血管性認知障礙的康復(fù)策略徐州科大學(xué)附屬醫(yī)院項潔認知產(chǎn)生過程知覺認知階段外部事物綜合感覺視聽觸編碼處理儲存提取利用感知階段2認知：個體認知和理解事物的心理過程包括：對自己與環(huán)境的確定、感知、注意、學(xué)習(xí)、記憶、思維和語言等知覺：人腦對作用于感覺器官的客觀事物的各種屬性（感覺）綜合起來以整體的形式進行反應(yīng)，“聽”、“看”是感覺，“聽到”、“看到”是知覺從感覺到知覺是大腦皮層加工的過程，是將各種感覺信息經(jīng)多個聯(lián)合皮層分析加工協(xié)同而成為有意義的結(jié)果認知功能損害VCI癡呆AD+CVDVaDAD遺忘型輕度認知障礙aMCIMCICIND年齡相關(guān)的記憶障礙未達癡呆其他類型癡:DLB，F(xiàn)TD，PDD

內(nèi)容提綱VCI的基本概念VCI的分類VCI的診斷及評估VCI的康復(fù)治療血管性認知障礙

（vascularcognitiveimpairmentVCI）

定義：是指腦血管病危險因素(如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等)顯性(如腦梗死和腦出血等)或非顯性腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認知損害到癡呆的一大類綜合征滿足以下特征：認知障礙：包括從輕度認知障礙到嚴重的認知障礙（癡呆）腦血管?。河心X血管病危險因素或者/及腦血管病血管性癡呆

VasculardementiaVaD

VaD:各種腦血管病引起的癡呆綜合癥一：確定有癡呆：符合以AD為模板的癡呆（認知障礙必需達到影響職業(yè)、社會功能或日常生活能力的程度）二、確定的腦血管病變有關(guān)與血管性認知障礙相關(guān)的概念卒中后認知障礙管理專家共識VCI-NDVaDMD癡呆階段VCIADPSCI特指卒中事件后出現(xiàn)的認知障礙，是VCI的一種亞型VCIND:非癡呆性血管性認知障礙VaD:血管性癡呆MD：混合型癡呆AD：阿爾茨海默病VCI：血管性認知障礙血管性認知障礙概念1990年提出了血管性認知障礙（vascularcognitiveimpairment，VCI）的概念2006年Stroke雜志公布了VCI的概念及臨床評估方法2011年2月《中華神經(jīng)科雜志》刊登了中國的VCI診治指南2011年7月Stroke雜志發(fā)表了美國心臟協(xié)會（AHA）和美國卒中協(xié)會（ASA）基于臨床前、神經(jīng)病理、生理、神經(jīng)影像及流行病學(xué)研究制定的VCI診治指南VCI概念提出的主要目的是為了早期識別、早期干預(yù)非癡呆的VCI(vascularcognitiveimpairment—nodementia，VCI—ND)血管性認知障礙VCI分類1、非癡呆性血管性認知障礙(vascularcognitiveimpairmentnotdementia,VCIND)2、血管性癡呆(VAD)3、混合性癡呆(mixeddementia,MD)但三者并非病程關(guān)系，MD實際為病因病理診斷與血管性認知障礙相關(guān)的概念卒中后認知障礙管理專家共識VCI-NDVaDMD癡呆階段VCIADPSCI特指卒中事件后出現(xiàn)的認知障礙，是VCI的一種亞型VCIND:非癡呆性血管性認知障礙VaD:血管性癡呆MD：混合型癡呆AD：阿爾茨海默病VCI：血管性認知障礙VCI診斷

需具備以下3個核心要素:1、認知損害主訴或知情者報告有認知損害,而且客觀檢查也有認知損害的證據(jù),和(或)客觀檢查證實認知功能較以往減退.2、血管因素包括血管危險因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù),以上各項不一定同時具備.3、認知障礙與血管因素有因果關(guān)系通過詢問病史、體格檢查、實驗室和影像學(xué)檢查確定認知障礙與血管因素有因果關(guān)系,并能除外其他導(dǎo)致認知障礙的原因.

VCI的程度診斷

1.VCIND

日常能力基本正常，復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害

不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)2.VaD

認知功能損害明顯影響日常生活能力職業(yè)或社交能力符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)腦血管與神經(jīng)元營養(yǎng)供應(yīng)唇亡齒寒卒中引起認知損害的可能機制卒中缺血缺氧興奮性神經(jīng)毒作用氧自由基損傷細胞凋亡腦組織損傷壞死、軟化慢性缺血致白質(zhì)損傷認知障礙卒中患者認知功能的下降與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關(guān)系密切組織功能丟失和損傷軸突運輸受損信息傳遞損害臨床評估1．病史采集：應(yīng)詳細采集認知障礙的起病時間、起病形式、具體表現(xiàn)(需全面了解各認知域的損害情況)、進展方式、診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸；認知障礙是否對日常生活能力和社會功能產(chǎn)生影響。同時要了解是否有腦血管病危險因素及其干預(yù)情況；是否有卒中病史，卒中次數(shù)、卒中與認知障礙的關(guān)系。2．體格檢查：應(yīng)進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，尋找支持腦血管病的局灶體征，如構(gòu)音障礙、中樞性面舌癱、偏癱、感覺障礙、病理征等；小血管病導(dǎo)致的皮質(zhì)下白質(zhì)腦病和腔隙狀態(tài)常有步態(tài)異常、假性延髓麻痹等，但早期局灶體征也可不明顯。另外，某些部位卒中可只引起認知損害，沒有局灶體征，如丘腦背內(nèi)側(cè)核、額葉背外側(cè)、顳葉內(nèi)側(cè)等，應(yīng)予以重視篩選病例認知功能(簡易精神狀態(tài)檢查,MMSE)精神行為(神經(jīng)精神調(diào)查,NPI；AD行為量表,BEHAV-AD)日常生活能力(ADL:工具性,IADL;軀體性,PSM)判定程度MMSE；臨床癡呆評定,CDR；總體衰退量表,GDS?神經(jīng)心理學(xué)檢查除外病例抑郁癥量表(哈密頓抑郁量表,HDS)MoCA：賈建平教授2012年發(fā)表的常模，識別MCI的劃界分，社區(qū)老人教育程度≥7年者24/25分、1~6年者19/20分、文盲者，13/14分；顯然不是增加1-2分可以調(diào)整過來的。常用癡呆診斷量表常用癡呆量表修訂的長谷川癡呆量表（HDS）簡易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（ADL）社會活動能力調(diào)查表（FAQ）總體退化量表（GDS）認知功能障礙的表現(xiàn)1、注意力

患者在意識清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表現(xiàn)在對環(huán)境變化的漠不關(guān)心；對提問的反應(yīng)遲鈍；不能準(zhǔn)確回答或答非所問；嚴重者表現(xiàn)為置之不理，無法堅持完成正常交流和病史詢問。2、定向力對時間、人物和地點失去正確的判斷能力，需排除意識水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識內(nèi)容障礙所致的譫妄。認知功能障礙的表現(xiàn)3、記憶力：主要表現(xiàn)為近記憶力減退，AD患者可持續(xù)數(shù)年達到嚴重程度；VD患者呈選擇性的斑片狀減退，對于某些事件毫無記憶，對另一些事件可完整回憶，在一段時間之內(nèi)可有比較大的波動。記憶的多系統(tǒng)理論記憶可分為外顯性記憶和內(nèi)隱性記憶外顯性記憶進一步分為語義記憶和情景記憶,內(nèi)隱性記憶進一步分為程序性記憶、啟動效應(yīng)和技巧等。4、視覺空間：外出迷路等，可通過詢問患者家庭住址、如何乘坐交通工具到達某處、或畫鐘表和房子等進行檢查單側(cè)忽略形式為感覺性：視覺、聽覺、觸覺忽視運動性：在無嚴重癱瘓及肌張力改變的情況下，不用或很少用腦損傷對側(cè)肢體心理表征性忽視：指在想象場景中對腦損傷對側(cè)空間物體的記憶或表征忽略。范圍自體空間忽視：身體表面近體空間忽視：一臂距之內(nèi)遠體空間忽視：一臂距離之外單側(cè)忽略以往研究認為：右頂下小葉或右顳頂交界區(qū)目前研究認為:顳上回和頂葉角回\皮質(zhì)下基底節(jié)、丘腦損傷引起忽視關(guān)鍵的部位是殼核和丘腦后結(jié)節(jié)（大腦中動脈供血的）海馬旁回損傷有關(guān)（大腦后動脈）前額葉、扣帶回(大腦前動脈供血區(qū))認知功能障礙的表現(xiàn)5、語言

患者可能存在著不同程度的言語表達和理解障礙，VD患者有嚴重的構(gòu)音障礙。通過簡單的交流和提問，判斷患者言語是否流暢，有無聽力理解障礙，還可請患者對簡單物品進行命名，重復(fù)簡單詞句，非文盲者進行閱讀、書寫和計算檢查，明確患者是何種類型的失語，還是構(gòu)音障礙。失語癥患者如何評定認知功能？(TheNon-language—basedCognitiveAssessment，NLCA)在GANBA基礎(chǔ)上南方醫(yī)科大學(xué)劉曉加教授和他的團隊研究了非語言性認知功能評估量表(2014年)彌補以上量表的缺陷，建立既符合神經(jīng)心理學(xué)測驗要求，又符合認知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)要求的非語言性認知功能評估量表具1、記憶力測評把要記憶的目標(biāo)項呈現(xiàn)給患者看10秒鐘后，用手遮擋住，然后在含有目標(biāo)項的混合圖片中指出遮擋住的圖片；示范時邊解說邊比劃依次進行。在10秒鐘時間內(nèi)記住指定的圖形標(biāo)記，然后在下邊的模型中重新認出（指出）目標(biāo)項；要重新認出的標(biāo)記由少到多（1-4個），各自兩種組合，共20種，每識別一個記1分，總共20分。2、邏輯推理測驗認知功能障礙的表現(xiàn)6、執(zhí)行功能（組織或管理能力）

主要是額葉的功能，患者對既往所掌握的知識和技巧逐漸喪失了運用的能力，包括理解力、計算力、執(zhí)行口頭命令完成某些動作的能力，因額葉、顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙，可表現(xiàn)為失寫、失用和失算。實驗室檢查①查找VCI的危險因素：糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征等②排除其他導(dǎo)致認知障礙的原因：甲狀腺功能低下、HIV感染、VitB缺乏,結(jié)蒂組織病,梅毒性血管炎,肝腎功能不全等③懷疑變性疾病或需要鑒別診斷時腦脊液檢查,總tau蛋白、異常磷酸化tau蛋白和Aβ42檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查影像學(xué)在VCI診斷及鑒別診斷中起著重要作用：①提供支持VCI的病變證據(jù)，如卒中病灶的部位、體積，白質(zhì)病變的程度等。MRI對白質(zhì)病變、腔隙性梗死等小血管病較CT更敏感。②幫助對VCI進行分型診斷，如缺血性VCI時，大血管病變可見相應(yīng)的責(zé)任病灶；小血管病變可見腦白質(zhì)變性、多發(fā)腔隙性腦梗死等。③排除其他原因?qū)е碌恼J知障礙，如炎癥、腫瘤、正常顱壓腦積水等MRI評價首先排除硬膜下血腫、腫瘤以及腦積水等可以治愈的疾病接著尋找特異性癡呆的影像表現(xiàn)，如：AD：內(nèi)側(cè)顳葉萎縮（MTA）和頂葉萎縮；FTLD：（不對稱的）額葉萎縮和顳葉萎縮；VaD：全腦萎縮、彌漫性白質(zhì)病變、腔隙性梗死和巨大梗死（涉及到認知功能區(qū)域）；DLB：與其它類型癡呆比較，沒有特異性；MRI癡呆的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)多發(fā)梗塞性癡呆戰(zhàn)略性梗塞性癡呆丘腦性癡呆分水嶺區(qū)梗塞性癡呆皮質(zhì)下動脈硬化性腦病出血性癡呆伴皮質(zhì)下梗塞和白質(zhì)腦病的腦常染色體顯性動脈病依據(jù)不同的部位分為如下幾種正常老化正常老年腦有可能伴有內(nèi)側(cè)顳葉一定程度上的萎縮。隨著大腦老化，在特定區(qū)域有越來越多的鐵沉積：主要是基底節(jié)區(qū)、紅核和黑質(zhì)的網(wǎng)狀部分?？赡茉趥?cè)腦室周圍在T2WI和FLAIR像上帽邊狀高信號，稱為帽狀和帶狀征（如下圖）。VCI治療

膽堿酯酶抑制劑---對VaD有效，對認知功能有改善作用，可用于VaD的治療VaD治療的理論基礎(chǔ)----研究表明：VaD患者存在乙酰膽堿通路的破壞,致使腦內(nèi)乙酰膽堿含量減少“僅多奈哌齊（安理申）可使阿爾茲海默病功能評定和改善量表評分提高，證據(jù)最充分！其他藥物均不能改善VaD患者的行為癥狀和日常功能。”（Ⅰ級證據(jù)）

《血管性認知障礙診治指南》—賈建平VCI精神行為癥狀治療，VCIND一般較少出現(xiàn)明顯的精神行為癥狀，即使出現(xiàn)，癥狀也多輕微，應(yīng)首選非藥物