患者安全十大目標(biāo)戴文英當(dāng)前1頁，總共61頁。歡迎新員工加入我們的團隊當(dāng)前2頁，總共61頁。生命所系性命相托當(dāng)前3頁，總共61頁。當(dāng)前4頁，總共61頁。減少風(fēng)險與控制損失模型.129300傷亡輕微事故未遂先兆1000次事故隱患當(dāng)前5頁，總共61頁。海恩法則的啟示

保證安全，預(yù)防為主：

1、要預(yù)防死亡重傷事故，必須預(yù)防輕傷害事故；2、要預(yù)防輕傷害事故，必須預(yù)防無傷害無驚事故；3、預(yù)防無傷害無驚事故，必須消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)；4、而能否消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)，取決于日常管理是否到位。

當(dāng)前6頁，總共61頁。日常管理重點

——患者安全十項目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。(腕帶、交接、確認(rèn))2、提高用藥安全。(藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點藥品觀察、高危藥品警示)3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓶)4、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。（危急值、登記報告）5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（體表標(biāo)示、四方確認(rèn)、手術(shù)暫停、安全核對）6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。（六步洗手、無菌操作、醫(yī)療廢棄）7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護比、警示標(biāo)記、報告評定）9、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。當(dāng)前7頁，總共61頁。一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。1.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。2.對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。3.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。4.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。當(dāng)前8頁，總共61頁。（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。2.核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。3.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。4.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。5.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。6.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。7.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。當(dāng)前9頁，總共61頁。（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。5.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。6.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。7.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。當(dāng)前10頁，總共61頁。（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。3.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

4.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。5.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進有成效。6.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。當(dāng)前11頁，總共61頁。當(dāng)前12頁，總共61頁。目標(biāo)一應(yīng)知應(yīng)會1.我院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得患者的信息，所有住院患者帶腕帶。對門診就診患者使用醫(yī)保卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡和身份證號碼等進行管理。2.在執(zhí)行下列操作時，需要(請問您叫什么名字？)讓患者或其家屬陳述患者姓名，并要求同時使用兩種以上方式核對患者身份，如姓名、出生年月、床號、病歷號：（1）在有創(chuàng)診療活動前（2）在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時（3）在轉(zhuǎn)接患者時3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。我院使用的交接單有三種《危重病人交接記錄單》《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》《手術(shù)病人交接記錄單》4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辯識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辯識工具。當(dāng)前13頁，總共61頁。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。4.醫(yī)囑、處方合格率≥95%當(dāng)前14頁，總共61頁。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。4.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。5.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。6.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。7.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。當(dāng)前15頁，總共61頁。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處理。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。5.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。6.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。7.有危急值報告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進有成效。當(dāng)前16頁，總共61頁。目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會（一）A醫(yī)生：1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)盡快在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，由HIS系統(tǒng)自動生成，不得修改。特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。當(dāng)前17頁，總共61頁。目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會（二）B護士：護士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-確認(rèn)-生成-打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單-執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時向接班護士交班。護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。當(dāng)前18頁，總共61頁。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。3.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。4.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率≥95%。5.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。當(dāng)前19頁，總共61頁。（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

1.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，執(zhí)行率≥95%。3.患者送達術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。4.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。當(dāng)前20頁，總共61頁。目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會（一）1.患者、手術(shù)部位標(biāo)識：（1）凡有左右之分的手術(shù)均須做手術(shù)部位標(biāo)記。

標(biāo)注時間：A急診：由外科主刀醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。B住院：手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或助一取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。（2）手術(shù)標(biāo)記方式以記號筆標(biāo)示手術(shù)切開線或以空心圓標(biāo)示并注明為“左”、“右”側(cè)（以L，t、R，t標(biāo)注）。（3）無法標(biāo)示手術(shù)部位，如眼睛，已有紗布、石膏、牽引器等統(tǒng)一標(biāo)記于部位或包扎物上方4—5cm處。（4）不做手術(shù)部位標(biāo)記，準(zhǔn)備好一份書面的替代程序（手術(shù)部位確認(rèn)圖表）。A單器官手術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等；B事問題沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)；C牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射資料做好記號；D不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒；E病人拒絕標(biāo)記部位。當(dāng)前21頁，總共61頁。當(dāng)前22頁，總共61頁。手術(shù)部位確認(rèn)圖（替代）當(dāng)前23頁，總共61頁。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。當(dāng)前24頁，總共61頁。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。5.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。6.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%。

7.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。當(dāng)前25頁，總共61頁。目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會（二）2.擇期手術(shù)的術(shù)前管理及評估：（1）完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術(shù)醫(yī)囑（了解病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)前檢查是否齊全、所有結(jié)果是否回報、是否適合手術(shù)）。（2）病人病情、手術(shù)風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容需知情告知。（3）術(shù)中病理診斷（快速冰凍）應(yīng)實現(xiàn)術(shù)前知情告知和簽字制度：“根據(jù)術(shù)中所見，可能會進行快速冰凍診斷，明確腫瘤性質(zhì)或切緣。術(shù)中冰凍診斷可能診斷不明或偏差，最終病理診斷以石蠟切片診斷為準(zhǔn)。”當(dāng)前26頁，總共61頁。目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會（三）3.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。4.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。當(dāng)前27頁，總共61頁。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥95%。

3.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。當(dāng)前28頁，總共61頁。（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。其他部門不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%4.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。當(dāng)前29頁，總共61頁。目標(biāo)四應(yīng)知應(yīng)會1、加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手術(shù)室、ICU工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒擦手：使用六步法。當(dāng)前30頁，總共61頁。

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。 4.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進。 5.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。

當(dāng)前31頁，總共61頁。（二）對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”。 1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率≥90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。 4.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 5.在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率≥95% 當(dāng)前32頁，總共61頁。

（三）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對程序≥95%。6.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。7.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。8.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

當(dāng)前33頁，總共61頁。目標(biāo)五應(yīng)知應(yīng)會1.放射性藥物有防護裝置。（目前本院沒有）2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)的限量儲存，其他藥物分開儲存，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件及時報告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。當(dāng)前34頁，總共61頁。六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。 5.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。 當(dāng)前35頁，總共61頁。（二）建立“危急值”評價制度。1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。 4.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 5.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。 當(dāng)前36頁，總共61頁。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會（一）1.必要時重復(fù)檢測標(biāo)本或重新采樣。2.對首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系病人。3．檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報告時間、報告接受人員姓名和檢查科室人員姓名等。當(dāng)前37頁，總共61頁。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會（二）護士：住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本或病情交接本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員。接電話的護士作完記錄后，復(fù)讀給報告者，確認(rèn)后必須即刻通知到一名相關(guān)主管醫(yī)生和責(zé)任護士，夜間或中午通知值班醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄。當(dāng)前38頁，總共61頁。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會討論（三）醫(yī)生：被通知的醫(yī)生在護士的登記本上確認(rèn)簽字（？），注明簽字時間（ 精確到分鐘）。醫(yī)生接到危急值報告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，并開具醫(yī)囑。如危急值與臨床癥狀不符，重新留樣進行復(fù)查。病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成上述流程。當(dāng)前39頁，總共61頁。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評

（一）對患者進行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā) 1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。 7.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。8.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95%。

當(dāng)前40頁，總共61頁。（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。 1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。 2.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。3.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險患者入院時評估率≥95%

。 4.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險。

當(dāng)前41頁，總共61頁。目標(biāo)七應(yīng)知應(yīng)會1.新入院病人、住院病人每天、特殊用藥和病情變化時根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行評估，總分記錄在評估表中，總分≧4為高危病人。2.責(zé)任護士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽字，床尾掛標(biāo)識。3.落實跌倒/墜床預(yù)防措施：床尾標(biāo)識、床欄、地面防滑標(biāo)識、衛(wèi)生間防滑墊。4.跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時給予相應(yīng)的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄事件。（4）填寫不良事件報告。當(dāng)前42頁，總共61頁。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率≥95%。 4.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。5.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。 6.持續(xù)改進有成效。

當(dāng)前43頁，總共61頁。（二）實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。 1.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。 3.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 4.落實預(yù)防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。 當(dāng)前44頁，總共61頁。目標(biāo)八應(yīng)知應(yīng)會1.壓瘡風(fēng)險評估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時（影響壓瘡風(fēng)險評分）。2.高危壓瘡患者的管理要點：（1）落實預(yù)防措施，措施每班評估；（2）報護理部；（3）做好病宣教，病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄。3.壓瘡患者的管理要點：（1）報護理部后網(wǎng)絡(luò)直報；（2）落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進展情況，每班評估；（3）院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施；（4）轉(zhuǎn)歸記錄。當(dāng)前45頁，總共61頁。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告≥20件。 4.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。5.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。6.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。 7.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。8.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。 當(dāng)前46頁，總共61頁。（二）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。 3.激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。 4.醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。

當(dāng)前47頁，總共61頁。醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定1.醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行網(wǎng)絡(luò)在線直報。3.醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。4.醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告時限如下：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息。

重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。

特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。當(dāng)前48頁，總共61頁。目標(biāo)九應(yīng)知應(yīng)會1、途經(jīng)：行政、醫(yī)療、護理、后勤均有義務(wù)報告，報相關(guān)職能部門。2、上報內(nèi)容：不良事件或安全隱患3、上報時間：（1）嚴(yán)重不良事件，3小時內(nèi)事件發(fā)生人電話通知主管職能科室（醫(yī)務(wù)科、護理部等），醫(yī)務(wù)科在按規(guī)定時間報告衛(wèi)生主管部門。事件發(fā)生人或目擊者在12小內(nèi)填寫不良事件報告表。（2）一般不良事件，事件發(fā)生人或目擊者在48小時內(nèi)填寫不良事件報告表。（3）安全隱患發(fā)生人或目擊者在一周內(nèi)填寫報表。4.報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風(fēng)險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，年底會依據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)給報告人以獎勵。衛(wèi)生部（衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號）一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息當(dāng)前49頁，總共61頁。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。 1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進行根本原因分析。 3.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。4.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。 5.應(yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果表達患者安全管理取得的成效。 當(dāng)前50頁，總共61頁。根本原因分析5個w分析，也被稱作為什么-為什么分析，它是一種診斷性技術(shù)，被用來識別和說明因果關(guān)系鏈，它的根源會引起恰當(dāng)?shù)囟x問題。不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問。解釋根本原因以防止問題重演。當(dāng)前51頁，總共61頁。表面問題潛在原因問題的冰山性現(xiàn)象(可感覺,可衡量)一次因(近因)N次因(