血液透析急性并發(fā)癥及處理概念在血液透析過(guò)程中或結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥，稱為急性透析并發(fā)癥（或稱血液透析即刻并發(fā)癥）。常見(jiàn)急性并發(fā)癥1.首次使用綜合癥2.癥狀性低血壓3.透析中高血壓4.失衡綜合癥5.透析中出血6.

透析中溶血7.透析與心律失常8.透析對(duì)心功能的影響9.透析患者心源性猝死10.透析相關(guān)急性腦血管意外血液透析的急性并發(fā)癥一、神經(jīng)系統(tǒng)急性并發(fā)癥

1.透析失衡綜合征

2.肌肉痙攣

3.抽搐二、過(guò)敏反應(yīng)

1.首次使用綜合征

2.重復(fù)使用綜合征

3.藥物反應(yīng)三、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

1.血液透析中的低血壓

2.血液透析中的高血壓3.心律失常血液透析的急性并發(fā)癥四、血液系統(tǒng)急性并發(fā)癥

1.急性溶血

2.急性出血五、透析技術(shù)相關(guān)急性并發(fā)癥

1.空氣栓塞

2.失血

3.溫度監(jiān)測(cè)失常六、其他急性并發(fā)癥

1.急性聽(tīng)力和視力喪失（血液、眼內(nèi)液及迷路系統(tǒng)滲透壓改變影響感覺(jué)功能）

2.瘙癢（皮膚）常見(jiàn)急性并發(fā)癥及處理

SOP透析中低血壓肌肉痙攣惡心、嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚搔癢失衡綜合癥透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血簡(jiǎn)單記憶法低壓痙攣惡心吐，頭胸背痛皮膚癢。失衡AB律失常，溶血?dú)馑崞颇?。透析低血壓透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀發(fā)生率25~60%緊急處理（對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理）采取頭低位停止超濾補(bǔ)充生理鹽水、或甘露醇、或白蛋白溶液改變治療模式P=0.03常發(fā)組生存率顯著低于偶發(fā)組和不發(fā)組

Tisler

A,etal.NDT2003;18:2601死亡率（/100病人年）

常發(fā)組37(vs對(duì)照組p=0.013)

偶發(fā)組26

對(duì)照組21IDH原因——容量因素透析中血容量快速或過(guò)度減少超濾速度過(guò)快[0.35ml/(kg.min)]設(shè)定的干體重過(guò)低透析機(jī)超濾故障透析液鈉濃度過(guò)低等心肌收縮功能障礙心肌肥厚心梗等心臟舒張功能障礙心率過(guò)快過(guò)慢心律失常心包填塞IDH原因——心輸出量下降IDH原因——血管阻力血管舒縮功能障礙透析液溫度較高透前應(yīng)用降壓藥物透析中進(jìn)食中、重度貧血自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）醋酸鹽透析等IDH原因——其它出血溶血空氣栓塞透析器反應(yīng)膿毒血癥透析中低血壓（透析中SBP降低>20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血壓癥狀）緊急處理采取頭低位停止超濾明確病因容量因素？血管收縮障礙？心臟因素？其它：空氣栓塞、溶血、過(guò)敏等

預(yù)防及對(duì)因處理逐步恢復(fù)超濾見(jiàn)下頁(yè)IDH處理示意圖補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好轉(zhuǎn)無(wú)好轉(zhuǎn)無(wú)好轉(zhuǎn)預(yù)防及對(duì)因處理容量因素控制透析間期體重增長(zhǎng)<5%重新評(píng)估干體重適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間血管因素調(diào)整降壓藥劑量和給藥時(shí)間透析中禁食低溫透析梯度鈉濃度透析心臟因素積極治療原發(fā)病其它因素透析中進(jìn)行容量監(jiān)測(cè)及控制√超濾控制血透機(jī)√透析中容量監(jiān)測(cè)無(wú)好轉(zhuǎn)改變透析方式單純超濾序貫透析血液濾過(guò)腹膜透析IDH處理示意圖IDH溶液復(fù)蘇NS100-250ml靜注血壓好轉(zhuǎn)觀察5min無(wú)反應(yīng)恢復(fù)超濾，速度為原1/2血壓穩(wěn)定再增加超濾速度1/2觀察20-30min血壓穩(wěn)定，繼續(xù)治療再次液體復(fù)蘇好轉(zhuǎn)恢復(fù)超濾至原1/2終止HD，尋找原因血壓下降無(wú)好轉(zhuǎn)持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn)觀察20-30min血壓降低預(yù)防應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)進(jìn)行透析容量相關(guān)因素者控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)5%重新評(píng)估干體重適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間如每次透析延長(zhǎng)30min減慢超濾速度血管功能障礙低血壓者調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間（如改為透析后用藥

）避免透析中進(jìn)食低溫透析或梯度鈉透析液透析采用碳酸氫鹽透析液透析心臟因素者積極治療原發(fā)病、糾正可能誘因應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)避免超濾速度過(guò)快<0.35ml·Kg-1·min-1改變透析模式單純超濾序貫透析血液濾過(guò)腹膜透析肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期

發(fā)生率5%~25%尋找誘因是處理的關(guān)鍵透析中低血壓低血容量超濾速度過(guò)快應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低（最常見(jiàn)）；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。治療（根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施）快速輸注生理鹽水、高滲葡萄糖或甘露醇外力擠壓按摩預(yù)防防止透析低血壓發(fā)生控制透析間期體重增長(zhǎng)<5%適當(dāng)提高透析液鈉濃度積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥加強(qiáng)肌肉鍛煉肌肉痙攣惡心和嘔吐發(fā)生率5~15%積極尋找病因透析低血壓透析失衡綜合征透析器反應(yīng)糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱透析液受污染或成分異常（如高鈉、高鈣）等處理對(duì)低血壓者采取緊急處理對(duì)癥處理，如止吐劑（在對(duì)因治療基礎(chǔ)上）加強(qiáng)觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。預(yù)防針對(duì)誘因采取措施是關(guān)鍵（如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。）惡心和嘔吐頭

痛發(fā)生率5~10%尋找病因透析失衡綜合征嚴(yán)重高血壓腦血管意外治療明確病因，對(duì)因干預(yù)。止痛治療僅限無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)病變者預(yù)防

針對(duì)誘因采取措施是預(yù)防關(guān)鍵（如低鈉透析、規(guī)律透析、避免透析中高血壓發(fā)生等）胸痛和背痛發(fā)生率2~5%尋找病因

包括心絞痛（心肌缺血）、溶血、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明。治療

根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)處理預(yù)防

針對(duì)誘因采取措施是關(guān)鍵皮膚搔癢常見(jiàn)（影響患者生活質(zhì)量，透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀）病因不完全清楚尿毒癥本身透析器反應(yīng)鈣磷代謝紊亂合并肝病等治療

對(duì)癥處理，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等預(yù)防控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平避免應(yīng)用引起瘙癢藥物使用生物相容性好的透析器和管路避免應(yīng)用皮膚刺激大清潔劑應(yīng)用保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等皮膚搔癢失衡綜合癥---治療多發(fā)生于透析中或透析后早期表現(xiàn)（以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥）輕者頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)重者抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷病因溶質(zhì)快速清除是主因（引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)PH值改變）危險(xiǎn)因素首次透析透前Scr和BUN很高快速清除毒素（如高效透析）等輕癥者減慢血流速度肌肉痙攣者輸注高張鹽水或高滲葡萄糖無(wú)緩解，終止透析重癥者立即終止透析鑒別診斷，排除腦血管意外輸注甘露醇透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)失衡綜合癥失衡綜合癥---預(yù)防首次透析者要求尿素下降30%-40%方法減慢血流速度縮短透析時(shí)間（2-3小時(shí)內(nèi)）應(yīng)用小面積透析器維持透析者規(guī)律和充分透析增加透析頻率縮短每次透析時(shí)間采用序貫鈉濃度透析透析器反應(yīng)又名“首次使用綜合征”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用者分型A型反應(yīng)（過(guò)敏型）B型反應(yīng)（非特異型）A型透析器反應(yīng)

--棄血1常發(fā)生于透析開(kāi)始后5min內(nèi)，少數(shù)遲至30min發(fā)病率<5/10000例次表現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等診療程序緊急處理尋找原因預(yù)防再發(fā)緊急處理立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液應(yīng)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或腎上腺素藥物如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持尋找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）透析器復(fù)用的消毒液透析液受污染肝素過(guò)敏等

高危人群過(guò)敏病史高嗜酸細(xì)胞血癥ACEI應(yīng)用者（聚砜膜）預(yù)防透前充分沖洗透析器和管路選用蒸汽或射線消毒透析器和管路進(jìn)行透析器復(fù)用高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEIB型透析器反應(yīng)常出現(xiàn)于透析開(kāi)始后20～60min發(fā)病率

3~5/100透析例次表現(xiàn)常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛診療程序明確病因處理預(yù)防病因排除心臟等器質(zhì)性疾病與應(yīng)用新的或生物相容性差的透析器有關(guān)處理鼻導(dǎo)管吸氧對(duì)癥處理即可常不需終止透析預(yù)防采用透析器復(fù)用選擇生物相容性好的透析器透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)發(fā)生率較低，<5/10000例次3-5/100例次發(fā)生時(shí)間多于透析開(kāi)始后5min內(nèi)，部分遲至30min透析開(kāi)始20-60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛透析器反應(yīng)（續(xù)）A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析液受污染、肝素過(guò)敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI等原因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)處理立即終止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療需要時(shí)予心肺支持治療排除其它引起胸痛原因?qū)ΠY支持治療吸氧情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)透析透析器反應(yīng)（續(xù)）A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于30-60min后緩解預(yù)防避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分沖洗透析器和管路停用ACEI藥物換用其它類型透析器采用無(wú)肝素透析等換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）復(fù)用透析器心律失常診療程序明確心律失常類型找到并糾正誘發(fā)因素血電解質(zhì)紊亂酸堿失衡心臟器質(zhì)性疾病合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對(duì)于有癥狀或頻發(fā)室性心律失常需要用藥，需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。必要時(shí)在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用安裝起搏器重度心動(dòng)過(guò)緩及潛在致命性心律失常者溶

血

–棄血2表現(xiàn)胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等靜脈血路中血液呈葡萄酒色，紅細(xì)胞壓積下降，血漿變?yōu)榉奂t色。診療程序緊急處理明確病因預(yù)防再發(fā)緊急處理

重者終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液及時(shí)糾正貧血至許可范圍嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷透析液相關(guān)因素透析液鈉過(guò)低透析液溫度過(guò)高透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染透析中錯(cuò)誤輸血

溶

血---病因鑒別嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理。避免采用過(guò)低鈉濃度透析高溫透析嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液嚴(yán)格消毒操作避免透析液污染溶

血---預(yù)防空氣栓塞---緊急處理一旦出現(xiàn)，應(yīng)緊急搶救立即夾閉靜脈血路管，停止血泵采取左側(cè)臥位，頭和胸部低、腳高位心肺支持-吸純氧，采用面罩或氣管插管如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣明確病因管路連接松開(kāi)、脫落或動(dòng)脈穿刺針脫落管路或透析器破損開(kāi)裂上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接透析過(guò)程中密切觀察(內(nèi)瘺針、或插管、透析管路連接連接）和護(hù)理透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)

空氣栓塞---預(yù)防發(fā)熱

多于透析開(kāi)始后1~2h出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后尋找原因透析管路和透析器復(fù)用不規(guī)范透析液受污染透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)急性溶血高溫透析高熱者透析開(kāi)始后立即出現(xiàn)為管道污染，1小時(shí)出現(xiàn)為致熱源反應(yīng)，可給予地塞米松5mg靜脈滴注，異丙嗪25mg肌肉注射。

對(duì)癥處理降溫(物理降溫、退熱藥）調(diào)低透析液溫度血培養(yǎng)（考慮細(xì)菌感染時(shí)）抗生素治療非感染引起者可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，如地塞米松發(fā)熱---處理

嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱原污染。使用