北京市公共衛(wèi)生信息中心國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局DRGs質(zhì)控中心2015年6月..2.三、基于三、基于DRGs的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)五五、思考與建議.3.VS選醫(yī)生選醫(yī)生.4.選醫(yī)生的選醫(yī)生的1920s世界各國(guó)在中國(guó)的相關(guān)研究，從爭(zhēng)論到開發(fā)到初步凸現(xiàn)在管理上的.5..疾病類型不同，應(yīng)該區(qū)分開.同類疾病同類治療，但個(gè)體特征不同，區(qū)分開.6..“病例組合”將臨床過程相近和(或)資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成為若干個(gè)組別，組與組之間制定不同的“權(quán)重 weight各組的特征；后再進(jìn)行比較，這個(gè)過程稱作“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整(risk-adjustment)”。.7.DRGs(DiagnosisRelatedGroups)譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，其主要特點(diǎn)是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個(gè)體特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組(DRG)中。基于這樣的分組結(jié)果，衛(wèi)生管理部門就可以在DRGs系統(tǒng)的幫助下.8...9..DRGs是在參考了美、澳DRGs的基礎(chǔ)上，基于北京市的政策和數(shù)據(jù)環(huán)境開發(fā)的病例組合系統(tǒng)，是國(guó)內(nèi)第一套本土化的DRGs系統(tǒng)，且其風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整效果被證明與國(guó)際上成熟的DRGs版本相當(dāng)。.2008年以來(lái)，市衛(wèi)生計(jì)生委連續(xù)多年應(yīng)用基于DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)方法，對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)范圍、技術(shù)水平、服務(wù)效率及醫(yī)療安全進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，并應(yīng)用于三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援郊區(qū)縣醫(yī)院效果評(píng)價(jià)、臨床重點(diǎn)?？瓶圃u(píng)價(jià)等多個(gè)領(lǐng)域，取得了良好的效果。.2013年，北京市醫(yī)院管理研究所組織涉及全市33個(gè)臨床專業(yè)800余人次的權(quán)威臨床專家，對(duì)“DRGs”進(jìn)行了現(xiàn)數(shù)有所增加，分組規(guī)則更加細(xì)致。.2014年初，為使DRGs更加緊密地結(jié)合臨床實(shí)際，建立DRGs臨床論證的可持續(xù)工作機(jī)制，市衛(wèi)生計(jì)生委成立了北京DRGs論證專家委員會(huì)，納入北京市醫(yī)院管理研究所.10..11.主要診斷內(nèi)科組ADRGs外科組ADRGs科組DRGs外科組DRGs手術(shù)操作主要診斷內(nèi)科組ADRGs外科組ADRGs科組DRGs外科組DRGs手術(shù)操作病例 主要診斷疾病大類(MDC)非手術(shù)室操作ADRGs病病例個(gè)體特征，并發(fā)癥和合并癥非手術(shù)室操作DRGs.12.經(jīng)驗(yàn)為主，統(tǒng)計(jì)分析為輔統(tǒng)計(jì)分析為主，臨床經(jīng)驗(yàn)為輔MDCAMDCA-先期分組疾病及相關(guān)操作MDCN-女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCB-神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCO-妊娠、分娩及產(chǎn)褥期MDCC-眼疾病及功能障礙MDCP-新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病MDCD-頭頸、耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCQ-血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙MDCE-呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCR-骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤MDCF-循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCS-感染及寄生蟲病(全身性或不明確部位的)MDCG-消化系統(tǒng)及功能障礙MDCT-精神疾病及功能障礙MDCH-肝、膽、胰疾病及功能障礙MDCU-酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙MDCI-肌肉、骨骼疾病及功能障礙MDCV-創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)MDCJ-皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙MDCW-燒傷MDCK-內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙MDCX-影響健康因素及其他就醫(yī)情況MDCL-腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCY-HIV感染疾病及相關(guān)操作MDCM-男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCZ-多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷.13..醫(yī)生統(tǒng)計(jì)ADRGsEB1胸部大手術(shù)病例ES1醫(yī)生統(tǒng)計(jì)ADRGsEB1胸部大手術(shù)病例ES11-呼吸系統(tǒng)感染/炎癥伴重要合并癥與伴隨病ES13-呼吸系統(tǒng)感染/炎癥伴合并癥與伴隨病ES15-呼吸系統(tǒng)感染/炎癥不伴合并癥與伴隨病ES16-呼吸系統(tǒng)感染/炎癥<17歲ER1呼吸系統(tǒng)腫瘤ES1呼吸系統(tǒng)感染/炎癥.14.病例大類病例大類 (MDC)B.神經(jīng)系統(tǒng)C.眼部E.呼吸系統(tǒng)EB2縱膈手術(shù)O.妊娠和生育Q.血液和免疫HIVZ.多發(fā)性創(chuàng)傷A.先期分組.DRGs所有的DRG編碼由4位碼組成。.第一位碼為英文字母，A-Z分別表示26個(gè)MDC。.第二位碼為英文字母，表示DRG組的類型.A,B,C,D,E,F,G,H,J9個(gè)字母表示外科部分.K，L,M,N,P,Q6個(gè)字母表示非手術(shù)室手術(shù)部分.R,S,T，U,V,W,X,Y,Z9個(gè)字母表示內(nèi)科部分.15..DRGs所有的DRG編碼由4位碼組成。.第三位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字(1-9)，為DRG組的順序碼；.第四位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示是否有合并癥和伴隨病.“1”表示伴有嚴(yán)重的合并癥和伴隨病.“3”表示伴有一般性的合并癥和伴隨病“5”表示不伴合并癥和伴隨病.16..ES13.呼吸系統(tǒng)感染/炎癥伴合并癥與伴.17..18..數(shù)據(jù)及來(lái)源.評(píng)價(jià)方法.指標(biāo)計(jì)算及含義.19.(一)數(shù)據(jù)來(lái)源.20.(二)(二)評(píng)價(jià)方法.21.假設(shè)某醫(yī)院的住院病例經(jīng)過DRGs分組器的運(yùn)算可以分入k個(gè)DRGs組。那么，這個(gè)醫(yī)院的“DRGs組數(shù)”即為“k”。每個(gè)DRG都表示一類疾病。如果這家醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說明這個(gè)醫(yī)院能夠提供的診療服務(wù).22.DRGs組數(shù)：該醫(yī)院DRGs組數(shù)：該醫(yī)院當(dāng)期出院病例所覆蓋的DRG類型DRG001001…………002005DRG_2W_2…………003010DRG_3W_3…………6110DRG_4W_4………….23.1.2Weight：DRG權(quán)重與醫(yī)院總權(quán)重醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成扭曲，我們以38住院總費(fèi)用分為“醫(yī)療”、“護(hù)理”、“醫(yī)技”、“藥品”和“管理”五大類，每個(gè)大類各賦予相同的權(quán)重(20%)個(gè)DRG組的全市權(quán)重Wi。nnnkDRGs覆蓋的.24.n1n1×n1+W2×n2+W3×n3+W4×n4+…n2n3n4DRG001001…………002005DRG_2W_2…………003010DRG_3W_3…………6110DRG_4W_4………….25.1.3CMI(Case-MixIndex)：病例組合指數(shù)該醫(yī)院全體病例數(shù)該醫(yī)院全體病例數(shù)國(guó)際上將CMI值作為評(píng)判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)，其基本思想是：如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療此類病例所耗費(fèi)的醫(yī)療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大。.26..2、醫(yī)療服務(wù)效率兩個(gè)指標(biāo)，即治療同類疾病醫(yī)療費(fèi)為：.27.DRG均費(fèi)用費(fèi)用比均住院日時(shí)間比n1E1e1/E1D1d1/D1DRG_2n2E2e2/E2D2d2/D2……DRG_200n200e200E200e200/E200d200D200d200/D200NE=∑(ei/Ei×ni)D=∑(di/Di×ni)費(fèi)用消耗指數(shù)=E/N;時(shí)間消耗指數(shù)=D/N.28..2、醫(yī)療服務(wù)效率.費(fèi)用消耗指數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)：指數(shù)值等于1時(shí)為平均狀指數(shù)值小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短，說明該醫(yī)院的服務(wù)效率較高；指數(shù)值大于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長(zhǎng)，說明該醫(yī)院的服務(wù)效率較低。.29..3、醫(yī)療安全.醫(yī)療安全指標(biāo)采用了低風(fēng)險(xiǎn)和中低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率，利用各DRGs病例的住院死亡率對(duì)不同DRG進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn).30..3、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分定義含義分組0Mi=0住院死亡率=0-1住院死亡率在低于負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差低風(fēng)險(xiǎn)組2住院死亡率在平均水平與負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間中低風(fēng)險(xiǎn)組3Ln(Mi)≤Ln(Mi)<Ln(Mi)+1si住院死亡率在平均水平與正一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間中高風(fēng)險(xiǎn)組4住院死亡率高于正的一倍標(biāo)準(zhǔn)差高風(fēng)險(xiǎn)組.31.住院死亡率的自然對(duì)數(shù)住院死亡率的自然對(duì)數(shù).32.低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率=(k2+…+k110+…+k199)÷(n2+…+n110+…+n199)例DRG型n1k1高DRG_2低…………DRG_50n50k50…………低…………n199k199低DRGDRG_200.33.n200k200..4、住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合分值的計(jì)算.(1)計(jì)量“診療范圍分?jǐn)?shù)”和“技術(shù)難度分?jǐn)?shù)”：某醫(yī)院的DRG組數(shù)(和CMI值)除以各醫(yī)院DRG組數(shù)的平均值(和CMI值的平均值)；.(2)計(jì)量“效率分?jǐn)?shù)”：等于“1/資源消耗指數(shù)”ד1/時(shí)間消耗.(3)計(jì)量“低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)”和“中低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)”：分別按照組死亡率”和“中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”由低至高賦值。對(duì)于“低推；.(4)某醫(yī)院的住院服務(wù)績(jī)效分值等于該醫(yī)院“診療范圍分?jǐn)?shù)”、“分?jǐn)?shù)”、“效率分?jǐn)?shù)”、“低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)”和“中低風(fēng)險(xiǎn)類相乘，異類相加。.34..5、綜合醫(yī)院學(xué)科發(fā)展均衡性測(cè)評(píng).DRGs包含26個(gè)“主要疾病分類(MDC)”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)。.綜合醫(yī)院的醫(yī)院學(xué)科發(fā)展均衡性好，收治的病例應(yīng)該涵蓋所有常見MDC組，并且，診治這些病例的技術(shù)難度達(dá)到.35.是選擇用以度量學(xué)科發(fā)展均衡性的MDC是是否作為標(biāo)準(zhǔn)是是否是是否作為標(biāo)準(zhǔn)是是否是否是否否是否否否是MDC編碼CACBCCCDEFDCGCHCKLMDC編碼CNDCOPDCQDCRCSTCUCVMDCWCXYCZ定義女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙妊娠、分娩及產(chǎn)褥期新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤感染及寄生蟲病(全身性或不明確部位的)精神疾病及功能障礙酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)燒傷影響健康因素及其他就醫(yī)情況HIV感染疾病及相關(guān)操作多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷定義先期分組疾病及相關(guān)操作神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙眼疾病及功能障礙耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙消化系統(tǒng)及功能障礙肝、膽、胰疾病及功能障礙肌肉、骨骼疾病及功能障礙皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙為標(biāo)準(zhǔn)否是是是是是是是是是是是DCM.36DCM..37..5、綜合醫(yī)院學(xué)科發(fā)展均衡性測(cè)評(píng).分別計(jì)算參評(píng)醫(yī)院18個(gè)MDC的產(chǎn)能、效率及安全指標(biāo)，而后參照上述“住院服務(wù)績(jī)效分值的綜合計(jì)算”方法，分別計(jì)算各個(gè)參評(píng)醫(yī)院每一個(gè)MDC的綜合分值(稱作各醫(yī)院該MDC的“能力指數(shù)”)。.如果醫(yī)院當(dāng)年沒有收治過某MDC的病例則認(rèn)為該醫(yī)院當(dāng)年出現(xiàn)該專業(yè)的“缺失”；如果醫(yī)院當(dāng)年某MDC“能力指數(shù)”值在同級(jí)別綜合醫(yī)院中排名后三位，則認(rèn)為該醫(yī)院對(duì)此病組病組疾病的醫(yī)療服務(wù)能力較低。.6、危急重癥救治能力.最初成功應(yīng)用于11家遠(yuǎn)郊區(qū)縣區(qū)域醫(yī)療中心的評(píng)價(jià)——.對(duì)于一個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心而言，承擔(dān)危急重病的救治能力和及時(shí)性直接關(guān)系到轄區(qū)內(nèi)病患的健康以及生命安全。原北京市衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城市醫(yī)院支援農(nóng)村衛(wèi)生工作的意見》文件(下稱《支農(nóng)意見》)提出支農(nóng)目標(biāo)：“重點(diǎn)將遠(yuǎn)郊區(qū)縣二級(jí)綜合醫(yī)院建設(shè)成為轄區(qū)內(nèi)的區(qū)域醫(yī)療中心，心腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救等有關(guān)的學(xué)科和人才隊(duì)伍能力建設(shè)達(dá)到三級(jí)醫(yī)院水平”。.38..6、危急重癥救治能力.選擇：心肌梗塞、消化道出血、腦出血和多發(fā)性創(chuàng)傷病例。.根據(jù)“離院方式”：分別計(jì)算每家醫(yī)院危急重癥病例的“回原住地率”和未能救治率”(用轉(zhuǎn)院率和死亡率之和計(jì)算，為醫(yī)院的救治能力負(fù)向指標(biāo))。.綜合正向指標(biāo)(回原住地率)和負(fù)向指標(biāo)(未能救治率)可以得到待評(píng)價(jià)醫(yī)院危急重病救治能力的綜合得分。.39..40..指標(biāo)--利用2014版BJ-DRGs體系，圍繞醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的核心內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)能力、效率和醫(yī)療安全進(jìn)行評(píng)估，按照其綜合指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行排名。.范圍--對(duì)全市病案首頁(yè)質(zhì)量合格且出院病例類型范圍不少于200個(gè)DRGs組的56家綜合醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn).數(shù)據(jù)--北京市公共衛(wèi)生信息中心采集的“北京市出院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)DRGs特點(diǎn)，采用的病例是北京市各醫(yī)院住院時(shí)間低于60天的住院病例。.41.4444.45.45.4545..46..綜合56家綜合醫(yī)院在“醫(yī)療能力”、“醫(yī)療安全”和“醫(yī)療服務(wù)效率”三方面的表現(xiàn)，采用“德爾菲法”給各指標(biāo)賦予不同的權(quán)重，最終得出56家醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)方面的綜合績(jī)效總分值。.對(duì)2013年和2014年評(píng)價(jià)結(jié)果情況進(jìn)行了比對(duì)。4646.47.4848.48...49.4949醫(yī)療質(zhì)量狀況(800分)A估標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)療質(zhì)量狀況(800分)A估標(biāo)準(zhǔn)(1000B.DRGs+科教評(píng)估排序基礎(chǔ)條件醫(yī)療服務(wù)能力與水平醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍科研與教學(xué)(200分).53..54.DRGs數(shù)據(jù)指標(biāo)(CMI值)績(jī)效報(bào)告數(shù)據(jù)201120122013全市三級(jí)綜合001醫(yī)院0.980.97002醫(yī)院003醫(yī)院004醫(yī)院005醫(yī)院0.96006醫(yī)院0.900.920.95007醫(yī)院0.830.820.82008醫(yī)院0.870.870.87全市二級(jí)綜合0.890.890.99009醫(yī)院0.99010醫(yī)院0.910.880.93012醫(yī)院0.95013醫(yī)院0.950.97014醫(yī)院0.94015醫(yī)院0.860.920.96016醫(yī)院0.890.96.55.部分醫(yī)院病歷權(quán)重構(gòu)成比較(2013)病例數(shù)合計(jì)部分醫(yī)院病歷權(quán)重構(gòu)成比較(2013)病歷占比CMI001醫(yī)院725930.97權(quán)重<1的DRG組病