非霍奇金淋巴瘤

—美國NCCN淋巴瘤治療指南非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第1頁概述年非霍奇金淋巴瘤（NHL）新發(fā)病例54370例男性28850例女性25520例死亡病例19410例NHL占每年新發(fā)腫瘤病例數(shù)第六位，約4%。NHL占男性腫瘤死亡原因第6位，女性第7位。非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第2頁WHO淋巴瘤分類提議主要依據(jù)臨床表現(xiàn)播散主要表現(xiàn)為白血病原發(fā)結(jié)外主要表現(xiàn)淋巴結(jié)病變分類B細(xì)胞腫瘤T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第3頁B細(xì)胞腫瘤前B細(xì)胞腫瘤前B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母細(xì)胞白血?。┏墒?外周)B細(xì)胞腫瘤慢性B淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤前B淋巴細(xì)胞白血病淋漿細(xì)胞淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（±絨毛狀淋巴細(xì)胞）毛細(xì)胞白血病漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤MALT型淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（±單核細(xì)胞樣B細(xì)胞）濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤-縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤-原發(fā)鞘膜積液淋巴瘤Burkitt`s淋巴瘤/Burkitt細(xì)胞白血病非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第4頁T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤前T細(xì)胞腫瘤前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母細(xì)胞性白血?。┏墒?外周)T細(xì)胞腫瘤前T淋巴細(xì)胞白血病T顆粒淋巴細(xì)胞白血病侵襲性NK細(xì)胞白血病成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型腸病型T細(xì)胞淋巴瘤肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣霉菌病/Sezary綜合征間變大細(xì)胞淋巴瘤，T/裸細(xì)胞，原發(fā)皮膚型外周T細(xì)胞淋巴瘤,無其它特征血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤間變大細(xì)胞性淋巴瘤，T/裸細(xì)胞，原發(fā)全身型非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第5頁各組織學(xué)類型百分比國際淋巴瘤分類計劃：對1403例淋巴瘤分類研究 彌漫大B細(xì)胞31% 濾泡性22% 小淋巴細(xì)胞（CLL型）6% 套細(xì)胞型6% 外周T細(xì)胞6% 邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5% 余下各亞型均<2%非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第6頁分期及分級Cotswold調(diào)整后AnnArbor分期分期病變累及部位Ⅰ病變僅累及單一淋巴結(jié)區(qū)Ⅱ病變累及橫膈同側(cè)兩個以上淋巴結(jié)區(qū)Ⅲ橫膈兩側(cè)2個以上淋巴結(jié)區(qū)受侵犯Ⅳ病變疑侵犯多處淋巴結(jié)及以外部位Ⅹ大腫塊＞10cmE結(jié)外播散或單發(fā)結(jié)外侵犯A/BB組：體重降低＞10%，發(fā)燒，盜汗非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第7頁BINET分期A期：血液中淋巴細(xì)胞≥0.15×l09/L，骨髓中淋巴細(xì)胞＞40％，無貧血及血小板降低。淋巴結(jié)累及區(qū)少于3個B期：A期+淋巴結(jié)累及區(qū)（包含肝/脾）＞3個C期：貧血，男性血紅蛋白＜110g/L；女性血紅蛋白＜100g/L，或血小板降低＜100×l09/L。非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第8頁CLL危險度分級

RAI分期分期描述危險度分級0外周血淋巴細(xì)胞增多低計數(shù)＞0.15×109/L，骨髓中百分比＞40%I0期+淋巴結(jié)腫大中II0-I期+肝和/或脾臟腫大中III0-II期+血紅蛋白<110g/L高紅細(xì)胞壓積<33%IV0-III期+血小板＜100×109/L高非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第9頁淋巴瘤療效標(biāo)準(zhǔn)緩解分類體檢淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫塊骨髓CR正常 正常正常正常CRu正常正常正常不確定正常 正常降低>75%正?；虿淮_定PR正常 正常正常陽性正常降低≥50%降低≥50%無關(guān)肝/脾縮小降低≥50%降低≥50%無關(guān)復(fù)發(fā)/進(jìn)展肝/脾腫大新病灶新病灶或現(xiàn)新病灶或增大或增大復(fù)發(fā)非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第10頁NCCN提議等級分類1類：基于高水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一共識。2A類：基于低水平證據(jù)（包含臨床經(jīng)驗），NCCN有統(tǒng)一共識。2B類：基于低水平證據(jù)（包含臨床經(jīng)驗），NCCN無統(tǒng)一共識。3類：存在較大爭議。如非尤其證實，全部提議均為2A類。非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第11頁診療確立準(zhǔn)確病理學(xué)診療是最主要一步。提議行淋巴結(jié)部分或全部切除活檢以確立診療。細(xì)針抽吸（FNA）不足以確立淋巴瘤初始診療（盡管對確立復(fù)發(fā)已經(jīng)足夠），F(xiàn)NA檢驗不符合成本效益比并可能誤導(dǎo)治療。針芯活組織檢驗一樣不受勉勵，除非在臨床上這是獲取病理學(xué)診療唯一安全伎倆。不過在一些情況下，結(jié)合形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞檢驗可能能夠提供足夠診療信息。尤其是對于CLL診療。一些情況下還應(yīng)討論生育問題和精子是否存在精子銀行。非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第12頁CLL/SLL經(jīng)典免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20±、CD43+/-、細(xì)胞周期蛋白D1-。CLL/SLL和套細(xì)胞淋巴瘤均為CD5+B細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞周期蛋白D1-是區(qū)分二者關(guān)鍵。Rai分期在臨床上愈加實用，并能夠提醒主要預(yù)后信息。低危險度患者生存期基本上與同年紀(jì)對照組相同。中危險度患者生存期則稍短。高危險度患者預(yù)后不良，診療時通常就已經(jīng)需要治療。非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第13頁檢驗必做：B組癥狀、體格檢驗、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價重復(fù)感染患者——多項免疫球蛋白測定不是必做檢驗——骨髓活檢提醒預(yù)后——β2微球蛋白隨訪和監(jiān)測淋巴結(jié)病變——CT檢驗或超聲對有貧血患者，排除溶血——網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、直接Coomb`s試驗非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第14頁注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征AnnArbor分期Ⅰ/ⅡAnnArbor分期Ⅲ/Ⅳ局部放療或觀察進(jìn)展SLLCLLRai分期為低CLLRai分期為中CLLRai分期為高以下指征需要治療有癥狀終末器官功效受損血細(xì)胞降低大腫塊逐步進(jìn)展患者意愿組織學(xué)轉(zhuǎn)化適合參加臨床試驗本身免疫性血細(xì)胞降低重復(fù)感染無上述情況觀察出現(xiàn)上述情況嘌呤類似物±利妥昔單抗或單用烷化劑或烷化劑為主聯(lián)合化療或姑息性放療觀察療效治療非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第15頁誘導(dǎo)治療療效再次治療臨床試驗（包含移植）疾病進(jìn)展完全緩解或部分緩解疾病進(jìn)展臨床試驗或觀察疾病進(jìn)展出現(xiàn)臨床治療指征出現(xiàn)上述情況無上述情況觀察或二線化療或局部放療或利妥昔單抗±化療非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第16頁推薦治療方案一線化療福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）±利妥昔單抗FC（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺）±利妥昔單抗苯丁酸氮芥（沖擊或連續(xù)）±強(qiáng)松CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強(qiáng)松）二線化療阿侖珠單抗PC（噴司他丁，環(huán)磷酰胺）±利妥昔單抗化療（見上）±阿侖珠單抗或利妥昔單抗非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第17頁濾泡性淋巴瘤免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+/-、CD20±、CD43-，細(xì)胞周期蛋白D1-和bcl-2+（~90%）。極少數(shù)病例為CD10-、bcl-2-90%病例有染色體易位t（14；18），使bcl-2基因表示下調(diào)。濾泡大細(xì)胞淋巴瘤（3級濾泡性淋巴瘤）普通按照DLBCL指南治療。非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第18頁檢驗必做：B組癥狀、體格檢驗、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT提升診療率——雙側(cè)骨髓活檢排除有組織轉(zhuǎn)化部位——鎵掃描骨髓涂片β2微球蛋白隱蔽病變部位——PET檢驗非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第19頁疾病進(jìn)展細(xì)胞轉(zhuǎn)化Ⅰ，Ⅱ期Ⅱ期大腫塊腹部病變Ⅲ，Ⅳ期局部放療或化療后放療或擴(kuò)大野放療以下指征需要治療適合參加臨床試驗有癥狀終末器官功效受損繼發(fā)性血細(xì)胞降低大腫塊逐步進(jìn)展患者意愿完全緩解或部分緩解無效第一年每3個月隨訪一次，以后每6個月隨訪一次疾病進(jìn)展細(xì)胞轉(zhuǎn)化無以上情況出現(xiàn)上述情況觀察第一年每3個月隨訪一次，以后每6個月隨訪一次局部放療（減輕局部癥狀）或單藥或聯(lián)合化療或臨床試驗觀察療效初始治療非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第20頁完全緩解或部分緩解無效或疾病進(jìn)展第一年每3個月隨訪一次，以后每3-6個月隨訪一次疾病進(jìn)展存在治療指征（見上）無治療指征觀察臨床試驗或單藥或聯(lián)合化療或放射免疫治療或局部放療初始療效再次治療非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第21頁組織學(xué)向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化治療臨床試驗或放射免疫治療或化療±利妥昔單抗或受累野放療或最好支持治療考慮自體或異體干細(xì)胞移植考慮自體或異體干細(xì)胞移植或臨床試驗或觀察考慮自體或異體干細(xì)胞移植或臨床試驗臨床試驗或放射免疫治療或姑息性或最好支持治療屢次既往治療極少或無既往治療組織學(xué)轉(zhuǎn)化蒽環(huán)類為主化療±放療或化療±利妥昔單抗治療敏感完全緩解部分緩解無效或疾病進(jìn)展非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第22頁推薦治療方案一線治療福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）±利妥昔單抗FND（福達(dá)華，米托蒽醌，地塞米松）±利妥昔單抗利妥昔單抗苯丁酸氮芥環(huán)磷酰胺CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強(qiáng)松）±利妥昔單抗（１類）CHOP±利妥昔單抗（２Ｂ類）二線治療放射免疫治療自體移植異體移植化學(xué)免疫治療（同上）非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第23頁邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）是一組單獨(dú)疾病。包含MALT淋巴瘤、淋巴結(jié)MZL和脾MZL。淋巴結(jié)MZL與其它全身惰性淋巴瘤治療標(biāo)準(zhǔn)相同（見濾泡性淋巴瘤）。胃MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染相關(guān)，根治感染可使腫瘤緩解。其它MZLs也與慢性感染相關(guān)。經(jīng)典免疫表型是CD10-、CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclinD1-和bcl-2。胃MALT淋巴瘤——幽門螺旋桿菌染色。FISH檢測t（11；18）染色體易位融合AP12和MALT1基因，與胃MALT淋巴瘤抗生素耐藥相關(guān)。脾MZL——丙肝病毒檢測非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第24頁檢驗必做：體格檢驗、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT胃MALT淋巴瘤——胃腸道內(nèi)鏡、幽門螺旋桿菌骨髓活檢±骨髓涂片超聲內(nèi)鏡丙肝病毒非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第25頁胃MALT淋巴瘤治療IE期HP+IE期或Ⅱ期HP-Ⅲ/Ⅳ期晚期少見當(dāng)前接收抗HP治療抗HP治療或放療（30-33Gy）以下指征需要治療適合參加臨床試驗有癥狀上消化道出血終末器官功效受損大腫塊逐步進(jìn)展患者意愿3個月內(nèi)鏡重新分期/活檢驗HP和淋巴瘤（有癥狀則不需3個月）無上述癥狀出現(xiàn)上述癥狀觀察誘導(dǎo)化療（單藥或聯(lián)合）或尤其情況局部放療一旦有復(fù)發(fā)證據(jù)，內(nèi)鏡重新分期治療參見濾泡性淋巴瘤HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+無癥狀有癥狀疾病穩(wěn)定疾病進(jìn)展觀察再觀察3個月或局部放療放療二線抗生素治療放療6個月重分期和內(nèi)鏡隨訪非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第26頁胃MALT淋巴瘤治療6個月重分期和內(nèi)鏡隨訪HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+觀察局部放療（既往未放療者）或如X線放療過（參見濾泡性淋巴瘤）其它抗生素治療局部放療（既往未放療者）或如X線放療過（參見濾泡性淋巴瘤）內(nèi)鏡復(fù)查CR無效第1年1次/3月以后1次/3-6月既往經(jīng)過治療既往經(jīng)抗生素治療治療見濾泡性淋巴瘤局部放療放療后復(fù)發(fā)抗生素療后復(fù)發(fā)治療見濾泡性淋巴瘤全身復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)放療非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第27頁非胃MALT淋巴瘤治療IE-II期Ⅳ期結(jié)外病變（多部位)IE-Ⅳ期MALT淋巴瘤與大細(xì)胞淋巴瘤并存局部放療（20-30Gy）一些部位能夠考慮手術(shù)（肺，乳腺[±放療]皮膚，甲狀腺，結(jié)腸/小腸）第1年隨訪1次/3月以后1次/3-6月局部復(fù)發(fā)全身復(fù)發(fā)放療或參見晚期濾泡性淋巴瘤治療參見晚期濾泡性淋巴瘤治療局部放療或參見晚期濾泡性淋巴瘤治療參見DLBCL治療非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第28頁脾邊緣區(qū)淋巴瘤治療脾腫大丙型肝炎+丙型肝炎-胃腸道評定觀察有肝炎治療指征無肝炎治療指征血細(xì)胞降低有癥狀無癥狀適當(dāng)治療脾切除術(shù)第1年隨訪1次/3月以后1次/3-6月如疾病進(jìn)展治療參見晚期濾泡性淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第29頁套細(xì)胞淋巴瘤免疫組化包含CD10-/+、CD5+、CD23-/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細(xì)胞周期蛋白D1+。FISH檢測t（11；14），細(xì)胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列常規(guī)方法難以緩解無病生存率和總生存率較短尚無標(biāo)準(zhǔn)治療非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第30頁檢驗必做：B組癥狀、體格檢驗、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部正側(cè)位X線片/胸部CT、骨髓活檢±骨髓涂片、腹部/盆腔CT、結(jié)腸鏡檢驗一些病例——上消化道內(nèi)鏡/PET掃描母細(xì)胞變異病例——腰椎穿刺排除腦脊液浸潤尿酸β2微球蛋白非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第31頁Ⅰ，Ⅱ期（局部累及，極少見)Ⅲ,Ⅳ期臨床試驗或綜合治療或放療（30-36Gy）臨床試驗或聯(lián)合化療±利妥昔單抗或?qū)Ω叨冗x擇病例進(jìn)行觀察完全緩解部分緩解進(jìn)展臨床試驗或姑息性二線治療X線放療嘌呤類似物為主聯(lián)合治療復(fù)發(fā)誘導(dǎo)治療首次緩解復(fù)發(fā)非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第32頁推薦治療方案一線治療利妥昔單抗+大劑量CVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替利妥昔單抗+CHOP利妥昔單抗+EPOCH（足葉乙甙，強(qiáng)松，長春新堿，環(huán)磷酰胺，阿霉素）一線鞏固治療ASCT臨床試驗中異基因移植（非清髓或清髓）二線治療FC（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺）±利妥昔單抗PCR（噴司他丁，環(huán)磷酰胺，利妥昔單抗）克拉屈濱FCMR（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）波替單抗非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第33頁DLBCL成人淋巴腫瘤中最常見類型經(jīng)典免疫表型為CD20+，CD45+，CD3-與外周T細(xì)胞淋巴瘤區(qū)分——T細(xì)胞標(biāo)志與間變大細(xì)胞淋巴瘤區(qū)分——CD30與淋巴母細(xì)胞淋巴瘤區(qū)分——TdT、CD79a二分之一DLBCL經(jīng)過傳統(tǒng)治療治愈非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第34頁檢驗必做：B組癥狀、體格檢驗、行為評分、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側(cè)位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、國際預(yù)后指數(shù)評分、單側(cè)或雙側(cè)骨髓活檢±骨髓涂片、超聲心動圖、β2微球蛋白區(qū)分殘余纖維化包塊和腫瘤組織包塊——鎵掃描和PETHIV淋巴瘤浸潤鼻旁竇、睪丸、腦膜旁、眼眶周圍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱旁組織、骨髓、淋巴瘤合并HIV——腰椎穿刺非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第35頁國際預(yù)后指數(shù)全部病例年紀(jì)＞60歲血清LDH水平＞正常值1倍行為評分2-4Ⅲ或Ⅳ期結(jié)外累及區(qū)＞1國際指數(shù)，全部病例低0或1低/中2高/中3高4或5年紀(jì)校正國際預(yù)后指數(shù)病例≤60歲Ⅲ或Ⅳ期血清LDH水平＞正常值1倍行為評分2-4國際指數(shù)，病例≤60歲低0低/中1高/中2高3非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第36頁完成治療計劃自體干細(xì)胞移植或完成治療計劃但提升放療劑量（40-45Gy）或臨床試驗（包含異基因干細(xì)胞移植）放療前評定復(fù)查全部陽性檢驗，如PET/鎵掃描陽性，則需再次活檢Ⅰ，Ⅱ期無大腫塊＜10cm大腫塊≥10cm不良預(yù)后原因LDH升高Ⅱ期年紀(jì)＞60歲行為評分≥2無不良預(yù)后原因CHOP6-8周期±利妥昔單抗±受累淋巴區(qū)局部放療（30-36Gy）（放療屬2B類）CHOP3-4周期±利妥昔單抗±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）（1類）CHOP6-8周期±利妥昔單抗±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）（1類）放療前評定完全緩解部分緩解無效或進(jìn)展治療完成后復(fù)查全部陽性檢驗如有殘留考慮再次活檢完全緩解部分緩解無效或進(jìn)展前2年3個月隨訪1次以后3年每6個月隨訪1次復(fù)發(fā)，深入治療治療非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第37頁Ⅲ，Ⅳ期+年紀(jì)校正IPI低/低-中危險度（IPI0-1）中-高/高危險度（IPI≥2）CHOP6-8周期+利妥昔單抗臨床試驗（推薦）或CHOP6-8周期+利妥昔單抗（＞60歲）±利妥昔單抗（≤60歲）3-4周期化療后復(fù)查全部陽性檢驗必要時需再次活檢完全緩解部分緩解無效或進(jìn)展繼續(xù)CHOP方案化療至6-8周期繼續(xù)CHOP方案化療至6-8周期或參加臨床試驗治療完成后復(fù)查全部陽性檢驗如有殘留考慮再次活檢完全緩解部分緩解無效或進(jìn)展前2年3個月隨訪1次以后3年每6個月隨訪1次復(fù)發(fā)，深入治療治療非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第38頁復(fù)發(fā)或難治性病例適于行大劑量化療不適于行大劑量化療新無交叉耐藥方案±利妥昔單抗臨床試驗或個體化治療完全緩解或部分緩解無效適用于行大劑量化療不適用于行大劑量化療自體干細(xì)胞移植（復(fù)發(fā)后二次緩解為1類，其它為2A類）±受累野放療或臨床試驗臨床試驗臨床試驗或個體化治療臨床試驗或最好支持治療復(fù)發(fā)或難治性病例治療非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第39頁推薦治療方案一線治療利妥昔單抗+CHOP（1類）利妥昔單抗+EPOCH（2B類）二線治療ICE（異環(huán)磷酰胺，卡鉑，足葉乙甙）DHAP（地塞米松，順鉑，阿糖胞苷）MINE（美斯納，異環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，足葉乙甙）ESHAP（足葉乙甙，甲基強(qiáng)松龍，阿糖胞苷，順鉑）miniBEAM（卡莫司丁，足葉乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第40頁高度侵襲性淋巴瘤易擴(kuò)散至骨髓和腦膜90%淋巴母細(xì)胞淋巴瘤為T細(xì)胞型多數(shù)發(fā)生在青年人經(jīng)典表現(xiàn)為縱隔病灶。Burkitt`s淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗應(yīng)包含8號染色體易位[t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)]。B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，TdT+（除非是BL或者是ALL-L3）T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20-，TdT+非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第41頁檢驗必做：B組癥狀、體格檢驗、行為評分、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側(cè)位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、單側(cè)或雙側(cè)骨髓活檢±骨髓涂片Burkitt`s淋巴瘤常與HIV感染相關(guān)——HIV必做淋巴母細(xì)胞淋巴瘤——頭部MRIβ2微球蛋白非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第42頁臨床試驗或最好支持治療臨床試驗或個體化治療臨床試驗或最好支持治療臨床試驗或個體化治療低危LDH正常腹部腫塊完全切除或單發(fā)腹部以外腫塊高危臨床試驗或聯(lián)合化療強(qiáng)烈烷化劑蒽環(huán)類藥品鞘內(nèi)化療大劑量甲氨喋呤臨床試驗或聯(lián)合化療強(qiáng)烈烷化劑蒽環(huán)類藥品鞘內(nèi)化療大劑量甲氨喋呤完全緩解＜完全緩解完全緩解＜完全緩解CR后隨訪第1年1次/2個月以后1次/6個月CR后隨訪第1年1次/2個月以后1次/6個月觀察或在臨床試驗中給予鞏固治療Burkitt`s淋巴瘤治療必須預(yù)防腫瘤溶解綜合征非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南第43頁Burkitt`s淋巴瘤推薦治療方案低?！?lián)合化療方案CODOX-M（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤）HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替高?！?lián)合化療方案CODOX-M/IVAC（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量