湖省瘤院院者驗急報監(jiān)方1、的：提高檢驗科工作人員對檢驗結(jié)果危急值報告通知的及時率，提高檢驗科工作人員的風(fēng)險意識，保證患者安全。2、用范圍院臨床科室。3、程：3.1質(zhì)量安全委員會制定檢驗科危急值報告制度。3.2制定檢驗危急值報告及時率評估表，對檢驗科工作人員進(jìn)行危急值報告通知情況的評估。3.3分析影響檢驗危急值報告通知及時性的因素。3.4對員工進(jìn)行檢驗危急值報告相關(guān)知識培訓(xùn)。3.5鼓勵員工積極上報檢驗危急值報告警訊事件、不良后果時間、非不良后果事件與臨界事件。4設(shè)定目：檢驗危急值報告的及時率為100%病房危急值由檢驗科工作人員10鐘內(nèi)以電話方式通知所在病區(qū)檢驗工作人員及時填寫檢驗危急值記錄表。目標(biāo)值設(shè)定來源準(zhǔn)。5、施：5.1培訓(xùn)：對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括檢驗危急值處理方法、報告流程、監(jiān)測危急值報告的意義和需注意的事項等明確危急值報告制度危急值報告項目和警戒值了解影響危急值報告及時性的因素以及對策按照危急值報告制度執(zhí)行，將患者損害減至最低。5.2監(jiān)測維度：檢驗科工作者及時報告檢驗危急值結(jié)果、檢驗科工作人員及時對危急值進(jìn)行登記。5.3收集驗證數(shù)據(jù)的方法：通過科室質(zhì)控員上報檢驗危急值報告質(zhì)量改進(jìn)小組隨機抽樣的方法收集數(shù)據(jù)質(zhì)控員按照評分標(biāo)準(zhǔn)對本科室危急值報告進(jìn)行不定時監(jiān)測每月抽查檢驗危急值報道情況不少于項目包括是否按照要求及時填寫危急值報告登記表、是否在10分鐘內(nèi)向臨床報告危急值。微生物室數(shù)據(jù)不納入分析數(shù)據(jù)驗證檢驗危急值報告改進(jìn)小組成員每月不定時抽查不少于20檢驗項目，作為驗證數(shù)據(jù)，不納入分析。5.3數(shù)據(jù)整理和分析。將數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并錄入統(tǒng)計軟件。

5.4分析比較前一個月的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分線圖趨勢圖呈上升趨勢，說明控制有效。6、計內(nèi)：開始時

評值標(biāo)

目標(biāo)值

依據(jù)資

資料收析方法公式

整改報內(nèi)容頻率2013年月

檢驗危急值報告的及時率監(jiān)

100%

JCI評審標(biāo)準(zhǔn)、三每月進(jìn)行＊析方法：百分比級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)資分析＊式：

＊檢驗危急值報告及時率測

督查及時報告項目數(shù)督查總項目數(shù)

%

＊問題發(fā)現(xiàn)＊原因分析＊改進(jìn)措施7算方：檢驗危急值報告的通知及時率=督查及時報告項目數(shù)Ｘ100%督查總項目數(shù)*單項及時率(%)=*單項不及時率(%)=

各單項督查及時項目數(shù)Ｘ100%督查總項目數(shù)-不適用數(shù)各單項督查結(jié)果為不及時項目數(shù)Ｘ100%督查總項目數(shù)-不適用數(shù)7、因分析整改：查找原因，提出改進(jìn)措施，制定行動計劃。8、息交流8.1向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報分析結(jié)果、改進(jìn)方法。8.2向臨床科室進(jìn)行通報。8.3通過每季度醫(yī)療質(zhì)量講評會將監(jiān)測情況對全院進(jìn)行通報。9、測方法改變：過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)發(fā)生率較高的檢驗項目進(jìn)行重點監(jiān)測，通過落實預(yù)防措施而減少檢驗危急值報告不及時事件的發(fā)生率醒醫(yī)院員工或陪護(hù)家屬接收檢驗危急值報告對影響危急值報告及時率的因素采取預(yù)防措施促進(jìn)患者或醫(yī)生及時得到準(zhǔn)確的危急值檢驗結(jié)果。10總結(jié)：用PDCA循環(huán)原理，持續(xù)改進(jìn)。

附：檢危值告知時評標(biāo)項目檢危急值是否及時報告：門診危急值是否由檢驗科工作人員10鐘內(nèi)以短信方式告知患者或家屬，病房危急值是否由檢驗科工作人員10鐘內(nèi)以電話方式通知所在病區(qū)。

評分說明一、依據(jù)：標(biāo)二、說明：1、督對象：檢驗科工作人2、督方法查檢驗科工人員對檢驗危急值報告通知及時性檢危急值結(jié)果是否及時進(jìn)行登記：3、督頻率由工作人員自行督查質(zhì)改進(jìn)小組督檢驗科工作人員是否及時將日期、編號、姓名時間自定性別、科室床號、檢驗號、檢測項目、檢測結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、報告者、接聽者和報告時間等在危急值報告登記表上進(jìn)行登記。

4符代表“V”表正確(或完)各項完全相符“X”表不正確或完)，一項不相符即屬之“△”表示適用檢危值告知時督數(shù)表檢危值告組用）督查日期：日期

住院號

科床

姓名

檢驗號

檢驗項目

結(jié)果

審核時間

報告時間

危值告時督及以話式及對驗報檢危值急結(jié)進(jìn)結(jié)登記督員檢危值告檢科量進(jìn)組

檢驗危急值報告質(zhì)量改進(jìn)小組銘感指標(biāo)檢測項目分符項/導(dǎo)總項目檢驗危急值報告通知及時率100%

督導(dǎo)年月：本次百分比

年月前次百分比專業(yè)組

符合項目

督查總項目數(shù)

本次百分比

前次百分比合計督查項目

結(jié)果正確

不正確

不適用件數(shù)

百分比件

百分比1檢危急值是否及時報告：門診危急值是否由檢驗科工作人員10分內(nèi)以短信方式告知患者或家屬房急值是由檢驗科工作人員10分內(nèi)以電話方式通