關(guān)于結(jié)核性腹膜炎第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五概念

結(jié)核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。本病可見于任何年齡，以中青年最多見，多數(shù)在40歲以下，但60歲以上者也非罕見。本病以女性為多，男女之比約為1：2。第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五病因和發(fā)病機(jī)制

本病由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核病，相當(dāng)部分本病患者可同時發(fā)現(xiàn)結(jié)核原發(fā)病灶。結(jié)核菌感染腹腔的途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等為多見的直接原發(fā)病灶。第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五病因和發(fā)病機(jī)制有時，腹腔內(nèi)干酪樣壞死病灶破潰，可引起急性彌漫性腹膜炎。少數(shù)病例由血行播散引起，?？砂l(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核(原發(fā)感染或粟粒型肺結(jié)核)、關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五病理根據(jù)本病的病理解剖特點(diǎn)，可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見。在本病發(fā)展的過程中，上述二種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五滲出型腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，呈草黃色，有時可為淡血性，偶見乳糜性腹水。第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五粘連型有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連并和其他臟器緊密纏結(jié)在一起，腸曲常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。大網(wǎng)膜也增厚變硬，卷縮成團(tuán)塊。嚴(yán)重者腹腔完全閉塞。本型常由滲出型在腹水吸收后逐漸形成，但也可因起病隱襲，病變發(fā)展緩慢，病理變化始終以粘連為主。第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五干酪型以干酪樣壞死為主，腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，分隔成許多小房，小房腔內(nèi)有混濁間相互粘連，分隔成許多小房，小房腔內(nèi)有混濁積液，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)常參與其中，形成結(jié)核性膿腫。小房可向腸曲、腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。本型多由滲出型或粘連型演變而來，是本病的重型，并發(fā)癥常見。第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型和機(jī)體反應(yīng)性的不同，臨床表現(xiàn)各異。一般起病緩慢，癥狀較輕，常在發(fā)病后數(shù)周以至數(shù)月才就醫(yī)診治；少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)；有時起病隱匿，無明顯癥狀，僅從和本病無關(guān)的腹部疾病在手術(shù)進(jìn)入腹腔時，才被意外地發(fā)現(xiàn)。第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)

一、全身癥狀二、腹痛三、腹部觸診四、腹水五、腹部腫塊六、其他第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五

一、全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱與盜汗。熱型以低熱與中等熱為最多，約1/3患者有弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒型結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者。后期有營養(yǎng)不良、消瘦、浮腫、蒼白、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二、腹痛早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，或可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)。當(dāng)并發(fā)不完全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五三、腹部觸診一般認(rèn)為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。應(yīng)該指出，腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn)，因此除見于本病的各型患者外，在血腹或腹膜癌的患者也可出現(xiàn)這一體征。故不可僅憑腹壁柔韌感來診斷結(jié)核性腹膜炎。腹部壓痛一般輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且有反跳痛，常見于干酪型結(jié)核性腹膜炎。第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五四、腹水患者常有腹脹感，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。少量腹水在臨床檢查中不易發(fā)現(xiàn)，一般在腹水量超出1000ml時才可經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性濁音；結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多，因此必須認(rèn)真檢查。第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五五、腹部腫塊

多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成、其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，不易推動，容易誤診為腫瘤或腫大的腹部臟器。第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五六、其他腹瀉常見，一般每日不超過3～4次，糞便多呈糊樣。腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結(jié)核導(dǎo)致的吸收不良、不完全性腸梗阻、干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝大并不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五六、其他并發(fā)癥以腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎。梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔。腸瘺一般多見于干酪型，往往同時有腹腔膿腫形成。第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五實驗室和其他檢查一、血象、血沉與結(jié)核菌素試驗二、腹水檢查三、腹部B型超聲顯像四、X線檢查五、腹腔鏡檢查第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五一、血象、血沉與結(jié)核菌素試驗部分患者有輕度至中度貧血，后者多見于病程較長而有活動性病變的患者。白細(xì)胞計數(shù)多正?；蛏云?，少數(shù)偏低。有腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或在干酪型患者，白細(xì)胞計數(shù)可增高。血沉可作為活動性病變的簡易指標(biāo)，一般增快，病變趨于靜止時逐漸正常。結(jié)核菌素(PPD)試驗呈強(qiáng)陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型肺結(jié)核或重癥患者反而可呈陰性。第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二、腹水檢查對鑒別腹水性質(zhì)有重要價值。腹水為草黃色滲出液，靜置后有自然凝固塊，少數(shù)為淡血色，偶見乳糜性，比重一般超過1.018，蛋白質(zhì)量在30g／L以上，白細(xì)胞計數(shù)超過500x106／L，以淋巴細(xì)胞為主。但有時因低白蛋白血癥，或在合并肝硬化患者，腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須結(jié)合全面資料進(jìn)行分析。第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二、腹水檢查為判斷腹水的性質(zhì)可增加腹水檢查項目：如果腹水葡萄糖<3.4mmol／L，pH<7.35，提示細(xì)菌感染；腹水腺甘脫氨酶(ADA)活性增高時，可能是結(jié)核性腹膜炎。本病的腹水—般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，濃縮找結(jié)核桿菌的陽性機(jī)會很少，結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性率也低，腹水動物接種陽性率則可達(dá)50％以上，但費(fèi)時較長。腹水細(xì)胞學(xué)檢查目的是排除癌性腹水，宜作為常規(guī)檢查。第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五

三、腹部B型超聲顯像

少量腹水需靠B型超聲發(fā)現(xiàn)，并可提示穿刺抽腹水的準(zhǔn)確位確位置。對腹部腫塊性質(zhì)鑒別有一定幫助。第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五

四、X線檢查應(yīng)作腹部X線平片檢查，有時可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。胃腸X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象，對本病診斷有輔助價值。必要時可進(jìn)行腹部CT檢查，結(jié)合鋇餐檢查所見，有一定幫助。第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五五、腹腔鏡檢查對診斷困難者有確診價值。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙?；罱M織檢查有確診價值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連者應(yīng)屬禁忌。第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五診斷和鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)是：①青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；②長期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛、腹脹、腹水(少量腹水需借助B超檢查)或(和)腹部腫塊、腹部壓痛或(和)腹壁柔韌感；③腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查末找到癌細(xì)胞；第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五診斷和鑒別診斷④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象；⑤結(jié)核菌素試驗呈強(qiáng)陽性。典型病例可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診。不典型病例，主要是有游離腹水病例，行腹腔鏡檢查并作活檢，符合結(jié)核改變可確診。有廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌，需結(jié)合B超、CT等檢查排除腹腔腫瘤，有手術(shù)指征者剖腹探查。第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷：一、以腹水為主要表現(xiàn)者二、以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者三、以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者四、以急性腹痛為主要表現(xiàn)者第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五一、以腹水為主要表現(xiàn)者

(一)腹腔惡性腫瘤

(二)肝硬化腹水

(三)其他疾病引起的腹水第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五(一)腹腔惡性腫瘤包括腹膜轉(zhuǎn)移痛、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。臨床不時會見到腫瘤原發(fā)灶相當(dāng)隱蔽而已有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移的病例，此時與結(jié)核性腹水鑒別有相當(dāng)困難。腹水細(xì)胞學(xué)檢查如果方法得當(dāng)陽性率相當(dāng)高且假陽性少，是鑒別良惡性腹水的主要方法，如腹水找到癌細(xì)胞，腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診，并可同時通過B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶(一般以肝、胰、胃腸道及卵巢癌常見)。第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五(一)腹腔惡性腫瘤原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤在未有腹膜轉(zhuǎn)移時，腹水細(xì)胞學(xué)檢查為陰性，此時主要靠B超、CT等檢查尋找原發(fā)灶。腹膜間皮瘤少見，但診斷和鑒別診斷往往比較困難，需仔細(xì)鑒別。對腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌而結(jié)核性腹膜炎與腹腔腫瘤鑒別有困難者，腹腔鏡檢查多可明確診斷。第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五(二)肝硬化腹水肝硬化腹水為漏出液且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)，鑒別無困難。問題是肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎時，因結(jié)核性腹膜炎的臨床不典型且腹水可接近漏出液，則容易漏診或不易與原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎鑒別。如患者腹水以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，特別是有結(jié)核病史或接觸史或伴其他器官結(jié)核病灶，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能，必要時行腹腔鏡檢查。第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五(三)其他疾病引起的腹水如結(jié)締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二、以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者

腹部出現(xiàn)腫塊應(yīng)與腹部腫瘤、Crohn病等鑒別。干酪型腫塊B超檢查為非實質(zhì)性包塊，穿刺見干酪樣壞死物，鑒別較易。粘連型發(fā)病年輕、病程長而一般情況較好、包塊質(zhì)地不甚硬，提示結(jié)核性腹膜炎可能性大，結(jié)合進(jìn)一步檢查一般可鑒別，必要時行剖腹探查確診。第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五三、以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者

結(jié)核性腹膜炎有時以發(fā)熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，需與引起長期發(fā)熱的其他疾病鑒別。第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五四、以急性腹痛為主要表現(xiàn)者結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎，或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛，此時應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。注意詢問結(jié)核病史，找腹膜外結(jié)核病灶，分析有否結(jié)核毒血癥等，有可能避免誤診。第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五治療本病治療的關(guān)鍵是及早給予合理、足夠療程抗結(jié)化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。治療中注意休息和營養(yǎng)，以調(diào)整全身情況和增強(qiáng)抗病能力是重要的輔助治療措施。第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五治療

一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療二、如有大量腹水三、手術(shù)治療第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療抗結(jié)核化學(xué)藥物的選擇、用法、療程詳見肺結(jié)核治療。在結(jié)核性腹膜炎的應(yīng)用中應(yīng)注意：對一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長時間，患者可能會自行停藥，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故必須強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療；對粘連型或干酷型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進(jìn)入病灶達(dá)到應(yīng)有濃度，病變不易控制，故應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長抗結(jié)核的全療程。第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二、如有大量腹水可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常用化療藥物及方案1,異煙肼(INH,H)2,利福平(RFP,R)3,吡嗪酰