支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-18272支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講3支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

支氣管哮喘的定義

是一種以氣道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。氣道炎癥由多種炎癥細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞）、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如平滑肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與。概述4支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，常夜間或晨起加重。若長期規(guī)范化治療和管理，80%以上哮喘可以臨床控制。若長期反復(fù)發(fā)作可使氣道重建，導(dǎo)致氣道增厚與狹窄，并發(fā)阻塞性肺氣腫。支氣管哮喘的特征5支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

流行病學(xué)

全世界約3億患者約40%的患者有家族史兒童發(fā)病率高于成人發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家城市高于農(nóng)村6支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講哮喘的炎癥學(xué)說老觀念--痙攣學(xué)說

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展—免疫炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作7支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤為主

吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療8支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講一、病因：哮喘與多基因遺傳有關(guān)，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。遺傳因素:

哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。

病因和發(fā)病機(jī)理9支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

環(huán)境因素:

為激發(fā)因素，包括：吸入變應(yīng)原：如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等吸入物；感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等；食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶；藥物∶心得安、阿斯匹林；氣候變化、運(yùn)動(dòng)。10支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

二、發(fā)病機(jī)理：發(fā)病機(jī)理不完全清楚，可能與以下因素相互作用有關(guān)。免疫學(xué)機(jī)制（變態(tài)反應(yīng)）

速發(fā)性哮喘反應(yīng)遲發(fā)性哮喘反應(yīng)氣道炎癥（哮喘的本質(zhì)）氣道高反應(yīng)性（AHR）神經(jīng)機(jī)制

11支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)立即反應(yīng)，15-30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)6小時(shí)左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天。12支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道重構(gòu)氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘13支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生腎上腺能受體功能低下迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)14支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講早期因病理的可逆性，肉眼可無異常。疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓。鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。長期反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化。病理

15支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ16支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)17支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講一、癥狀

反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇?？勺孕谢蚪?jīng)治療緩解，緩解后如同常人?？人宰儜?yīng)性哮喘患者可無喘息。

臨床表現(xiàn)18支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講二、體征

廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸（silentchest）。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。

19支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講(一)、血液常規(guī)檢查(二)、痰液檢查(三)、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常。(四)、動(dòng)脈血?dú)夥治?五)、胸部X線檢查(六)、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查20支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講主要測(cè)量參數(shù)★肺活量測(cè)定:VC,TV,ERV,IRV,IC,MV,RR★用力肺活量測(cè)定：FVC,FEV.1,FEV.2,FEV.3,PEF,V75,V50,V25,V50/V25,V25/H★最大通氣量測(cè)定：MVV,BSA,MVV/BSA21支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

PEFmeterPEFpredictedvalue22支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)可聞及哮鳴音。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

診斷23支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講5、癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）晝夜呼氣峰值流速（PEF）變異率≥20％符合標(biāo)準(zhǔn)1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘PEF變異率=(日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF)/0.5(日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF)24支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講二、分期和嚴(yán)重程度分級(jí)急性發(fā)作期癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難。以呼氣流量降低為特征。（嚴(yán)重程度評(píng)估4級(jí)）慢性持續(xù)期（非急性發(fā)作期）許多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度或（和）不同程度的出現(xiàn)癥狀。（病情程度分4級(jí)）。25支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講26支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)（分級(jí)）27支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小28支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

鑒別診斷

一、左心衰竭(心源性哮喘)二、慢性阻塞性肺疾病三、上氣道阻塞(支氣管肺癌)四、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病29支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

并發(fā)癥

氣胸、縱膈氣腫、肺不張；慢阻病、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。30支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講治療

一、成功的哮喘治療的目標(biāo)

1．盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。2．改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。3．使肺功能接近最佳狀態(tài)。4．預(yù)防發(fā)作及加劇。5．提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力，減少急診或住院。6．避免影響其它醫(yī)療問題。7．避免了藥物的副作用。8．預(yù)防哮喘引起死亡。31支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)①應(yīng)該積極地治療，爭取完全控制癥狀。②堅(jiān)持長期治療,盡可能維持正常的肺功能。③選擇合理的治療方案，避免或減少藥物的不良反應(yīng)。

吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。

32支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講二、藥物治療(一)緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥）1、β2受體激動(dòng)劑常用藥物有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)，屬短效β2受體激動(dòng)劑，作用時(shí)間4—6小時(shí)。新一代長效受體激動(dòng)劑，沙美特羅(salmaterol)、班布特羅(bambuterol)作用時(shí)間達(dá)12—24小時(shí)，適用于夜間哮喘。

33支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講作用機(jī)理∶激動(dòng)呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。用藥方法

有霧化吸入、口服或靜脈注射。副作用

有心悸、骨骼肌震顫。34支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講2、茶堿類

作用機(jī)理：抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能和抗炎作用。用法：癥狀較輕時(shí)，采用口服給藥，多用長效緩釋或控釋制劑，如舒弗美0.2g，每日二次。

中、重度患者應(yīng)靜脈給藥，靜脈注射首劑為4～6mg/Kg，緩慢注射，時(shí)間大于10分鐘。靜脈滴注維持量為0.8～1.0mg/kg，日注射量不超過1.0g。35支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

3、抗膽堿藥

吸入抗膽堿藥如異丙托溴銨(ipratropine)可阻斷迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性。(二)控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）

1、糖皮質(zhì)激素

哮喘的基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。

作用機(jī)理是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。36支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

吸入劑∶

吸入劑有下列幾種，倍氯米松(beclomethasone)、布地奈德(budesonide)和氟替卡松(fluticasone)。借助于MDI或干粉劑吸入，有較強(qiáng)的局部抗炎作用，通常需連續(xù)、規(guī)律吸入一周方能有效。根據(jù)哮喘病情，吸入劑量通常200～1000μg/d。

吸入藥物作用于呼吸道局部，劑量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟滅活，全身副作用少。少數(shù)可引起口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適。37支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

口服劑∶

有潑尼松(強(qiáng)的松)、潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)。用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。可用大劑量，短療程，20～40mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入劑。39支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

靜脈用藥∶

重度至嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)使用。琥珀酸氫化可的松100～400mg/d，起效4～6小時(shí)，或地塞米松10～30mg/d或甲潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)80～160mg/d，起效時(shí)間更短，2～4小時(shí)。癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入激素維持。40支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

2、色甘酸鈉

是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥。抑制肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)，預(yù)防變應(yīng)原引起的速發(fā)或遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)或過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入或干粉吸入。副作用有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹。41支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講3、其他藥物

酮替芬(ketotifen)、新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定的效果。白三烯調(diào)節(jié)劑有5-脂氧酶抑制劑和半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。如扎魯司特(zafirlukast)20mg、每曰2次，或孟魯司特(montelukast)10mg、每曰1次。有輕微胃腸道癥狀、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高。42支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講三、急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。

治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行

1、輕度

吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～500μgICS)或加用抗膽堿藥（SAMA）

。小劑量茶堿控釋片。43支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

2、中度

規(guī)則吸入短效β2受體激動(dòng)劑。氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服強(qiáng)的松20～60mg/d。44支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

3、重度至危重度

靜滴氨茶堿?？诜兹┺卓箘ｌo滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d。病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿藥。預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。45支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

目的∶哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性氣道炎癥或輕或重仍然存在，同此必須制定哮喘的長期治療方案。防止哮喘再次急性發(fā)作。

1、間歇至輕度根據(jù)個(gè)體差異吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑。或小劑量茶堿口服。也可每天定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(<500μg)。四、哮喘的長期治療（非急性發(fā)作期治療）46支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講

2、中度按需吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片。口服茶堿控釋片，加用白三烯拮抗劑。每天定量吸入糖皮質(zhì)激素(500～1000