我國肺移植面臨的機(jī)遇及挑戰(zhàn)1世界肺移植概況我國肺移植概況我中心目前肺移植概況挑戰(zhàn)和機(jī)遇供體受體：COPD、IPF手術(shù)技術(shù)圍手術(shù)期管理長期生存國家政策2AdultLungTransplants

NumberofTransplantsbyYearandProcedureTypeNOTE:ThisfigureincludesonlytheadultlungtransplantsthatarereportedtotheISHLTTransplantRegistry.Assuch,thisshouldnotbeconstruedasrepresentingchangesinthenumberofadultlungtransplantsperformedworldwide.3AdultandPediatricLungTransplants

AverageCenterVolume(Transplants:January2004–June2014)4AdultandPediatricLungTransplants

Kaplan-MeierSurvivalbyAgeGroup(Transplants:January1990–June2013)5DonorLungFlushingtoremoveblood,preservationQuestions:Tm,Time,solutioninflation?TransplantationQuestion:HowtodotheoperationReperfusionQuestions:Rate,pressure,ventilation,etcTransportfromAtoB67全國肺移植歷年度數(shù)量89無錫市人民醫(yī)院肺移植數(shù)量102015-2016年無錫人民醫(yī)院肺移植數(shù)量比較11供體取消死囚器官捐獻(xiàn)DCDDBDDBCD12131.年齡<55歲

2.ABO血型相合

3.DBD供體，持續(xù)機(jī)械通氣<48小時(shí)

4.供受體肺胸尺寸相符

5.胸部影像學(xué)清晰

6.PaO2:FiO2>300，5cmH2Opeep

7.吸煙史<20年支

8.沒有胸部創(chuàng)傷

9.沒有誤吸和膿毒癥

10.氣管鏡無膿性分泌物

11.痰涂片無病原微生物

12.無肺基礎(chǔ)病或活躍的肺部感染“理想”供體肺選擇標(biāo)準(zhǔn)SeminRespirCritCareMed2013;34:361–37014年齡<50歲，吸煙史<20包/年沒有胸部外傷持續(xù)機(jī)械通氣<1周FiO2=1.0PEEP=5cmPaO2＞300mmHg胸片顯示肺野相對清晰支氣管鏡檢查氣管內(nèi)相對干凈痰培養(yǎng)無特別致病菌無錫市人民醫(yī)院肺供體標(biāo)準(zhǔn)15男性，22歲，178cm，法國籍

呼吸機(jī)9天器官捐獻(xiàn)16潛在供肺維護(hù)策略17雙肺移植后二周CT顯示兩肺野清晰18潛在供肺維護(hù)策略例2供體開胸肺組織分離后行體外氣管內(nèi)插管重新接呼吸機(jī)鼓肺，增加PEEP至8cmH2O，延長吸氣時(shí)間，供肺膨脹良好，肺順應(yīng)性可，特別是右下肺未見明顯的不張性改變，復(fù)張完全。

1920動態(tài)評估：初步評估+最終評估最終評估決定供體取舍ICU醫(yī)生/OPO初步評估專業(yè)醫(yī)師手術(shù)中最終評估肺供體評估21受體終末期肺病繼發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓艾森曼格綜合征222016年受者術(shù)前診斷注：IPF，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；COPD，慢性阻塞性肺疾?。籆F，囊性纖維化；LAM，肺淋巴管肌瘤??；BOS，閉塞性細(xì)支氣管炎；PH，肺動脈高壓23IPF24252627F,67Y,IPF,R-LTxF,73Y,IPF,L-LTx28男，42歲，肺泡細(xì)胞癌，雙肺移植29BAC患者術(shù)后遠(yuǎn)期存活率接近ISHLT平均水平

存活率5年10年

BAC39％31％ISHLT（2003）45％23％ISHLT（2009）52％29％30肺移植同期心內(nèi)缺損修補(bǔ)治療

艾森曼格綜合征3132女性，33歲，房間隔缺損1.2cm伴肺動脈高壓，艾森曼格綜合癥，在外院先后二次介入封堵均失敗，患者反復(fù)昏厥、心功能4級。今天在我院復(fù)合手術(shù)間下行介入封堵同期序貫式雙肺移植33IPAH，M，17，雙肺移植后生存第10年343536移植前后心超結(jié)果比較（術(shù)前及術(shù)后2.5月）指標(biāo)術(shù)前術(shù)后左室舒張末內(nèi)徑*23mm47mm右室舒張末內(nèi)徑*54.7mm28mm左房內(nèi)徑*21mm34mm主動脈根部內(nèi)徑*24mm25mm主肺動脈內(nèi)徑44.5mm22mm左肺動脈內(nèi)徑30.9mm14mm右肺動脈內(nèi)徑26.2mm14mm肺動脈收縮壓159.4mmHg三尖瓣和肺動脈瓣無返流平均肺動脈壓92.4mmHg三尖瓣和肺動脈瓣無返流左室射血分?jǐn)?shù)82%69%右室射血分?jǐn)?shù)19%62%每搏輸出量19.7ml63ml3738沒有醫(yī)保許多病人得不到移植機(jī)會3940雙肺移植治療骨髓移植后GVHD的二肺BOS41424344受者的選擇觀念待更新患者對肺移植的認(rèn)識不夠。由于文化和理念的差異，我國的患者不到萬不得已不選擇肺移植目前我國每年器官捐獻(xiàn)肝移植總數(shù)為4000例，腎移植8000例左右，而肺移植每年僅有200例，僅利用了5%的供肺資源

在國外約40%列入肺移植等候名單的患者因沒有等到肺源而死亡。相比，我國大量的肺源浪費(fèi)了，且我們的患者幾乎都到了瀕死狀態(tài)才來尋求肺移植45464748雙肺移植技術(shù)49Insisionconsideration50手術(shù)技術(shù)：肺葉移植、多米諾心、肺移植DCD/DBD肺葉移植一個(gè)供體二個(gè)受體雙肺葉移植51#腦死亡器官捐獻(xiàn)肺移植#ECMO維持下肺移植結(jié)束，捐獻(xiàn)的供肺較大，而受者是女性肺纖維化小胸腔，我們將左、右全肺分別劈開行了雙側(cè)肺葉移植術(shù)，肺葉取出到移入胸腔最長冷缺血時(shí)間達(dá)到9小時(shí)10分，移植肺葉功能良好，ECMO順利撤離，這是國內(nèi)首例腦死亡器官捐獻(xiàn)雙側(cè)肺葉移植。52肺移植團(tuán)隊(duì)

受者的長期存活與擁有一個(gè)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)師、呼吸內(nèi)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師、物理治療師和護(hù)士等的配合及圍手術(shù)期管理是密切相關(guān)的53ADULTLUNGTRANSPLANTRECIPIENTS

CauseofDeath(Deaths:January1992–June2011)CAUSEOFDEATH0-30Days(N=2,504)31Days-1Year(N=4,347)>1Year-3Years(N=3,910)>3Years-5Years(N=2,217)>5Years–10Years(N=2,615)>10Years(N=756)BRONCHIOLITIS8(0.3%)199(4.6%)1,018(26.0%)647(29.2%)659(25.2%)157(20.8%)ACUTEREJECTION89(3.6%)77(1.8%)59(1.5%)11(0.5%)16(0.6%)1(0.1%)LYMPHOMA1(0.0%)109(2.5%)82(2.1%)36(1.6%)60(2.3%)30(4.0%)MALIGNANCY,NON-LYMPHOMA3(0.1%)117(2.7%)273(7.0%)218(9.8%)324(12.4%)90(11.9%)CMV0108(2.5%)38(1.0%)7(0.3%)4(0.2%)1(0.1%)INFECTION,NON-CMV503(20.1%)1,561(35.9%)894(22.9%)434(19.6%)472(18.0%)127(16.8%)GRAFTFAILURE652(26.0%)740(17.0%)727(18.6%)403(18.2%)466(17.8%)132(17.5%)CARDIOVASCULAR268(10.7%)195(4.5%)154(3.9%)106(4.8%)133(5.1%)50(6.6%)TECHNICAL262(10.5%)146(3.4%)35(0.9%)15(0.7%)25(1.0%)8(1.1%)OTHER718(28.7%)1,095(25.2%)630(16.1%)340(15.3%)456(17.4%)160(21.2%)ISHLT2012Percentagesrepresent%ofdeathsintherespectivetimeperiodJHeartLungTransplant.

2012Oct;31(10):1045-109554

POD9M、50Y、BSLT55雙肺移植后曲霉菌感染56今后的努力方向供體維護(hù)技術(shù)供體獲取人員的培訓(xùn)供體交通運(yùn)輸保障手術(shù)技術(shù)國家政策扶持57認(rèn)識器官捐獻(xiàn)供者的病情并盡早開始器官保護(hù)的重癥醫(yī)學(xué)治療是器官移植成功的開始。維護(hù)的目標(biāo)是改善器官的氧合和灌注，按時(shí)間過程可分為獲取前維護(hù)、切取過程中維護(hù)、器官保存維護(hù)和移植后維護(hù)等四個(gè)過程。ICU是器官捐獻(xiàn)的主戰(zhàn)場58G596061建立符合我國國情和實(shí)際情況、成本價(jià)格低廉社會/患