關(guān)于低血容量休克的液體治療第1頁，共15頁，2023年，2月20日，星期二低血容量的評估病史和體格檢查血容量的監(jiān)測中心靜脈壓肺動脈楔壓和心輸出量組織灌注的測定第2頁，共15頁，2023年，2月20日，星期二

病史和體格檢查少尿，低血壓，心動過速是低血容量的后期表現(xiàn)休克代償狀態(tài),血流分配不均而生命體征卻正常,但存在組織灌注不足此時,在血壓、心率和尿量均正常時停止補液治療,病人就可能發(fā)生全身性炎癥反應綜合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。

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血容量的測定黃金標準是放射性同位素直接稀釋入血，目前,采用一氧化碳標記紅細胞是一種有前途的方法,但是,應用該方法對發(fā)生低血容量的病人進行血容量檢測還很不成熟,尚不能應用于臨床。

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中心靜脈壓CVP比血壓、心率、尿量和組織內(nèi)氧分壓(PtcO2)能提供更多的血容量信息受心血管順應性、胸腔壓力和心肌收縮力等因素的影響，用來評價右心接受容量負荷的潛力。

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肺動脈楔壓和心輸出量

肺動脈楔壓(PAWP)和心輸出量(CO)等反映左心功能的指標是循環(huán)監(jiān)測中最重要的項目,借助Swan-Ganz導管,可監(jiān)測右心房壓力(RAP)、肺動脈壓(PAP)、PAWP、CO,結(jié)合血壓、心率等還可計算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循環(huán)生理參數(shù)。

用PAWP表示左室舒張未壓(LVDEP),并進一步反映左室前負荷是基于兩個基本前提:①從肺動脈到左心室間無阻塞因素存在,在心臟舒張期時為一通暢的串聯(lián)系統(tǒng);②心臟有足夠的舒張期,以使該期串聯(lián)系統(tǒng)內(nèi)的液體呈相對的“非流動”狀態(tài)而取得各點壓力平衡。第6頁，共15頁，2023年，2月20日，星期二

組織灌注的測定乳酸用作低血容量治療終點的標志之一。無論是何種原因?qū)е碌娜樗嵩龈?都與病人的生存率有關(guān)。胃黏膜是出現(xiàn)灌注不足最早、恢復最晚的部位之一,因此,胃黏膜是測量局部灌注情況的理想部位各項氧合參數(shù)第7頁，共15頁，2023年，2月20日，星期二

液體復蘇

第8頁，共15頁，2023年，2月20日，星期二液體的選擇晶體液的優(yōu)點是費用低廉,使用方便,較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應,缺點是容易引起肺水腫和全身組織水腫,同時還引起疼痛和復視等不良反應。膠體液的優(yōu)點是可以快速恢復CO和氧供,改善微循環(huán)灌注,致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低;缺點是費用昂貴,易導致凝血功能障礙和變態(tài)反應發(fā)生及腎功能損害等。第9頁，共15頁，2023年，2月20日，星期二快速補液的選擇

對于嚴重失血病人,給予輸血治療是要恢復其攜氧功能;對于低血容量病人,給予快速補液是為恢復足夠的血容量,而不是恢復攜氧功能。因此,在低血容量的早期,膠體和晶體溶液均可作為主要選擇,一線用藥可選林格液。

生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會導致高氯血癥和代謝性酸中毒。大量的晶體液輸注還使血漿蛋白濃度下降和膠體滲透壓下降,易發(fā)生組織和肺水腫。因此,單獨輸注晶體液是不夠的。

而膠體液的優(yōu)點是較小的容量既可快速恢復CO和氧供,改善微循環(huán)灌注。因此,在失血性休克、大手術(shù)和創(chuàng)傷搶救的早期,晶體液對于補充丟失的細胞外液是非常適當而有效的。但在后續(xù)液體復蘇中,應該使用膠體液,以減輕重要臟器的水腫,如心臟、肺和腦等。第10頁，共15頁，2023年，2月20日，星期二白蛋白、輸血、羥乙基淀粉膠體滲透壓是血管內(nèi)和組織間液體交換的重要因素,白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓,因此,它對維持血容量很重要輸血原則為:①限制性輸血比開放性輸血好,②輸紅細胞比輸全血好,③輸去白細胞血比不去白細胞血好。

有研究顯示,中分子量羥乙基淀粉與其他膠體制品及乳酸林格液相比,可以快速、較長時間提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善組織灌注和氧合。在達到相同心臟指數(shù)(CI)時,其擴容效果最好。而白蛋白、凍干血漿和明膠等制品,則不具備如此良好的擴容效果和改善血液動力學指標的能力。第11頁，共15頁，2023年，2月20日，星期二液體復蘇的時機目前有關(guān)液體復蘇開始的時間是液體復蘇研究的熱點和難點之一,特別是出血性休克,對于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運病人,液體復蘇并不能改善預后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運。第12頁，共15頁，2023年，2月20日，星期二液體復蘇的終點復蘇終點的最佳指標,包括CO和氧耗、CI>4.5ml/min/m2、DO2>670ml/min/m2、VO2>166ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監(jiān)測等。顯然,它們的作用和不足都是并存的,并不能完全作為復蘇的最終目標。

目前,選擇何種液體,何種復蘇終點,以及何時輸血都沒有恰當?shù)?/p>