（優(yōu)選）急危重癥患者靜脈通路的建立與管理月當(dāng)前1頁(yè)，總共48頁(yè)。時(shí)間性復(fù)雜性條件性急危重癥病人管理的特點(diǎn)當(dāng)前2頁(yè)，總共48頁(yè)。急危重癥病人管理的特點(diǎn)時(shí)間性：發(fā)病1小時(shí)內(nèi)搶救為黃金時(shí)間發(fā)病6小時(shí)內(nèi)為搶救白銀時(shí)間發(fā)病6小時(shí)以上稱(chēng)白布單時(shí)間復(fù)雜性：急危重癥病人的健康基礎(chǔ)不同，年齡懸殊大，病史敘述不詳，疾病種類(lèi)復(fù)雜，病情發(fā)展不同；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)、工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平又參差不齊，增加了急救醫(yī)療工作的復(fù)雜性。條件性：由于各類(lèi)各級(jí)醫(yī)院的性質(zhì)和任務(wù)不同，醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)力量、人員素質(zhì)、管理水平和搶救條件都有所不同，故救治水平高低、質(zhì)量?jī)?yōu)劣受諸多條件影響的。當(dāng)前3頁(yè)，總共48頁(yè)。靜脈通路建立的緊迫性、必要性何時(shí)建：醫(yī)生來(lái)之前

當(dāng)前4頁(yè)，總共48頁(yè)。靜脈通路建立的緊迫性、必要性醫(yī)生來(lái)后（下醫(yī)囑后）當(dāng)前5頁(yè)，總共48頁(yè)。靜脈通路建立的緊迫性、必要性

《護(hù)士條例》第十七條

護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)生；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。當(dāng)前6頁(yè)，總共48頁(yè)。穿刺部位的選擇—中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈；PICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對(duì)于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位應(yīng)該避開(kāi)觸診疼痛區(qū)域選擇穿刺部位應(yīng)避開(kāi)接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。當(dāng)前7頁(yè)，總共48頁(yè)。穿刺部位的選擇—外周導(dǎo)管穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端的血管開(kāi)始；穿刺部位的選擇通常應(yīng)從非慣用手臂開(kāi)始；穿刺部位應(yīng)該避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；對(duì)于嬰兒應(yīng)避開(kāi)手部或者手指；或者被用來(lái)吮吸的拇指/手指；成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；選擇穿刺部位應(yīng)避開(kāi)接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。當(dāng)前8頁(yè)，總共48頁(yè)。穿刺部位的選擇—外周血管對(duì)于成年患者，可用于考慮放置外周導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面；對(duì)于兒童患者，類(lèi)似考慮的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼兒和學(xué)步期小兒的頭皮、足部和手指的血管當(dāng)前9頁(yè)，總共48頁(yè)。穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評(píng)估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；置管部位血管的條件；穿刺部位周?chē)那闆r；預(yù)期穿刺部位皮膚的條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療的類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間；患者的意愿當(dāng)前10頁(yè)，總共48頁(yè)。16個(gè)部位穿刺建立靜脈通路

1雙側(cè)的大隱靜脈2雙側(cè)的股靜脈3雙側(cè)的頭靜脈4雙則的貴要靜脈5雙側(cè)的鎖骨下靜脈下入路6雙側(cè)的鎖骨下靜脈上入路7雙側(cè)的頸外靜脈8雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈當(dāng)前11頁(yè)，總共48頁(yè)。頭頸部靜脈當(dāng)前12頁(yè)，總共48頁(yè)。上肢淺靜脈當(dāng)前13頁(yè)，總共48頁(yè)。下肢淺靜脈當(dāng)前14頁(yè)，總共48頁(yè)。

靜脈穿刺是護(hù)士的事當(dāng)前15頁(yè)，總共48頁(yè)。靜脈血管的評(píng)估當(dāng)前16頁(yè)，總共48頁(yè)。靜脈瓣當(dāng)前17頁(yè)，總共48頁(yè)。執(zhí)行穿刺者外周靜脈穿刺：普通鋼針、套管針（直管、Y管）普通護(hù)士

PICC(經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管)

持證護(hù)士中心靜脈置管術(shù)

醫(yī)生當(dāng)前18頁(yè)，總共48頁(yè)。

靜脈留置針型號(hào)的臨床選擇型號(hào)顏色流速ml/min臨床用途24G24小而脆的靜脈，常規(guī)小兒輸液22G33常規(guī)成人/小兒輸液，小而脆的靜脈20G61常規(guī)手術(shù)/輸血，常規(guī)成人輸液18G105快速/大劑量輸液，常規(guī)手術(shù)/輸血16G210快速/大劑量輸液，常規(guī)手術(shù)/輸血當(dāng)前19頁(yè)，總共48頁(yè)。

穿刺工具的選擇

24h3-5天14-30天4周~1年以上

頭皮針留置套管針CVCPICCPORT頭皮針當(dāng)前20頁(yè)，總共48頁(yè)。當(dāng)前21頁(yè)，總共48頁(yè)。誤區(qū)：當(dāng)前22頁(yè)，總共48頁(yè)。困難靜脈的穿刺技巧脆弱靜脈慢性消耗性疾病病人血管比較脆弱，應(yīng)該選擇從血管旁側(cè)進(jìn)針，刺入時(shí)，針頭方向與血管平行，針進(jìn)血管時(shí)不能用力過(guò)猛，原則是寧慢勿快，持針要穩(wěn)。當(dāng)前23頁(yè)，總共48頁(yè)。困難靜脈的穿刺技巧空虛靜脈大出血或失液者，由于血容量減少，使靜脈空虛，扁癟，進(jìn)行此類(lèi)靜脈穿刺時(shí)要特別小心。應(yīng)采取挑起進(jìn)針?lè)?，即?xì)心地把針頭刺入血管肌層，將針?lè)牌?，針頭稍微挑起，使血管前后壁分離，使針尖與斜面滑入血管內(nèi)有失阻感，即使無(wú)回血，針也進(jìn)入了血管，即可注射當(dāng)前24頁(yè)，總共48頁(yè)。困難靜脈的穿刺技巧不顯露靜脈1、水腫病人靜脈往往不明顯，應(yīng)按靜脈走行的解剖位置，用手指壓迫局部，以暫時(shí)驅(qū)散皮下水分，顯露靜脈后再行穿刺為好。

2、肥胖病人的靜脈較深也不明顯，但較固定，不滑動(dòng)，摸準(zhǔn)后再以30°斜角深進(jìn)針，回血后將針頭稍挑起送入血管內(nèi)即可成功。當(dāng)前25頁(yè)，總共48頁(yè)。困難靜脈的穿刺技巧活動(dòng)度大的靜脈可選用較銳利的針頭，用左手拇指和食指，分別固定血管兩端，在血管上旁以30度斜角進(jìn)針，回血后，針頭稍挑起，順著血管進(jìn)入少許即可。當(dāng)前26頁(yè)，總共48頁(yè)。難穿靜脈的穿刺技巧表淺細(xì)小靜脈女病人和兒童的靜脈都比較細(xì)小，穿刺時(shí)較為困難，碰到這種情況可選擇適當(dāng)斜面小的針頭，而且做好穿刺前的準(zhǔn)備工作，可用熱敷方法使血管充盈、擴(kuò)張，以利穿刺當(dāng)前27頁(yè)，總共48頁(yè)。困難靜脈的穿刺技巧成人頭部骨縫靜脈較少用小兒頭部靜脈（略）

當(dāng)前28頁(yè)，總共48頁(yè)。

特殊病例靜脈通路的建立與管理

首選近心大血管，避免進(jìn)行下肢遠(yuǎn)端靜脈的穿刺。至少18G套管針。至少建立2條靜脈通路。周?chē)o脈穿刺困難，考慮行股靜脈穿刺置管。須行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，行鎖骨下靜脈置管術(shù)（排除血?dú)庑兀?。考慮上肢測(cè)血壓對(duì)藥物輸入的影響，避免雙上肢同時(shí)建立靜脈通路。每次給藥后加快輸液或２０毫升鹽水快速推注并抬高肢體。血管活性藥物最好使用微量輸注泵，并且單獨(dú)通路給藥。監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)和病情變化。心搏驟停當(dāng)前29頁(yè)，總共48頁(yè)。避開(kāi)受傷的肢體，不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液盡量遠(yuǎn)離受傷部位大靜脈。疑有骨盆骨折、腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。在沒(méi)有排除有胸部外傷的前提下，禁忌進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺。中心靜脈通路優(yōu)先選擇先進(jìn)行處置的胸腔一側(cè)。優(yōu)先選擇胸部有開(kāi)放損傷一側(cè)。全身出冷汗時(shí)尤其注意靜脈通路的固定，可使用繃帶局部加固。需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，搶救時(shí)應(yīng)首選股動(dòng)脈。創(chuàng)傷當(dāng)前30頁(yè)，總共48頁(yè)?；煱凑障冗h(yuǎn)后近、左右交替的原則、選擇粗直、彈性好、無(wú)靜脈彎曲及分叉的血管，避開(kāi)手指、腕部等關(guān)節(jié)部位、靜脈瓣以及肌腱、神經(jīng)走行的部位。持續(xù)靜脈給藥選擇中心靜脈通路。輸入發(fā)皰類(lèi)和刺激性強(qiáng)的藥物選擇中心靜脈通路不了解藥物性質(zhì)時(shí)選擇中心靜脈通路。非發(fā)皰類(lèi)和非刺激性藥物可選擇外周靜脈通路。經(jīng)外周靜脈留置針給予化療藥后，留置針不宜留置當(dāng)前31頁(yè)，總共48頁(yè)。急危重癥靜脈輸液通路的管理問(wèn)題留置針或管道脫落、管道打折在靜脈通路的同側(cè)肢體測(cè)血壓搶救藥物推注后未用鹽水快速推注在應(yīng)用血管活性藥物的靜脈通路推注藥物速度掌控問(wèn)題危重病人輸液外滲沒(méi)有發(fā)覺(jué)多種藥物多通路時(shí)藥物弄錯(cuò)缺乏監(jiān)測(cè)意識(shí)．．．．．．當(dāng)前32頁(yè)，總共48頁(yè)。急危重靜脈通路的管理良好的固定和管路的連接。關(guān)于輸液速度：在治療開(kāi)始前，“開(kāi)放靜脈通道”的醫(yī)囑應(yīng)包括具體的輸液速度。護(hù)士對(duì)輸液速度的嚴(yán)密掌控。避免在輸液肢體側(cè)測(cè)量血壓。給急救藥后加快輸液或２０毫升鹽水快速推注并抬高肢體。血管活性藥物最好使用微量輸注泵，并且單獨(dú)通路給藥，禁忌在此肢體測(cè)量血壓。藥物標(biāo)記明顯清晰，尤其多通路多藥物使用時(shí)。盡可能在建立靜脈通路的同時(shí)采集血標(biāo)本。注意監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)和輸液引起的不良反應(yīng)。當(dāng)前33頁(yè)，總共48頁(yè)。2011美國(guó)INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀當(dāng)前34頁(yè)，總共48頁(yè)。主要更新和強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容無(wú)針輸液接頭沖封管血管通路的建立與維護(hù)（導(dǎo)管選擇、穿刺部位選擇、導(dǎo)管拔出、輸液裝置與敷料更換等）靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥當(dāng)前35頁(yè)，總共48頁(yè)。無(wú)針輸液接頭“安全理念”26.3所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。27.2連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無(wú)針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。當(dāng)前36頁(yè)，總共48頁(yè)。沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)定期使用生理鹽水沖洗血管通路何時(shí)沖管：每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時(shí)封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對(duì)血管通路裝置進(jìn)行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)。當(dāng)前37頁(yè)，總共48頁(yè)。沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)首選單次使用的小劑量裝&預(yù)沖式注射器最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Pr)+延長(zhǎng)裝置容積*2=2.66ml;外周留置針容積（20G)*2=2.20ml.對(duì)于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液。當(dāng)前38頁(yè)，總共48頁(yè)。沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國(guó)藥典）封管；外周導(dǎo)管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水Port:100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。由于葡萄糖可為生物的被膜生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。當(dāng)前39頁(yè)，總共48頁(yè)。輸液裝置的更換連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或血制品除外）的輸液裝置的更換頻率應(yīng)該不超過(guò)96小時(shí)1次???CRBSI指南解讀.ppt。連續(xù)輸注的定義：不間斷，輸注裝置不脫開(kāi)?；鹃g歇式輸液裝置應(yīng)該每24小時(shí)更換1次。（當(dāng)一個(gè)間歇性輸液反復(fù)被斷開(kāi)、連接時(shí)，導(dǎo)管座、無(wú)針接頭、輸注裝置接頭末端，潛在的增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。）當(dāng)前40頁(yè)，總共48頁(yè)。沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血（見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)61，腸外藥物和溶液給藥）在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。（見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)56，導(dǎo)管清潔）對(duì)于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從第4天到第14天，每2-3天監(jiān)測(cè)一次血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。當(dāng)前41頁(yè)，總共48頁(yè)。沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)SASH或SAS沖管方法可以保證藥物與肝素或其他藥物不相容時(shí)也不會(huì)混合。S=SalineS=生理鹽水A=AdministermedicationsA=輸注藥物S=SalineS=生理鹽水H=Heparin(ifusing)H=肝素鹽水（如果使用）當(dāng)前42頁(yè)，總共48頁(yè)。小結(jié)—沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-C-L時(shí)沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全；沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；封管Lock:正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。當(dāng)前43頁(yè)，總共48頁(yè)。敷料的更換無(wú)菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)立即對(duì)穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料。透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該每2天更換1次每天應(yīng)透過(guò)完整的敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無(wú)觸痛。當(dāng)