胡牧

北京大學(xué)第三醫(yī)院引進病例組的概念提高臨床路徑入組率醫(yī)院使用DRGs目的2003年三院受北京市政府有關(guān)部門的委托牽頭組織開展DRGs-PPS應(yīng)用研究2005年因平均住院日連續(xù)三年徘徊在10天左右，主要是績效管理缺乏科學(xué)性，采用DRGs對住院服務(wù)工作進行客觀的評價，調(diào)整科室工作計劃，已達到進一步縮短平均住院日目的2009年應(yīng)用病例綜合指數(shù)（CMI）作為考核指標和激勵依據(jù)，防止科室為了提高收益而拒收復(fù)雜病例。2011年北京市三級綜合醫(yī)院核心指標醫(yī)療機構(gòu)編碼例數(shù)組數(shù)CMI單位權(quán)重費用醫(yī)師負擔(dān)平均住院日費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)藥品消耗指數(shù)藥耗比低風(fēng)險組死亡里中低風(fēng)險組死亡率1649055231.1712938.9281.466.640.890.800.870.650.00010.00152640905371.0215222.5958.789.640.990.911.010.700.00030.00273631805131.0414488.1251.498.670.890.800.820.670.00020.00174521585140.8617574.7757.549.141.170.901.210.670.00010.00285517095141.0417427.0363.829.401.030.891.030.720.00020.00166480744980.8613897.4144.6210.001.011.070.980.620.00010.00197419454611.9220253.9585.129.751.050.891.170.810.00060.00438401015100.9817653.4050.8510.711.211.001.250.700.00160.00299398455100.9714847.9748.849.570.940.910.930.670.00010.002310394685061.1517440.0264.239.621.090.851.130.700.00030.00311328344671.2722190.8766.7511.161.240.951.360.800.00020.000812296014541.5313931.0964.9012.030.970.961.020.710.00060.004213293715020.9915815.9247.6510.341.020.941.010.640.00010.004414254494930.9719159.1541.3910.831.141.071.140.730.00050.003315209234811.0114268.2752.1112.021.111.121.040.590.00020.003916165714640.9514540.7348.4011.181.041.131.070.630.00030.00763使用DRGs的結(jié)果

由于使用了DRGs提高了醫(yī)院績效管理的精度，到2011年醫(yī)院平均住院日降至6.64天，相當(dāng)于全市三級醫(yī)院平均住院日（10.7天）的80%，單位費用（12938元/權(quán)重）只相當(dāng)與全市三級醫(yī)院平均值（16146元/權(quán)重）的89%，在提高效率同時沒有使疾病復(fù)雜程度降低，CMI保持在1以上，沒有影響醫(yī)療質(zhì)量，低風(fēng)險死亡病組死亡率在0.01%，中低風(fēng)險死亡率在0.09%低于全市平均值0.04%，0.5%。膽囊切除術(shù)不同住院日每日費用2009年某院十三個病種

臨床路徑與實際項目、時間符合率

計劃

實際

符合率

病種患者人數(shù)術(shù)前天數(shù)術(shù)后天數(shù)住院天數(shù)術(shù)前天數(shù)術(shù)后天數(shù)住院天數(shù)時間項目總符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻竇炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃體炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性腫瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宮平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰間盤突出1114611561285.41%93.29%83.00%自發(fā)性氣17%94.22%85.68%下肢靜脈曲張11621432675.33%83.95%61.31%膝關(guān)節(jié)前十字韌帶斷裂853271025888.17%96.73%84.82%膝內(nèi)側(cè)半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外側(cè)半月板撕裂27822523686.44%93.18%82.22%膝骨關(guān)節(jié)病2242694101574.75%86.36%65.79%2009年某院十三個病種

臨床路徑與實際項目、時間符合率十三種病，術(shù)前住院時間超過計劃的有3種，術(shù)后超過計劃的有9種，總住院時間超過計劃的有10種。十三種病的項目符合率中位數(shù)為93.24％，時間符合率中位數(shù)位85.41％，總符合率中位數(shù)為74.98％。臨床習(xí)慣與臨床路徑基本一致主要問題：術(shù)后住院時間超過計劃。原因：1、醫(yī)生擔(dān)心患者沒有痊愈容易出問題；2、周末公休。解決的途徑:1、臨床路徑（編制原則：指南有的不能缺，指南沒有的不能出現(xiàn)；）2、用信息手段來實現(xiàn)；3、新技術(shù)使用。4、電話回訪。入院出院術(shù)前準備術(shù)后觀察診斷DRGs病例組臨床路徑手術(shù)9膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石膽囊息肉膽囊結(jié)石伴膽囊炎膽囊肌腺癥慢性膽囊炎膽石病腹腔鏡膽囊切除臨床路徑HD23腹腔鏡下膽手術(shù)伴有合并癥與伴隨病HD25腹腔鏡下膽手術(shù)不伴有合并癥與伴隨病多個診斷可以一個路徑臨床流程次均住院費用平均住院時間

醫(yī)院臨床路徑比較醫(yī)院名稱（統(tǒng)計截止時間）實施現(xiàn)狀路徑個數(shù)

納入例數(shù)完成

例數(shù)入徑率完成率變異率變異退出率人民醫(yī)院（11-12-31）1820360781844669.13%51.13%48.87%北醫(yī)三院（11-12-31）291259482323977.68%89.56%11.43%10.44%仁和醫(yī)院（12-1-31）24610026781617.57%77.96%26.30%22.04%宣武醫(yī)院（11-12-31）109678681.63%97.13%10.85%2.87%潞河醫(yī)院（11-12-31）83中日友好（12-1-31）61494092%98.3%19%1.7%協(xié)和醫(yī)院（11-11-30）50余1730159992.43%7.57%同仁醫(yī)院（11-12-31）16420070%30%北大一院（11-12-31）10余200余臨床路徑指標我院執(zhí)行情況截止2011-12-31截止2012-4-30涉及專業(yè)（個）27(無小兒外科)27(無小兒外科)發(fā)布\創(chuàng)建路徑數(shù)（條）371378實施路徑(個）275291

下發(fā)路徑170179

自創(chuàng)路徑105112入組例數(shù)（例）2594837625入組率（%）77.6881.27

入組完成率(%)89.5690.43三院臨床路徑主要指標

入徑率和入徑完成率逐漸提高

變異率和變異退出率逐漸降低DRGs付費病例入徑率和入徑完成率（截止2012-4-27）DRGs付費病例入徑率和入徑完成率DRGs付費病例平均住院日比較DRGs付費病例與全院的平均住院日變化趨勢相近DRGs付費試點工作未對平均住院日產(chǎn)生明顯影響小結(jié)手術(shù)操作8千多個，組合的病歷可達十幾萬，如果每一個診斷或操作編一個臨床路徑，要使80