兒童成熟B細(xì)胞淋巴瘤（MBL）

臨床路徑（2019年版）一、兒童成熟B細(xì)胞淋巴瘤（MBL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為兒童成熟B細(xì)胞淋巴瘤患者，包括伯基特淋巴瘤（ICD-10：C83.7M9687/3）、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（ICD-10：C83.3M96803/3）、高級(jí)別B及濾泡細(xì)胞淋巴瘤（濾泡性淋巴瘤III級(jí)ICD-10：C82.2M9698、濾泡性淋巴瘤Illa級(jí)ICD-10：C82.3M9698、泡性淋巴瘤111b級(jí)ICD-10：C82.4M9698）等。（二）診斷依據(jù)根據(jù)WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues2008版，《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社,2015）。.體檢可有鼻咽/口腔腫物，皮膚黏膜蒼白、腹部腫物包塊等。.骨髓檢查骨髓浸潤(rùn)者形態(tài)學(xué)可見(jiàn)L3型、免疫分型表達(dá)成熟B細(xì)胞表型、細(xì)胞遺傳學(xué)染色體核型分析，骨髓病理FISH基因。.病理診斷病理活檢根據(jù)WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues2008版MBL診斷標(biāo)準(zhǔn)。.影像學(xué)瘤灶部位檢查頸部及腹部（消化道）超聲，頭、鼻咽、頸、胸腹（瘤灶部位最好為增強(qiáng)）CT/MR，如果為顱腦和脊髓部位瘤灶則需做相應(yīng)部位MR。.中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的診斷-根據(jù)腦脊液狀態(tài)分級(jí)：（1）CNS1：同時(shí)符合以下3條：腦脊液中無(wú)腫瘤細(xì)胞;無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的臨床表現(xiàn)；無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的影像學(xué)（CT/MRI）依據(jù)。（2）CNS2：符合以下任何1條可診斷CNS2：腰椎穿刺無(wú)損傷一腦脊液不混血（紅細(xì)胞：白細(xì)胞W100：1）時(shí)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)W5/用，并見(jiàn)到明確的腫瘤細(xì)胞；腰椎穿刺有損傷一腦脊液混血（紅細(xì)胞：白細(xì)胞〉100：1）時(shí)，腦脊液見(jiàn)到明確的腫瘤細(xì)胞；腰椎穿刺有損傷并為血性腦脊液，不論有無(wú)腫瘤細(xì)胞，如初診白細(xì)胞數(shù)〉50X109/L則歸為CNS2。中樞鄰近部位的侵犯：頭面部皮膚、軟組織或骨骼侵犯，如顱骨、鼻竇、眼眶等（未突破硬腦膜）；脊柱骨破壞或椎旁侵犯不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的，無(wú)CNS占位、腦脊液檢查正常。CNS3：符合以下任何1條可診斷CNS3：腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉5/閔，并以腫瘤細(xì)胞為主，同時(shí)紅細(xì)胞：白細(xì)胞W100：1；或者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉5/閔，其中腫瘤細(xì)胞所占比例高于外周血幼稚細(xì)胞百分比；顱神經(jīng)麻痹，即使腦脊液中無(wú)腫瘤細(xì)胞、顱腦MRI/CT未發(fā)現(xiàn)占位性病變；CT/MRI可見(jiàn)腦、脊髓或腦膜、脊膜病變；脊柱骨破壞或椎旁侵犯引起排尿異常、肢體活動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）方案分組標(biāo)準(zhǔn)按St.Jude分期系統(tǒng)進(jìn)行臨床分期。.低危組（GroupA）：所有完全切除的I期和H期伯基特淋巴瘤（Burkitt）、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）；未切除的I期和H期濾泡細(xì)胞淋巴瘤（有治療理由）；.中危組（GroupB）：未切除的I?II期Burkitt、DLBCL,濾泡細(xì)胞淋巴瘤III?W期；III?W期（無(wú)CNS浸潤(rùn)，骨髓<25%）,A組早期反應(yīng)不好；.高危組（GroupC）：W期伴CNS浸潤(rùn)（包括CNS2）、C組W期伴睪丸及卵巢侵犯，骨髓>25%（Burkitt白血?。籅組早期治療反應(yīng)不好，中期有殘留病灶。中期評(píng)估反應(yīng)不好患者不進(jìn)入本臨床路徑。（四）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社，2015）。應(yīng)用來(lái)源于改良LMB-89方案的BCH-NHL-成熟B方案化療。.初始誘導(dǎo)化療方案（1）低危組A組方案為COPAD方案COPAD具體如下：長(zhǎng)春新堿（VCR）2mg/（m2?d）（最大劑量2mg）靜脈推注d1、6。潑尼松（PDN）60mg/（m2?d）（分2次給） d1?5,以后3天內(nèi)減停；環(huán)磷酰胺（CTX） 每次250mg/m2q12hX3d,15分鐘輸入，d1?3 （首劑應(yīng)在DNR前給）；同時(shí)水化3000ml/（m2?d）[125ml/（m2,h）],持續(xù)水化至最后1次CTX后12小時(shí)。柔紅霉素（DNR）30mg/（kg?d）X2d（d1?2）,6小時(shí)輸入，在首劑CTX后給。（2）中危B組及高危C組誘導(dǎo)方案：COP方案COP具體如下：長(zhǎng)春新堿（VCR）1mg/（m2?d）（最大劑量2mg）靜脈推注d1；環(huán)磷酰胺（CTX） 每次300mg/m2（15分鐘內(nèi)靜脈滴入）dl；潑尼松（PDN）60mg/（m2?d）（分2次給）dl?7；B組為二聯(lián)鞘內(nèi)注射dl按年齡鞘內(nèi)注射劑量如下：年齡MTX(mg)Dex(mg)<1歲82三1歲，＜2歲102三2歲，＜3歲122三3歲154C組分別于dl、3、5進(jìn)行三聯(lián)鞘內(nèi)注射劑量如下:年齡MTX(mg)Ara-C(mg)Dex(mg)<1歲8152三1歲，＜2歲10202三2歲，＜3歲12254三3歲15304備注：C組需在鞘內(nèi)注射后24小時(shí)口服亞葉酸鈣（FH4Ca）15mg/m2口服q12h解救d2、4.鞏固治療化療方案（1）低危A組方案：COPAD方案（同前）于血常規(guī)恢復(fù)盡快進(jìn)行，不超過(guò)上次化療的d21。（2）中危B組及高危C組COPADM1方案具體如下：VCR2mg/（m2-d）（最大劑量2mg）靜脈推注dlPND60mg/（m2-d）（分2次服）dl?5,以后3天內(nèi)減停甲氨蝶吟（MTX）3g/（m2?d）置于500ml液體中靜脈滴注3小時(shí)d1[CNS狀態(tài)為CNS3者M(jìn)TX為5g/（m2-d）]FH4Ca:15mg/（m2.d）（MTX后24小時(shí)開(kāi)始口服，每6小時(shí)1次，共12次（8次以后依據(jù)MTX濃度定）CTX:250mg/(m2.d) q12hX3d靜脈滴注15分鐘入，d2?4DNR:30mg/(m2.d)X2d6小時(shí)輸入，dl?2鞘內(nèi)注射：B組為二聯(lián)鞘內(nèi)注射(MTX+Dex)d2、6C組為三聯(lián)鞘內(nèi)注射MTX/Dex/Ara-cd1、3、5中危B組l①COPADM2方案：VCR2mg/(m2-d)(最大劑量2mg)靜脈推注dlPND60mg/(m2-d)(分2次服)dl?5,以后3天內(nèi)減停甲氨蝶吟(MTX)3g/(m2?d)置于500ml液體中靜脈滴注3小時(shí)d1FH4Ca:15mg?/(m2.d)(MTX后24小時(shí)開(kāi)始口服，每6小時(shí)1次，共12次(8次以后依據(jù)MTX濃度定)CTX:500mg/(m2?d)q12hX3天靜脈滴注15分鐘入，d2?4(美司鈉200mg/m2于CTX0、4、8小時(shí))DNR:30mg/(m2?d)X2d6小時(shí)輸入，d1?2,在首劑CTX后給。鞘內(nèi)注射：二聯(lián)鞘內(nèi)注射(MTX+Dex)d2、6②CYM1方案阿糖胞昔(Ara-c)100mg/加2")溶入500?1000ml/m2溶液，持續(xù)輸注24小時(shí)d2?6（共5天）。MTX3g/m2置于500ml液體（5%糖鹽鉀）中靜脈滴注，>3小時(shí)進(jìn)入dloFH4Ca：15mg/m2（24小時(shí)后開(kāi)始服，每6小時(shí)1次，共12次（8次以后依據(jù)血藥濃度定給藥次數(shù)）鞘內(nèi)注射：MTX+Dex第2天；Ara-c+Dex第7天CYM1后對(duì)患者重新評(píng)估（中期評(píng)估），若提示進(jìn)展，退出臨床路徑，進(jìn)入C組方案，用CYVE1③CYM2用藥同CYM1,應(yīng)在CYM1后ANO1.0X109/L,PLT>100X109/L盡快進(jìn)行④COPADM3方案：VCR2mg/（m2?d）（最大劑量2mg）靜脈推注d1PND60mg/（m2?d）（分2次服） d1?5,以后3天內(nèi)減停甲氨蝶吟（MTX）3g/m2置于500ml液體中靜脈滴注3小時(shí)d1FH4Ca:15mg/（m2?d）（MTX后24小時(shí)開(kāi)始口服，每6小時(shí)1次，共12次（8次以后依據(jù)MTX濃度定）CTX:500mg/（m2?d）q12hX3天靜脈滴注15分鐘入，d2?4（美司鈉200mg/m2于CTX0、4、8小時(shí)）阿霉素/多柔比星（Adr）:30mg/（m2?d）X2d6小時(shí)輸入，d1?2鞘內(nèi)注射：二聯(lián)鞘內(nèi)注射（MTX+Dex）d2。高危C組①COPADM2方案：VCR2mg/（m2?d）（最大劑量2mg）靜脈推注dlPND60mg/（m2?d）（分2次服）dl?5,以后3天內(nèi)減停甲氨蝶吟（MTX）5g/m2置于500ml液體中靜脈滴注3小時(shí)d1（CNS3者M(jìn)TX為8g/m2），充分水化堿化FH4Ca:15mg/m2（MTX后24小時(shí)開(kāi)始口服，每6小時(shí)候1次，共12次（8次以后依據(jù)MTX濃度定）CTX:500mg/m2q12hX3天靜脈滴注15分鐘入，d2?4（美司鈉200mg/m2于CTX0、4、8小時(shí)）DNR:30mg/（m2?d）X2d6小時(shí)輸入，d1?2,在首劑CTX后給。鞘內(nèi)注射：三聯(lián)鞘內(nèi)注射d2、4、6②CYVE1—MTX5/8方案：小劑量Ara-c50mg/（m2?d）持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)，（從晚8pm至次日晨8am）共用5天大劑量Ara-c3000mg/（m2,d）加入375ml/m2液體靜脈滴注3小時(shí)，在小劑量開(kāi)始后12小時(shí)給，共4次，d2?5（8am-11am）可的松滴眼液點(diǎn)眼共5天，每2小時(shí)1次.VP16200mg/(m2?^加入500ml/m2液體中靜脈滴注2小時(shí)，qd4d2?5（2pm?4pm）HDMTX5g/m2置于500ml液體（5%糖鹽鉀）中靜脈滴注4小時(shí)進(jìn)入。同時(shí)水化3000?4000m1/（m2?d）,直至MTX濃度低于0.15umol/L（CNS3者M(jìn)TX為8g/m2）HDMTX必須在CYVE1后18?25天具備以下條件才能使用：ANO0.5X109/L和PLT>50X109/L；G-CSF（如果用）結(jié)束后第48小時(shí)；轉(zhuǎn)氨酶<10倍正常值。d19三聯(lián)鞘內(nèi)注射CYVE1—MTX5/8后對(duì)患者重新評(píng)估（中期評(píng)估），瘤灶部位超聲及增強(qiáng)的，可行PET-CT鑒別瘤灶與瘢痕。確定瘤灶陰性，則繼續(xù)完成CYEVE2—M4,瘤灶進(jìn)展退出臨床路徑。③CYVE2在CYVE1后血象恢復(fù)至ANC>1.0X109/L和PLT>100X109/L開(kāi)始。具體方案同CYVE1④M1方案：VCR2mg/（m2?d）（最大劑量2mg）靜脈推注d1PND60mg/（m2?d）（分2次服）d1?5,以后3天內(nèi)減停甲氨蝶吟（MTX）5g/（m2?d）置于500ml液體中靜脈滴注3小時(shí)d1充分水化堿化FH4Ca： 15mg/m2（MTX后24小時(shí)開(kāi)始口服，每6小時(shí)候1次，共12次（8次以后依據(jù)MTX濃度定）CTX：500mg/(m2?d)qdX2d靜脈滴注15分鐘入,d2?3(美司鈉200mg/m2于CTX0、4、8小時(shí))阿霉素/多柔比星(Adr)：30mg/(m2?d)X2d6小時(shí)輸入，dl?2,在首劑CTX后給。鞘內(nèi)注射：三聯(lián)鞘內(nèi)注射d2。3.維持治療化療方案(1)低危A組無(wú)維持治療；(2)中危B組及高危C組維持方案一致：①M(fèi)2具體如下：Ara-c 50mg/m2靜脈滴注q12hd1?5VP16 150mg/m2靜脈滴注90分鐘d1?3②M3具體如下：VCR:2mg/m2(最大劑量2mg)d1PND:60mg/(m2?d)分2次口服。d1?53天內(nèi)減停CTX:500mg/(m2?d),30分鐘內(nèi)輸入，d1?2維持液量在3000ml/(m2?d)至CTX后12小時(shí)Adr：30mg/(m2,d)d1、2持續(xù)輸注③M4具體如下：Ara-c 50mg/m2靜脈滴注q12hd1?5VP16 150mg/m2靜脈滴注90分鐘d1?3。初治兒童成熟B細(xì)胞淋巴瘤（MBL）

臨床路徑一、初治兒童MBL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為30天內(nèi)（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).第一診斷必須符合兒童成熟B細(xì)胞淋巴瘤（包括伯基特淋巴瘤MBL、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤DLBCL及濾泡細(xì)胞淋巴瘤FL等）診斷的患者。.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3?5天（指工作日）1.臨床病史：詢問(wèn)有無(wú)伴發(fā)疾病，此前有無(wú)治療史。尋找最佳部位進(jìn)行確診檢查：盡可能在最容易取材的部位取得標(biāo)本尋找腫瘤細(xì)胞，可以考慮一下順序：骨髓、胸腹腔積液、淺表淋巴瘤、皮膚可疑瘤灶、深部淋巴結(jié)穿刺或活檢、瘤灶手術(shù)取活檢。然后完善腫瘤細(xì)胞的MICM分型，骨髓及胸腔積液需做流失細(xì)胞檢測(cè)，病理標(biāo)本需進(jìn)行基因檢測(cè)和FISH檢測(cè)。完成病理中心會(huì)診以避免誤診（至少3家三甲醫(yī)院病理專家會(huì)診）。2.必需的檢查項(xiàng)目：（1）外周血常規(guī)及白細(xì)胞分類。（2）骨髓：至少行胸骨及骼后兩個(gè)部位骨髓穿刺，行骨髓形態(tài)、免疫組化、流式細(xì)胞儀檢測(cè)應(yīng)行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞免疫表型（應(yīng)包括成熟B標(biāo)志）分析、細(xì)胞遺傳學(xué)染色體和基因檢查，同時(shí)行骨髓活檢病理檢查（至少應(yīng)包括C-myc/Bcl-2/Bcl-2等基因和FISH檢測(cè)）。（3）血清學(xué)檢查：包括電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶檢測(cè)、凝血功能及腫瘤生物因子檢查：LDH、尿酸、CRP、鐵蛋白。（4）病毒學(xué)檢查：EBV四項(xiàng)、EBV-DNA、CMV-IgG及IgM、HSV系列（HSV1-8-IgM）；乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病毒抗體。（5）腦脊液檢查：包括常規(guī)、生化、腦脊液甩片找腫瘤細(xì)胞、有條件者流式細(xì)胞儀檢測(cè)腫瘤細(xì)胞免疫分型可提高CNS侵犯檢出率。（6）影像學(xué)檢查進(jìn)行分期：超聲：至少包括頸部淋巴結(jié)超聲、腹部超聲及消化道等病灶部位相關(guān)超聲（做最大瘤灶測(cè)量）；C一至少包括胸腹盆CT平掃（若作PET-CT,可不做常規(guī)CT檢查，僅作病灶部位檢查）；病灶部位需行增強(qiáng)CT檢查；注意測(cè)瘤灶容積。MR:頭顱和脊髓需做MR。鼻咽部受累者需進(jìn)行鼻咽部MR。PET-CT：有條件者全部治療前行全身PET檢查。（7）心臟功能檢測(cè)：心電圖、心臟彩超。3.患者及家屬簽署以下同意書(shū)：病重或病危通知書(shū)、骨髓穿刺及活檢同意書(shū)、化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、PICC靜脈插管或輸液港同意書(shū)（有條件時(shí)）。（四）化療前準(zhǔn)備.發(fā)熱患者建議檢查血常規(guī)及CRP并尋找感染灶，如果有感染立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭抱類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮升級(jí)抗菌素，如更換為碳青酶烯類和（或）糖肽類和（或）抗真菌治療。有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物；如果無(wú)明確感染灶，發(fā)熱考慮為B癥狀時(shí)，可以開(kāi)始化療。.對(duì)于Hb<80g/L,PLT<20X109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向則當(dāng)PLT<50X109/L即應(yīng)輸注單采或多采血小板，酌情使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。.有凝血功能異常的患者，輸注相關(guān)血液制品。纖維蛋白原<1.0?1.5g/L,結(jié)合臨床癥狀輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。.仔細(xì)查體，詳細(xì)記錄各項(xiàng)陽(yáng)性體征包括生命體征、可觸及的腫大淋巴結(jié)以及其位置、肝脾大情況、韋氏環(huán)、腹部包塊、皮膚軟組織或骨關(guān)節(jié)病灶等。.整理所有評(píng)估結(jié)果，確定受累部位，明確臨床分期。（五）MBL的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和危險(xiǎn)度分組.診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者臨床特點(diǎn)，并行腫物組織病理學(xué)、免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的檢測(cè)，經(jīng)2?3家三級(jí)甲等醫(yī)院病理診斷一致確診。方案適用于：伯基特淋巴瘤、彌漫大8細(xì)胞淋巴瘤、高級(jí)別B及濾泡細(xì)胞淋巴瘤。.根據(jù)外周血象、骨髓象、腦脊液檢查及影像學(xué)檢查（X線、超聲、CT、MRI、PET-CT等），按St.Jude分期系統(tǒng)進(jìn)行臨床分期。.治療原則：應(yīng)用來(lái)源于改良LMB-89方案的CNCL—NHL一成熟B方案化療。.中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的診斷：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的診斷：根據(jù)腦脊液狀態(tài)分級(jí)。腦脊液狀態(tài)分級(jí)主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、腦脊液檢查。①CNS1：同時(shí)符合以下3條：腦脊液中無(wú)腫瘤細(xì)胞；無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的臨床表現(xiàn)；無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的影像學(xué)（CT/MRI）依據(jù)。②CNS2：符合以下任何一條可診斷CNS2：腰椎穿刺無(wú)損傷一腦脊液不混血（紅細(xì)胞：白細(xì)胞W100：1）時(shí)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)W5/用，并見(jiàn)到明確的腫瘤細(xì)胞；腰椎穿刺有損傷一腦脊液混血（紅細(xì)胞：白細(xì)胞〉100：1）時(shí)，腦脊液見(jiàn)到明確的腫瘤細(xì)胞；腰椎穿刺有損傷并為血性腦脊液，不論有無(wú)腫瘤細(xì)胞，如初診白細(xì)胞數(shù)〉50X109/L則歸為CNS2。中樞鄰近部位的侵犯：頭面部皮膚、軟組織或骨骼侵犯，如顱骨、鼻竇、眼眶等（未突破硬腦膜）；脊柱骨破壞或椎旁侵犯不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的，無(wú)CNS占位、腦脊液檢查正常。③CNS3：符合以下任何一條可診斷CNS3：腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉5/閔，并以腫瘤細(xì)胞為主，同時(shí)紅細(xì)胞：白細(xì)胞W100：1；或者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉5/閔，其中腫瘤細(xì)胞所占比例高于外周血幼稚細(xì)胞百分比；顱神經(jīng)麻痹，即使腦脊液中無(wú)腫瘤細(xì)胞、顱腦MRI/CT未發(fā)現(xiàn)占位性病變；CT/MRI可見(jiàn)腦、脊髓或腦膜、脊膜病變；脊柱骨破壞或椎旁侵犯引起排尿異常、肢體活動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。.方案分組：GroupA:所有完全切除的I期和H期Burkitt、DLBCL；未切除的I期和H期濾泡細(xì)胞淋巴瘤（有治療理由）;GroupB：未切除的I?II期Burkitt、DLBCL,濾泡細(xì)胞淋巴瘤III?W期；III?W期（無(wú)CNS浸潤(rùn)，骨髓＜25%）,A組早期反應(yīng)不好；（3）GroupC:W期伴CNS浸潤(rùn)（包括CNS2）、C組W期伴睪丸及卵巢侵犯，骨髓＞25%（Burkitt白血?。?；B組早期治療反應(yīng)不好，中期有殘留病灶。（六）化療開(kāi)始于診斷明確完善評(píng)估后本組患者危重，進(jìn)展快，盡快完善檢查，盡早用藥（盡量入院3天之內(nèi)）。（七）化療方案（CNCL—NHL一成熟B方案）.A組方案：A方案，COPAD方案COPAD具體如下：長(zhǎng)春新堿（VCR）2mg/（m2?d）（最大劑量2mg）或長(zhǎng)春地辛（VDS）3mg/（m2?d）（最大劑量4mg）靜脈推注d1、6。潑尼松（PDN）60mg/（m2?d）（分2次給） d1?5,以后3天內(nèi)減停；環(huán)磷酰胺（CTX） 250mg/m2q12hX3d,15分鐘輸入，d1?3（首劑應(yīng)在DNR前給）；同時(shí)水化3000ml/（m2?d）[125ml/（m2,h）],持續(xù)水化至最后1次CTX后12小時(shí)。柔紅霉素（DNR）或表柔比星（EPI）30mg/（m2?d）X2d（d1?2）,6小時(shí)輸入，在首劑CTX后給。2.B組及C組方案：COP--COPADM1方案COP具體如下：長(zhǎng)春新堿（VCR）1mg/（m2?d）（最大劑量2mg）或長(zhǎng)春地辛"口$）3mg/（m2?d）（最大劑量如且）靜脈推注dl；環(huán)磷酰胺（CTX） 300mg/（m2?d）（15分鐘內(nèi)靜脈滴入）dl；潑尼松（PDN）60/（m2?d）（分2次給）dl?7；B組為二聯(lián)鞘內(nèi)注射dl按年齡鞘內(nèi)注射劑量如下：年齡MTX(mg)Dex(mg)<1歲82三1歲，＜2歲102三2歲，＜3歲122三3歲154C組分別于d1/d3/d5進(jìn)行三聯(lián)鞘內(nèi)注射劑量如下:年齡MTX(mg)Ara-C(mg)Dex(mg)<1歲8152三1歲，＜2歲10202三2歲，＜3歲12254三3歲15304備注：C組需在鞘內(nèi)注射后24小時(shí)口服亞葉酸鈣（FH4Ca）15mg/m2口服q12h解救d2、4：COPADM1方案具體如下：此療程應(yīng)在第8天開(kāi)始（如有肝功異常等問(wèn)題，延遲3天）任何患者開(kāi)始此方案前需做肌酐清除率（GFR）（用甲氨蝶吟MTX前），如果GFR減少＜70,則暫不能給MTX。GFR100?150,MTX減量10%；GFR70?100,減量20%。VCR2mg/（m2?d）（最大劑量2mg）或VDS3mg/（m2?d）（最大劑量4mg）靜脈推注d1PND60mg/（m2?d）（分2次服）d1?5,以后3天內(nèi)減停甲氨蝶吟（MTX）3g/（m2?d）置于500ml液體中靜脈滴注3小時(shí)d1[CNS狀態(tài)為CNS3者M(jìn)TX為5g/（m2?d）]FH4Ca：15mg/m2（MTX后24小時(shí)開(kāi)始口服，每6小時(shí)1次,共12次（8次以后依據(jù)MTX濃度定）CTX:250mg/m2q12hX3d靜脈滴注15分鐘入，d2?4首劑應(yīng)在第2天的DNR前輸入，同時(shí)水化3000ml/m2[125ml/（m2?h）],直至CTX用完后12小時(shí)DNR或EPI:30mg/（m2?d）X2d6小時(shí)輸入，d1?2,在首劑CTX后給。鞘內(nèi)注射：B組為二聯(lián)鞘內(nèi)注射（MTX+Dex）d2、6C組為三聯(lián)鞘內(nèi)注射MTX/Dex/Ara-cd1、3、5（八）化療中監(jiān)測(cè)及后評(píng)估.務(wù)必于化療前先行鞘內(nèi)注射和腦水檢查，并盡量避免腰椎穿刺出血。本