多元視角下的遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用評(píng)價(jià)研究

一引言當(dāng)前世界各國(guó)都面臨著醫(yī)療資源短缺、分布不均衡、醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)的問題，各個(gè)國(guó)家嘗試運(yùn)用各種方式緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺，改善整體服務(wù)水平。遠(yuǎn)程醫(yī)療基于網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)發(fā)展，將先進(jìn)信息技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，打破時(shí)空阻隔，進(jìn)行醫(yī)療咨詢、診斷、治療、監(jiān)護(hù)、會(huì)診及教育等相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)，可以實(shí)現(xiàn)不同地域間醫(yī)療資源的共享和利用，緩解醫(yī)療資源匱乏及地區(qū)分布不均衡問題。我國(guó)較為注重并持續(xù)推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療體系的建設(shè)，從20世紀(jì)80年代末期的試驗(yàn)探索階段、90年代中期的平臺(tái)構(gòu)建與初步應(yīng)用，到21世紀(jì)利用信息技術(shù)推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及。但是我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施相比國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家起步較晚，現(xiàn)階段我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展尚處于初步階段，目前尚未形成統(tǒng)一、完善的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。這使得遠(yuǎn)程醫(yī)療在給患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)帶來(lái)效益的同時(shí)，在技術(shù)水平、人才準(zhǔn)備和經(jīng)費(fèi)投入及監(jiān)管等方面仍然存在著相關(guān)問題，缺乏規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)阻礙遠(yuǎn)程醫(yī)療體系內(nèi)部信息和資源的共享及互聯(lián)互通。通過對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠?yàn)獒t(yī)療服務(wù)提供方更好地運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)手段、衛(wèi)生行政部門科學(xué)決策和依法行政提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)能更好地改善患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知及體驗(yàn)，本文主要借鑒歐洲委員會(huì)遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)估模型，從臨床有效性、患者認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)效益和組織變化四個(gè)方面總結(jié)當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀，指出現(xiàn)有遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)研究面臨的挑戰(zhàn)和存在的局限性，并對(duì)現(xiàn)有評(píng)價(jià)方法及內(nèi)容提出進(jìn)一步的展望，為遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立奠定基礎(chǔ)。二遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀由于國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展較之國(guó)外相對(duì)緩慢，尚未形成明確規(guī)范的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行評(píng)價(jià)研究方面的文獻(xiàn)相對(duì)較少，國(guó)內(nèi)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)研究主要集中于臨床有效性方面。[1]國(guó)外現(xiàn)有對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)主要從不同方面展開，本文主要借鑒歐洲委員會(huì)遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)模型（MAST），[2]從臨床有效性、患者視角、經(jīng)濟(jì)和組織變化等方面分析并總結(jié)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀。遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)估模型主要集中于評(píng)估遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及其有效性。遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)估模型包含多個(gè)評(píng)估過程，系統(tǒng)性地評(píng)估遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用的醫(yī)療、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和道德等方面。遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)估模型在使用過程中主要包含三步：首先是預(yù)先評(píng)估，包括遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用情況，技術(shù)的成熟程度等；其次是多角度的評(píng)估，包括健康、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、道德等7個(gè)方面；最后是評(píng)估結(jié)果的普及性。有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)估模型評(píng)估步驟及評(píng)估內(nèi)容見圖1。多角度評(píng)估遠(yuǎn)程醫(yī)療是遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)估模型評(píng)估模型的核心內(nèi)容，考慮現(xiàn)有遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)研究多集中于臨床有效性、患者認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)效益和組織變化，因此本文從上述四個(gè)方面分析遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀。圖1遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)估模型評(píng)估步驟及內(nèi)容（一）遠(yuǎn)程醫(yī)療臨床有效性作為一種新的醫(yī)療服務(wù)方式，遠(yuǎn)程醫(yī)療本質(zhì)上是信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)、醫(yī)療制度相結(jié)合，以改善人類健康為目的的過程。因此在對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，首先需要考慮其臨床有效性，即應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療能否改善患者健康，提高患者治療依從性。從指標(biāo)選取和研究方法來(lái)看，部分文獻(xiàn)使用不同的臨床指標(biāo)反映遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的臨床有效性，[3]包括患者生命質(zhì)量、健康狀況、生物計(jì)量學(xué)度量單位（如糖化血紅蛋白、體重、血糖等）和醫(yī)療服務(wù)利用（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、住院次數(shù)和急救次數(shù)）。[4]或使用生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表考察病人生命質(zhì)量的變化，如SF-36量表，[5]曼徹斯特短評(píng)量表，[6]或者與特定疾病相關(guān)的生命質(zhì)量量表，如圣喬治呼吸疾病量表或臨床慢性阻塞性肺病量表。[7]在對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)部分研究使用了隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，[8]由于隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)所度量的有效性和實(shí)際臨床有效性存在差異，使用長(zhǎng)期研究樣本評(píng)估遠(yuǎn)程醫(yī)療的臨床有效性更為合理，例如使用隊(duì)列（cohort）研究方法。另外，由于偏差的不可控性，使用隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)方法其內(nèi)部效度更低，但是對(duì)于驗(yàn)證評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性而言，隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)仍然是較為有效的方法。此外，由于病人和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的看法和認(rèn)知會(huì)一定程度上影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)及其臨床結(jié)果，有學(xué)者在使用臨床指標(biāo)和量表評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療臨床有效性的同時(shí)，建議補(bǔ)充采用定性方法，例如參與式觀察、深度訪談、焦點(diǎn)小組等方式，[9]通過定量和定性相結(jié)合的方式，從醫(yī)務(wù)人員、病人以及醫(yī)院等多個(gè)角度，能更加全面、綜合地評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療的臨床有效性。從評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)看，Hersh等綜述遠(yuǎn)程醫(yī)療在臨床有效性方面評(píng)價(jià)的相關(guān)文章，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性病管理、高血壓和艾滋病治療方面的有效性得到證實(shí)。遠(yuǎn)程醫(yī)療在血糖控制方面未有明顯改善作用。在急救、外科護(hù)理及神經(jīng)外科治療方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療具有一定有效性。[10]遠(yuǎn)程醫(yī)療可以將急救和急診有機(jī)融合在一起，縮短急救所耗時(shí)間，降低急救死亡發(fā)生率。[11]對(duì)于患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者，遠(yuǎn)程醫(yī)療也能夠提高其進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣治療的依從性。[12]此外，遠(yuǎn)程醫(yī)療還能較好地控制原發(fā)性高血壓患者的血壓值，改善其健康狀況，并提高其治療依從性。[13]能夠顯著改善慢性阻塞性肺病（COPD）患者的身體健康狀況和自我效能，提高患者康復(fù)治療的依從性，但對(duì)患者心理健康狀況的治療效果不明顯。對(duì)于穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺病患者而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用可改善其自評(píng)健康狀況，對(duì)患者心理健康及社會(huì)健康方面影響顯著，但對(duì)其生理健康方面的作用不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。[14]遠(yuǎn)程醫(yī)療慢病管理皮膚病診療特性決定其成為最適合實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療的學(xué)科，遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠提高皮膚病診療效率和診療準(zhǔn)確率，具有較高應(yīng)用價(jià)值。[15]遠(yuǎn)程醫(yī)療也益于慢性病患者進(jìn)行健康自我管理，[16]特別地，應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠有效控制老年Ⅱ型糖尿病人的血糖值，降低其糖化血紅蛋白水平。[17]亦有研究表明遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用能夠提高傳染病的診療效果。[18]（二）患者視角下的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)世界范圍內(nèi)的老齡化問題給各國(guó)慢性病管理和醫(yī)療服務(wù)需求帶來(lái)了巨大壓力，遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我健康管理，提高長(zhǎng)期護(hù)理成本有效性。病人對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的接受程度及滿意度與遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展和推廣及其醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)，因此評(píng)價(jià)病人認(rèn)知是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵步驟。多數(shù)研究利用用戶認(rèn)知、預(yù)期和經(jīng)歷從患者視角分析和評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，也有研究采用有效量表進(jìn)行分析，如用戶對(duì)新技術(shù)可接受性量表（ServiceUserTechnologyAcceptabilityQuestionnaire，SUTAQ），和系統(tǒng)可用性量表（theSystemUsabilityScale，SUS）。[19]新技術(shù)可接受性量表包含了22個(gè)問題，考察患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的接受程度，根據(jù)調(diào)查結(jié)果可將其劃分為6個(gè)維度。系統(tǒng)可用性量表常被用來(lái)測(cè)試信息技術(shù)的可用性，包括10個(gè)5級(jí)李克特（Likert）問題，被用于測(cè)試信息技術(shù)如硬件、消費(fèi)者使用軟件、網(wǎng)站、手機(jī)等，該量表效度已得到很好的證明。[20]除此之外，也有學(xué)者利用訪談方式評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療，訪談的主要優(yōu)勢(shì)在于能夠更好地從單個(gè)患者角度更好地了解其對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知和態(tài)度，而采用問卷方式進(jìn)行評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)在于可以收集大量個(gè)體的信息，便于進(jìn)行量化分析。使用混合方法，將定性與定量技術(shù)相結(jié)合，能夠綜合兩種方法的優(yōu)勢(shì)，全面地評(píng)價(jià)患者認(rèn)知對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用的影響。[21]Dario利用新技術(shù)可接受性量表問卷對(duì)利用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行慢病管理的不同慢性病患者進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性病患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療可接受程度較高，且遠(yuǎn)程醫(yī)療能有效促進(jìn)慢性病患者的自我管理，并能保證其實(shí)施的滿意度和可及性。從病人關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知和接受程度對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)仍然有較大的局限性，因?yàn)榧词共∪私邮苓h(yuǎn)程醫(yī)療，病人對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的接受程度可能有較大出入，例如，意大利ReviewHealth項(xiàng)目組中有34%的病人拒絕參與遠(yuǎn)程醫(yī)療。[22]（三）遠(yuǎn)程醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療的目的之一是降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)降本增效，使更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及人民群眾。對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，分析遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用的投入與產(chǎn)出，能夠優(yōu)化遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用并促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展。評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)方面，主要方法包括成本最小化分析（CMA）、成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）、成本效益分析（CBA）、有效性分析等，其中最常用的方法是成本最小化分析，其假設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療和非遠(yuǎn)程醫(yī)療選擇的效力或有效性是相同的。一些研究明確指出遠(yuǎn)程醫(yī)療可以節(jié)約成本。如McCue等比較了遠(yuǎn)程醫(yī)療與不使用遠(yuǎn)程醫(yī)療面對(duì)面醫(yī)療的成本，發(fā)現(xiàn)使用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)次均可節(jié)省14美元醫(yī)療成本。[23]亦有研究從規(guī)模經(jīng)濟(jì)的角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者數(shù)量對(duì)節(jié)約遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施成本有重要影響，Brunicardi等發(fā)現(xiàn)當(dāng)每季度看病次數(shù)達(dá)到129次時(shí)，實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)節(jié)約成本。[24]也有研究認(rèn)為不斷變化的技術(shù)使遠(yuǎn)程醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評(píng)估變得困難，如McIntosh和Cairns指出，在獲得護(hù)理、咨詢和轉(zhuǎn)診模式、人數(shù)和技能組合方面的變化可能會(huì)對(duì)成本核算產(chǎn)生重大影響，這些困難很大程度上與使用遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境的不確定性有關(guān)，由此加大了成本預(yù)算的困難。[25]Roine等人對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)估的系統(tǒng)報(bào)告中說(shuō)，很少有研究表明使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)會(huì)帶來(lái)成本效益，[26]這可能是由于在一個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療遞送系統(tǒng)上計(jì)算遠(yuǎn)程醫(yī)療的真實(shí)影響是極其困難的。在國(guó)內(nèi)，蔡雁嶺等人綜合調(diào)研與專家咨詢結(jié)果，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行研究，從患者、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不同利益角色分析并總結(jié)了遠(yuǎn)程醫(yī)療的成本與效益，提出相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，為進(jìn)一步對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行定量評(píng)價(jià)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。[27]（四）遠(yuǎn)程醫(yī)療與組織變化遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及能夠在很大程度上發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療資源的供給能力，豐富醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療資源的途徑，相應(yīng)的會(huì)給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)帶來(lái)組織方面的變化。[28]這些變化包括過程變化，如勞動(dòng)力、員工培訓(xùn)、資源、互動(dòng)、溝通、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移等；結(jié)構(gòu)變化，如區(qū)域性擴(kuò)張；文化變化，如文化、態(tài)度和管理。[29]在目前的研究中，許多研究是根據(jù)專業(yè)人員對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)或認(rèn)知對(duì)組織進(jìn)行分析。[30]例如，Lamprinos等根據(jù)管理病人使用基于ICT的糖尿病自我管理的國(guó)際工作流程和效率，研究了醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)一步探討了衛(wèi)生保健專業(yè)人員對(duì)中期到長(zhǎng)期的潛在效率影響的看法。也有研究利用就診病人的數(shù)量、復(fù)診次數(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療所導(dǎo)致的醫(yī)護(hù)工作人員的數(shù)量變化、面對(duì)面醫(yī)療咨詢的數(shù)量變化、醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)溝通方式等衡量組織變化。[31]還有一些研究引入新的觀念，如工作滿意度、[32]遠(yuǎn)程醫(yī)療介入的障礙、[33]組織重建等。[34]Viset等人使用驗(yàn)證調(diào)查工具（如系統(tǒng)可用性量表），[35]來(lái)評(píng)估醫(yī)療保健專家的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知。驗(yàn)證調(diào)查工具的發(fā)展提高了遠(yuǎn)程醫(yī)療組織評(píng)估的一致性和質(zhì)量。但由于服務(wù)和環(huán)境的廣泛差異，難以得出組織評(píng)價(jià)的一般性結(jié)果。從經(jīng)濟(jì)方面考慮，遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠一定程度上減少醫(yī)療成本，但需要使用者達(dá)到一定人次才能存在明顯的降低成本效應(yīng)，表現(xiàn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療的規(guī)模經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。但同時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)、人員方面的變化，以及遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境的不確定性使遠(yuǎn)程醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)評(píng)估較為困難，如何從長(zhǎng)期的角度對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施的投入和產(chǎn)出進(jìn)行評(píng)估，是需要進(jìn)一步考慮的問題。從臨床有效性來(lái)看，對(duì)于特定疾病如急性白血病、冠狀動(dòng)脈疾病以及常見慢性病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠一定程度上改善患者健康狀況，且效果較為明顯。由于不同研究設(shè)計(jì)及樣本選擇的異質(zhì)性，目前尚未能得到統(tǒng)一結(jié)論，即盡管遠(yuǎn)程醫(yī)療目前在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，但其有效性僅存于少數(shù)特定疾病研究中?；颊哒J(rèn)知對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施及推廣具有深遠(yuǎn)的影響。對(duì)患者認(rèn)知、接受程度及滿意度進(jìn)行分析，主要研究方法采用量表方法，以獲取大量樣本對(duì)患者認(rèn)知進(jìn)行定量分析。相比較而言，定性分析能夠更加全面了解患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知及評(píng)價(jià)，因此進(jìn)一步研究采用定性定量結(jié)合的方法，能更加綜合全面地評(píng)價(jià)患者認(rèn)知。從遠(yuǎn)程醫(yī)療供給方來(lái)看，遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)組織帶來(lái)變化，包括醫(yī)院結(jié)構(gòu)、過程、文化等方面的變化。由于現(xiàn)有研究實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療供給方實(shí)施模式及環(huán)境存在差異，對(duì)其組織變化進(jìn)行量化評(píng)價(jià)存在較大困難。從供給角度對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療提供方的相關(guān)變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，有利于遠(yuǎn)程醫(yī)療的長(zhǎng)足發(fā)展。三遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)研究面臨的挑戰(zhàn)和展望隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用和快速發(fā)展，針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究逐漸增多，為遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)一步完善和發(fā)展起到助推作用。然而，當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)研究仍存在一些挑戰(zhàn)和局限。（一）遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)面臨的挑戰(zhàn)在對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)之前，必須清醒地認(rèn)識(shí)到，當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療在實(shí)施和發(fā)展過程中存在諸多問題，如有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療法律法規(guī)不健全，事故發(fā)生責(zé)任界定不明確、缺乏患者信息安全保護(hù)措施；遠(yuǎn)程醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善，如財(cái)政支持、定價(jià)機(jī)制、醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制等不健全；遠(yuǎn)程醫(yī)療在診斷質(zhì)量與數(shù)據(jù)質(zhì)量方面有待提高等。這些問題阻礙了遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用和進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而對(duì)其評(píng)價(jià)研究產(chǎn)生影響。1.遠(yuǎn)程醫(yī)療制度不健全遠(yuǎn)程醫(yī)療法律法規(guī)尚不健全。遠(yuǎn)程醫(yī)療在實(shí)際應(yīng)用及運(yùn)行中需要醫(yī)患雙方、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及技術(shù)供給方等多方參與者的相互合作，而由于當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施規(guī)范不完善以及各個(gè)參與主體之間的權(quán)利與責(zé)任界定不明，制度方面存在的缺陷是遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的最大阻力。以遠(yuǎn)程會(huì)診為例，現(xiàn)有制度背景下，參與遠(yuǎn)程會(huì)診的醫(yī)生只對(duì)患者承擔(dān)疾病咨詢的義務(wù)，但是對(duì)于病人采取的治療方式及結(jié)果不承擔(dān)法律責(zé)任。在規(guī)范化和統(tǒng)一化方面。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)逐漸發(fā)展并形成跨國(guó)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，然而，國(guó)家和地區(qū)遠(yuǎn)程信息系統(tǒng)中有關(guān)患者就診信息度量方面還存在差異，尚未統(tǒng)一。在國(guó)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)，在方法、藥品和疾病名稱、度量單位方面也存在著不一致現(xiàn)象。此外，缺乏技術(shù)層面的監(jiān)管制度，使得遠(yuǎn)程醫(yī)療在應(yīng)用中可能面臨技術(shù)的安全性和可靠性、數(shù)據(jù)在傳輸過程中患者隱私保護(hù)、患者數(shù)據(jù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間共享與管理等問題，因此對(duì)數(shù)據(jù)安全性方面的制度規(guī)范也應(yīng)給予較多關(guān)注。2.遠(yuǎn)程醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善遠(yuǎn)程醫(yī)療的定價(jià)及其補(bǔ)償機(jī)制也是其應(yīng)用發(fā)展的一大障礙。有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷還未出臺(tái)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。一方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用與調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性緊密相關(guān)，醫(yī)生參與積極性會(huì)進(jìn)一步影響患者參與遠(yuǎn)程醫(yī)療，進(jìn)而影響其應(yīng)用與發(fā)展。當(dāng)下仍然缺乏針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療工作人員薪資和勞動(dòng)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法體現(xiàn)其技術(shù)及勞動(dòng)價(jià)值。另一方面，從補(bǔ)償機(jī)制來(lái)看，是否將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，補(bǔ)償水平等也會(huì)影響患者參與遠(yuǎn)程醫(yī)療，目前遠(yuǎn)程醫(yī)療診療費(fèi)用尚不能報(bào)銷，因此患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療方式就診會(huì)增加其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，由于患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知不足，技術(shù)供給方也不注重宣傳和推廣應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療的好處，導(dǎo)致醫(yī)患雙方使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性不高，很大程度上影響其發(fā)展。3.遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)量管理有待提高從遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)量來(lái)看，首先，目前國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷的準(zhǔn)確性相對(duì)偏低，其原因可能是醫(yī)務(wù)人員欠缺對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用技術(shù)方面的知識(shí)。通過遠(yuǎn)程的方式對(duì)患者進(jìn)行診療，無(wú)論是技術(shù)方面還是治療經(jīng)驗(yàn)方面，都需要在醫(yī)療實(shí)踐中不斷地總結(jié)與完善。其次，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供給組織也尚未形成結(jié)構(gòu)化的規(guī)范。利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行診治的醫(yī)務(wù)工作者所受專業(yè)技術(shù)方面培訓(xùn)不足，工作人員的學(xué)歷職稱經(jīng)驗(yàn)方面參差不齊，難以確保遠(yuǎn)程醫(yī)療的診療質(zhì)量。最后，針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施缺乏有效監(jiān)管，對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)量的衡量缺乏循證數(shù)據(jù)的支持。（二）當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)的局限性從遠(yuǎn)程醫(yī)療的臨床有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，囿于研究樣本過小及考察時(shí)期較短，且由于研究設(shè)計(jì)得不合理，難以得出遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施能夠明顯改善患者健康這一結(jié)論。從患者認(rèn)知的角度，現(xiàn)有研究多集中于研究患者在實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療前對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的可接受程度，對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施過程中及治療后患者的滿意度分析則較為缺乏。另外，針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行的特定宣傳活動(dòng)如媒體、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的宣傳等均會(huì)影響患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知，現(xiàn)有研究并未對(duì)該媒介效應(yīng)的影響進(jìn)行討論。從經(jīng)濟(jì)效益方面考量，一方面，由于信息技術(shù)的發(fā)展使得對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療帶來(lái)的成本和收益進(jìn)行核算變得相對(duì)困難。另一方面，現(xiàn)有文獻(xiàn)中提到的部分指標(biāo)，如患者節(jié)約的間接成本、減少的等待時(shí)間、減少的住院率、復(fù)發(fā)率等，理論上能夠作為指標(biāo)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療，然而在實(shí)際中會(huì)遇到數(shù)據(jù)不可得及收集困難等問題。從組織變化的角度，現(xiàn)有遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行并未形成結(jié)構(gòu)化，如人員配備方面，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)對(duì)參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的人員并未有明確規(guī)定，在不同模式下會(huì)存在分工不明確等問題。除此之外，少有研究涉及遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)估模型中安全性、文化、社會(huì)、道德等方面，指標(biāo)的度量和數(shù)據(jù)的可獲得性也為評(píng)估上述方面帶來(lái)了阻礙。此外，目前遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)由于方法質(zhì)量較低而受到詬病，例如關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)分析不滿足可接受的標(biāo)準(zhǔn)，定性方法使用較少，研究設(shè)計(jì)存在缺陷等。[36]學(xué)界對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)研究方法的適用性和評(píng)價(jià)結(jié)果的可用性存在廣泛爭(zhēng)議。（三）遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)研究的進(jìn)一步展望盡管現(xiàn)階段遠(yuǎn)程醫(yī)療面臨諸多發(fā)展問題，但是許多地方仍積極開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，[37]并嘗試解決遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)有問題，如某些地區(qū)出臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療定價(jià)策略等。[38]另一方面，我國(guó)面臨老齡化逐步加劇，慢性病患者逐漸增多，偏遠(yuǎn)地區(qū)患者難以經(jīng)濟(jì)、便捷地獲取優(yōu)勢(shì)醫(yī)療服務(wù)資源等問題，因此遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用具有較大需求。從所用評(píng)價(jià)方法看，未來(lái)有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療的評(píng)價(jià)研究方法需要更加多元化，考慮采用定性和定量相結(jié)合的混合方法，設(shè)計(jì)更具完備性的實(shí)驗(yàn)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用予以評(píng)價(jià)。從評(píng)價(jià)內(nèi)容來(lái)看，首先，對(duì)于評(píng)價(jià)樣本的選擇，在資源預(yù)算約束下盡可能選擇大樣本，或?qū)σ欢繕颖具M(jìn)行一定時(shí)期的追蹤，能夠獲得更為可靠的評(píng)價(jià)結(jié)果。其次，評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立應(yīng)該聯(lián)系理論與實(shí)際情況，