腹股溝疝本節(jié)學習的目的和要求駕馭腹股溝區(qū)的解剖層次及腹股溝管解剖；駕馭腹股溝疝的檢查方法、診斷與鑒別診斷

駕馭特殊臨床類型疝：嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則；

熟悉腹外疝的概念；腹股溝疝的治療原則和手術方法

了解無張力疝修補的概念、方法和手術要點；了解腹外疝特殊是腹股溝疝的特點；腹外疝的概念和分類凡是腹內臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。腹股溝疝發(fā)生率最高，股疝次之.腹外疝病因（一）腹壁強度減弱：有先天性和后天性兩種狀況。（二）腹內壓增加：如慢性咳嗽（如吸煙者和老年人支氣管炎）、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困難等。腹外疝的解剖組成典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內容物和疝被蓋四部分組成。腹外疝臨床病理類型1．可復性疝：凡疝內容很簡潔回入腹腔的，稱為可復性疝。2．難復性疝：疝內容物不能完全回入腹腔但并不引起嚴峻癥狀的，稱犯難復性疝。3．嵌頓性疝：疝內容物突然不能回納，發(fā)生難過等一系列癥狀者，稱為嵌頓性疝4．絞窄性疝：嵌頓性疝、如不剛好解除，致使疝內容物因被箱閉后使內容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。定義:

腹腔內臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝。是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90％。分類腹股溝斜疝:斜疝為多見。腹股溝直疝。解剖（一）腹股溝區(qū)解剖層次上界:髂前上棘到腹直肌外緣下界:腹股溝韌帶腹股溝區(qū)的腹壁層次由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（camper’s筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層）薄弱。左腹股溝區(qū)解剖層次

前面觀

后面觀內口:即內環(huán)或稱腹環(huán)外口即外環(huán):是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側1／3有部分腹內斜肌。后壁:是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內、外側分別有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。（二）腹股溝管解剖上壁:腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下壁:腹股溝韌帶和陷窩韌帶腹股溝管內男性有精索，女性有子宮圓韌帶和髂腹股溝神經和生殖股神經的生殖支腹股溝管的解剖圖（三）直疝三角(Hesselbach三角)外側邊:腹壁下動脈構成。內側邊:腹直肌外緣構成。底邊:腹股溝韌帶構成的一個三角形區(qū)域。直疝三角與腹股溝管內環(huán)之間有腹壁下動脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成）。直疝（Hesselbach)三角

一、腹溝股直疝腹股溝直疝系指從腹壁下動脈內側、經腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5％。多見于老年男性。常為雙側。

腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性,沒有先天發(fā)生的。主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。

病因臨床表現(xiàn)主要為腹股溝區(qū)可復性腫塊。位于恥骨結節(jié)外上方呈半球形，多無難過及其它不適。當站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消逝。腫塊不進入陰囊。由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)干脆捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜疝鑒別。雙側性直疝、疝塊常于中線兩側相互接近。治療直疝多接受手術療法。手術要點：加強腹內斜肌和腹橫筋膜的反抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。直疝修補方法，基本上與斜疝相像。常用Bassini法，假如在手術過程中，發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大，不能干脆縫合時，可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龍布等材料，作填充缺損成形術。直疝屬繼發(fā)性疝。術前須考慮其發(fā)病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），應予處理。若不能限制或另伴有嚴峻內臟疾病者，則不宜手術，可運用疝帶治療。二、腹溝股斜疝腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種臨床表現(xiàn)臨床癥狀可因疝囊大小或有無并發(fā)癥而異?；景Y狀:是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復性腫塊，起先腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時腫塊可自行回納，消逝不見。一般無特殊不適，僅間或伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可漸漸增大，自腹股溝下降至陰囊內或大陰唇，行走不便和影響勞動。病人仰臥，腫塊可自行消逝或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內回納消逝。檢查時，病人仰臥，腫塊可自行消逝或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內回納消逝，常因疝內容物為小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕輕經陰囊皮膚沿精索向上伸入擴大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。鑒別診斷

（一）腹股溝直疝：與斜疝的鑒別。

斜疝和直疝的鑒別

斜疝直疝發(fā)病年齡突出途徑疝塊外形回納疝塊后壓住內環(huán)精索與疝囊的關系疝囊頸與腹壁下動脈的關系嵌頓機會多見于兒童及青壯年經腹股溝管突出，可進陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀疝塊不再突出精索在疝囊后方疝囊頸在腹壁下動脈外側較多多見于老年由直疝三角突出，不進陰囊半球形，基底較寬疝塊仍可突出精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動脈內側極少

（二）睪丸鞘膜積液

（三）精索鞘膜積液

（四）交通性鞘膜積液

（五）睪丸下降不全

（六）髂窩部寒性膿腫

治療除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈除少數(shù)特殊狀況外，均應盡早施行手術修補（一）非手術治療1．嬰兒部分有自愈可能，主見在一周歲內的嬰兒，可暫不手術，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內環(huán)。2．對于年老體弱或伴其它嚴峻疾病不宜手術者，可配用疝帶。3．嵌頓性疝：嵌頓性疝原則上應緊急手術，以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)狀況下①如嵌忽然間較短（3～5小時內），局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)四周組織富于彈性，可以試行復位。②病史長的巨大疝，估計腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者，手法復位成功，也僅是一種姑息性臨時措施，有確定的危急性，須嚴格限制，應用成功后建議病人盡早進行手術治療，以防復發(fā)。（二）手術治療

斜疝的手術方法很多，但可歸為:高位結扎術疝修補術疝成形術三類1．高位結扎術

手術在內環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結扎或貫穿縫合術，隨即切去疝囊。

此手術沒有修補腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒。但對成年人不能預防其復發(fā)。

斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴峻感染的病例,當時不能進行疝的修補手術。2．疝修補術是治療腹股溝斜疝最常見的手術修補應包括內環(huán)修補和腹股溝管壁修補兩個主要環(huán)節(jié)內環(huán)修補只適用于內環(huán)擴大、松弛的病例；這是疝修補術中的一個重要步驟，可以削減手術后疝復發(fā)；但對于內環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無必要。而腹股溝管壁的加強或修補是絕大部分腹股疝手術的主要步驟。方法很多，通常有加強腹股溝前壁和后壁兩類手術。加強腹股溝前壁的方法佛格遜（Ferguson）法方法:在切斷疝囊頸作高位結扎后，不游離精索，將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上。目的:是殲滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強腹股溝管前壁的修補術。適用:于腹橫腱膜弓無明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。加強腹股溝后壁的方法①Bassini法:方法：提起精索，在其后方把腹內斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上。此法應用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。②Halsted法:方法：與上法很相像，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，適于老年人大斜疝。③McVay法:方法：在精索后方把腹內斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳韌帶上。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復發(fā)性斜疝。加強后壁的方法亦宜于不同狀況的腹股溝直疝修補術。Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結節(jié)處向上切開，直至內環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內上葉的深面，再將內上葉的邊緣逢于髂恥束上，以再造合適的內環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用。然后按Bassini法將腹內斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶深面。3．疝成形術適用于巨型斜疝、復發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴峻缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮。不能用于縫合修補的病例。手術步驟按Bassini法進行，在精索深面用同側腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉縫于腹股溝韌帶上；或用移植游離的自體闊筋膜以修補腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網、鉭絲網等。三、腹股溝滑動性疝四、復發(fā)性腹股溝疝五、股疝其它腹外疝:切口疝、臍疝（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝須要緊急手術，以防止疝內容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內容物已壞死，更需手術。術前應做好必要的準備,極為重要，可干脆影響手術效果。手術的主要關鍵在于正確推斷疝內容物的生命力，然后依據(jù)病情確定處理