危重患者的呼吸困難第1頁/共39頁呼吸困難主觀：吸入的空氣或氧氣不夠客觀：主要是體征，呼吸用力、張口聳肩、發(fā)紺、動用輔助呼吸肌、頻率與節(jié)律異常。呼吸變慢最為危險！第2頁/共39頁呼吸的重要性??！危重患者重要的死亡原因。呼吸是危重患者搶救中最容易忽視的事。呼吸停止后造成不可逆轉的后果?，F(xiàn)代醫(yī)學具備長期維持的能力。是突發(fā)死亡造成醫(yī)療糾紛的主要原因。第3頁/共39頁呼吸急促是重癥患者最重要的獨立預測指標?。〈x性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標。-------中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會5C培訓教材危重患者的識別和評估知識要點第4頁/共39頁問題是？男性，20歲，外傷導致左股骨骨折由急診科儲氧面罩吸氧轉入ICU。體格檢查：BP100/70mmHg，呼吸急促，動用輔助呼吸肌，雙肺呼吸音對稱，血氣：PO260mmHg，胸片未見明顯異常。入院后患者迅速轉入昏迷。診斷：ARDS？脂肪栓塞？肺血栓栓塞？張力性氣胸？窒息？可能的病理生理基礎：肺泡通氣不足？彌散功能障礙？V/Q失調(diào)？死腔通氣？---------------重癥醫(yī)學分會5C回憶題第5頁/共39頁時間就是生命，強調(diào)診斷、治療同時進行。初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況。明確重點，首先要糾正的生理指標。生命支持，爭取時間。危急重癥的救治特點第6頁/共39頁永遠適用的原則：A（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)），三者穩(wěn)定后才考慮進一步查找原因。降階思維，從致命到非致命。第7頁/共39頁危險性呼吸困難危險臨床征象：精神異常、不能有效呼吸、呼吸節(jié)律及呼吸方式、紫紺；嚴重呼吸窘迫表現(xiàn)：使用輔助呼吸肌、言語不連貫、不能平臥、大汗，皮膚灰青、譫妄或其他精神異常。有這些表現(xiàn)的患者需要馬上入搶救室進行搶救。如果不是以上情況，則還有時間來了解病史和進行查體。第8頁/共39頁氧療心率等生命體征及心電、血氧飽和度監(jiān)測氣管插管、氣管切開、機械通氣開放靜脈通道、液體復蘇。。。同時？？？？？第9頁/共39頁進一步診斷？輔助檢查？進一步處理？第10頁/共39頁常見呼吸困難原因肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血液原性呼吸困難神經(jīng)精神性與肌肉性呼吸困難其他疾病所致呼吸困難第11頁/共39頁致命性呼吸困難氣道因素（Airwaycause）：氣道異物，血管源性水腫，過敏，喉頸部感染，氣道損傷。肺部因素（Pulmonarycause）：肺栓塞，COPD，哮喘，氣胸，肺炎，肺水腫，直接肺損傷，肺出血。心臟因素（Cardiaccause）：ACS，急性心衰，肺水腫，心肌病，心律失常，瓣膜功能不全，心包填塞。神經(jīng)（Neurologiccauses）：休克，神經(jīng)肌肉性疾病。中毒及代謝（Toxicandmetaboliccauses）：水楊酸，一氧化碳，代謝性酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,貧血。第12頁/共39頁呼吸困難鑒別診斷表(1)體格檢查結果臨床意義可能診斷呼吸音減弱/消失氣體流動減弱慢性阻塞性肺病，重度哮喘，氣胸，張力性氣胸，血胸使用輔助呼吸肌肌無力，疲勞呼吸衰竭，重度慢性阻塞性肺病，重度哮喘，窒息呼氣性／混合性喉鳴聲帶下氣流受阻喉頭炎，細菌性支氣管炎，異物吸氣性喉鳴聲帶上氣流受阻會厭炎，血管神經(jīng)性水腫，異物換氣過度酸中毒，敗血癥，水楊酸中毒，焦慮濕啰音肺泡內(nèi)有液體急性失代償性心力衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥，肺炎喘息氣管下受阻支氣管哮喘，呼吸道異物，急性失代償性心力衰竭，慢性阻塞性肺病第13頁/共39頁呼吸困難鑒別診斷表(2)體格檢查結果臨床意義可能診斷頸靜脈擴張伴隨呼吸音清晰正常右心衰竭心臟壓塞，肺栓塞頸靜脈擴張伴隨啰音左右心衰竭急性失代償性心力衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥心臟雜音瓣膜病變瓣膜功能障礙肝頸靜脈回流右心衰竭急性失代償性心力衰竭奇脈右心充盈不足右心衰竭，肺栓塞，心源性休克，心包填塞，支氣管哮喘急性加重第14頁/共39頁創(chuàng)傷導致的急性呼吸困難嘔吐物、出血及喉、頸部直接損傷的窒息氣胸、血胸、連枷胸、脂肪栓塞、嚴重的肺挫傷、出血創(chuàng)傷性心肌損傷、心臟壓塞休克、疼痛、緊張、酸中毒、寒冷。。。第15頁/共39頁內(nèi)科基礎疾病與外科創(chuàng)傷交互COPD：外傷時的氣胸、血胸吸入所致的喘息：支氣管哮喘心功能不全：外傷誘因的加重、心包填塞肺炎：肺出血等等。。。。第16頁/共39頁急性致命性呼吸困難創(chuàng)傷氣道梗阻張力性氣胸肺栓塞重癥哮喘嚴重肺水腫（心源性、非心源性）第17頁/共39頁仁者見仁、智者見智！基礎病史起病情況外傷情況，尤其是頸、胸、腹部清醒病人的呼吸困難主觀感受生命體征，心率與血壓及血氧飽和度心肺體征心肺外體征綜合判斷第18頁/共39頁首要的鑒別心肺損傷還是全身綜合因素導致的呼吸困難?。。。〉?9頁/共39頁其次要鑒別心肺損傷是原有基礎疾病的惡化還是新發(fā)的急性病變（創(chuàng)傷、氣胸、肺栓塞、ACS）！?。〉?0頁/共39頁輔助檢查第21頁/共39頁血氧飽和度血氧飽和度下降＜90%，常提示存在原發(fā)的呼吸系統(tǒng)損傷（氣道、胸腔、肺）。血氧飽和度接近正常，常提示非呼吸系統(tǒng)原發(fā)損傷，如存在明顯的心率、血壓異常，更多注意循環(huán)問題-心源性（心衰、心包填塞、肺栓塞、休克）。但存在明顯的呼吸肌用力甚至矛盾呼吸，也強烈提示呼吸系統(tǒng)損傷代償期，尤其應重視氣道問題。注意吸氧的濃度等條件?。?！最大的問題：不能反映通氣功能障礙吸氧狀態(tài)下CO2的潴留。第22頁/共39頁血氣分析區(qū)分有無呼吸衰竭，呼吸衰竭常提示原發(fā)性肺損傷（外呼吸功能受損）。有無CO2潴留，區(qū)分通氣/換氣功能障礙。酸中毒、電解質(zhì)紊亂等全身綜合情況。注意時間變化性（代償、疲勞）。無條件時替代的判斷（血氧飽和度隨吸氧的變化）。第23頁/共39頁Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭第24頁/共39頁心電圖提示心源性呼吸困難（低電壓、高電壓、電交替、缺血、梗死、心律失常、S1Q3T3

）第25頁/共39頁床旁胸片有無肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液、腫瘤等部分肺部病變不一定能顯示：窒息、肺出血、肺栓塞等第26頁/共39頁其他輔助檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等生化檢查第27頁/共39頁特殊檢查根據(jù)診斷考慮，進一步完善胸部CT或增強、心臟等超聲檢查。評估權衡風險和治療決策的迫切性，綜合考慮?。。。ń?jīng)驗與把握、膽量）第28頁/共39頁持續(xù)存在的風險-氣道的安全！氣管插管指針及時機的把握？？？危險！！-警示的紅旗第29頁/共39頁嚴重低氧血癥和高碳酸血癥，或其他原因需要長時間機械通氣，又不考慮氣管切開。不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸風險。下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差。存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴重影響正常呼吸。突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。----中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會機械通氣應用指南（2006）第30頁/共39頁呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全將導致患者缺氧，必須建立人工氣道。一般指針：氣道梗阻、通氣、氧合障礙。預期神經(jīng)功能惡化。預期心臟功能惡化。顱腦損傷、腦血管意外、顱內(nèi)感染、顱高壓導致患者昏迷，GCS≤8分，一般應建立人工氣道。--------中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識（2016）預見氣道風險！第31頁/共39頁意識障礙后一旦出現(xiàn)氣道梗阻即應考慮建立人工氣道。存在誤吸可能時，也應盡早建立人工氣道。當預期意識狀態(tài)繼續(xù)惡化時，應該盡早建立人工氣道。當患者出現(xiàn)休克或預期出現(xiàn)休克時，要建立人工氣道。--------中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識（2016）第32頁/共39頁其他風險！第33頁/共39頁感覺得到卻摸不著！！68歲女性，因急性呼吸困難憋醒，當?shù)蒯t(yī)院急診室就診，雙肺喘鳴音及干羅音，但既往無哮喘史及過敏史。經(jīng)氧療，腎上腺素及激素治療，突然死亡。70歲男性，慢性淋巴細胞白血病，雙側肺炎，呼吸困難，痰培養(yǎng)：沙雷菌，多種敏感抗生素治療，持續(xù)進展，最終死亡。70歲女性，反復心衰，逐漸加重，心臟增大，雙側胸腔積液，下肢重度水腫。綜合抗心衰治療，病情仍逐漸加重，心導管檢查提示冠脈病變輕微。術后幾小時死在病床上第34頁/共39頁50歲男性心衰患者，肺水腫、竇心心動過速，利尿劑治療無效，洋地黃中毒（惡心、頭痛、室性早搏），電解質(zhì)Na+118mmol/L，K+及腎功能正常。60歲男性，國外旅行回來，出現(xiàn)頻繁干咳、呼吸困難和持續(xù)心動過速，BP110/80mmHg，R28次/分，四心音奔馬律和P2亢進，其余（-）第35頁/共39頁肺栓塞！??！第36頁/共39頁根本沒有預計到的風險！?。∨?，50