進(jìn)氧合。呼吸模式的選擇第20頁PEEP臨床主要適應(yīng)證1、低氧血癥，尤其是ARDS患者，單靠提升FiO2氧合改進(jìn)不大2、COPD患者，加用適當(dāng)PEEP可支撐小氣道，預(yù)防呼氣時在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。呼吸模式的選擇第21頁PEEP臨床主要適應(yīng)證3、肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥消退。4、大手術(shù)后預(yù)防治療肺不張，對大手術(shù)尤其是全麻病人，PEEP能夠維持肺泡膨脹，防止術(shù)中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引發(fā)肺不張。呼吸模式的選擇第22頁PEEP對機體不利影響主要是PEEP使胸腔內(nèi)壓升高，壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成對血流動力學(xué)影響。還取決于以下原因：1、平均氣道壓2、肺胸順應(yīng)性3、右心前負(fù)荷4、右心后負(fù)荷:肺過分膨脹一壓迫肺血管一可增加肺血管阻力和右心后負(fù)荷。5、胸內(nèi)壓升高，使門靜脈系回流障礙一消化系充血。呼吸模式的選擇第23頁臨床上PEEP慣用調(diào)整范圍1、1～5cmH2O預(yù)防性應(yīng)用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功效殘氣量；2、5～20cmH2O適合用于升高氧濃度60％仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者；3、>20cmH2O適合用于治療困難低氧血癥，對循環(huán)影響較大，應(yīng)注意使用時間。呼吸模式的選擇第24頁應(yīng)用PEEP禁忌證1、嚴(yán)重循環(huán)功效衰竭。2、低血容量。3、正常順應(yīng)性或高度肺氣腫。4、氣胸和支氣管胸膜瘺等。呼吸模式的選擇第25頁連續(xù)氣道正壓

(一)定義連續(xù)氣道正壓(CPAP)是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓通氣模式。呼吸模式的選擇第26頁呼吸模式的選擇第27頁CPAP臨床應(yīng)用適應(yīng)證1、睡眠呼吸暫停綜合征2、急性呼吸窘迫綜合征3、支氣管哮喘4、脫離呼吸機前過渡模式。5、其它，如手術(shù)后肺不張等。呼吸模式的選擇第28頁使用CPAP注意事項

1、只能用于呼吸中樞功效正常、有自主呼吸病人2、插管病人可從2～5cmH2O開始,未插管病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，普通用2～10cmH2O，若超出2天呼吸功效仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。呼吸模式的選擇第29頁使用CPAP注意事項3、未插管病人使用CPAP，應(yīng)預(yù)防胃擴張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。4．CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式適用。呼吸模式的選擇第30頁壓力支持通氣

(PSV)開始送氣和停頓送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來開啟。即自主吸氣流速到達(dá)預(yù)調(diào)觸發(fā)值，呼吸機馬上開始PSV送氣，維持一定壓力，當(dāng)病人停頓吸氣，氣流速度下降到達(dá)觸發(fā)值時，停頓PSV供氣。呼吸模式的選擇第31頁臨床用途

1、用于呼吸肌功效減弱者，可降低病人呼吸做功；合理使用PSV，可使呼吸頻率減慢。2、單獨應(yīng)用時作為撤離呼吸機一個主要伎倆。3、可與SIMV和MMV適用，以確保病人通氣量和氧合。4、對于有些人機反抗者，應(yīng)用PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)，能夠降低鎮(zhèn)靜劑和肌松劑用量。5、無創(chuàng)通氣慣用模式。呼吸模式的選擇第32頁PSV不足MV依TV和自主呼吸頻率而定，若病人自主呼吸頻率、力量和吸氣時間改變有可能發(fā)生通氣不足或過分。呼吸中樞、呼吸運動或肺功效不穩(wěn)定者不宜單獨使用，可和SIMV、MMV適用。呼吸模式的選擇第3