全腔鏡下肺葉切除術(shù)體會(huì)第1頁(yè)/共30頁(yè)全腔鏡下肺葉切除術(shù)認(rèn)可2006年---2010年美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)(NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN)肺癌治療指南中均明確指出：“VATS肺葉切除對(duì)于可切除的肺癌來說是一種可行的選擇”，這意味著全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)用于治療肺良性病變或早期惡性病變的作用已經(jīng)得到肯定第2頁(yè)/共30頁(yè)全腔鏡下肺葉切除術(shù)選擇手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥是相對(duì)的，需結(jié)合臨床實(shí)際情況選擇。手術(shù)方式取決于手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)適應(yīng)證：（1）需要肺葉切除的良性病變

（2）早期Ⅰ-Ⅱa期肺癌；小于5cm；周圍型無淋巴結(jié)外侵或鈣化

禁忌癥：（1）中心性肺癌和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及外侵;

（2）胸腔內(nèi)有嚴(yán)重致密粘連者，包括嚴(yán)重的炎性病變和胸膜融合（相對(duì)，有時(shí)腔鏡下容易）(3)IIB---IIIB期NSCLC癌組織侵及主支氣管或

侵及肺動(dòng)脈主干(4）不能耐受單肺通氣（良性單切肺葉時(shí)單項(xiàng)式有優(yōu)勢(shì)）

（5）體積較大的腫瘤(直徑>6cm)

第3頁(yè)/共30頁(yè)原則與開放手術(shù)相同的腫瘤原則：無菌、無瘤與開放手術(shù)相同的外科原則：安全----有效-----微創(chuàng)全腔鏡下肺葉切除術(shù)第4頁(yè)/共30頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備良好的影像學(xué)評(píng)價(jià)：定位----定性-----局部切除or肺葉切除（尤其對(duì)深部結(jié)節(jié)病變要重視）準(zhǔn)確的纖支鏡檢查：定位----定性-----支氣管情況（要注意支氣管粘膜有無種植等異常）全腔鏡下肺葉切除術(shù)第5頁(yè)/共30頁(yè)

體位健側(cè)臥位，略呈折刀體形，患肢前伸或上舉（注意不能過度牽拉，以免術(shù)后患肢疼痛）

全腔鏡下肺葉切除術(shù)第6頁(yè)/共30頁(yè)手術(shù)切口（很重要）微創(chuàng)、美容提供良好外科視野便于術(shù)中緊急開放手術(shù)根據(jù)病變部位、操作方式不同而改變（目前根據(jù)醫(yī)師習(xí)慣、愛好不同而不同）全腔鏡下肺葉切除術(shù)第7頁(yè)/共30頁(yè)切口種類2孔：腔鏡孔+單操作孔3孔：腔鏡孔+1操作孔+1輔助孔4孔：腔鏡孔+1操作孔+2輔助孔全腔鏡下肺葉切除術(shù)第8頁(yè)/共30頁(yè)切口種類2孔：腔鏡孔+單操作孔必要時(shí)腔鏡孔可做操作孔用國(guó)內(nèi)有學(xué)者開展，可行但不方便，不便推廣全腔鏡下肺葉切除術(shù)第9頁(yè)/共30頁(yè)切口種類3孔：腔鏡孔+1操作孔+1輔助孔常用，尤其適合單項(xiàng)式操作模式全腔鏡下肺葉切除術(shù)第10頁(yè)/共30頁(yè)切口種類4孔：腔鏡孔+1操作孔+2輔助孔也常用，方便，尤其適合傳統(tǒng)操作模式全腔鏡下肺葉切除術(shù)第11頁(yè)/共30頁(yè)切口定位全腔鏡下肺葉切除術(shù)腔鏡孔：一般選擇在第7或8肋間腋前-中線間，切口位置的選擇因患者不同及所切除肺葉的不同而略有差異

輔助操作孔：位置可在胸腔鏡探查胸腔后予以確定，以方便手術(shù)操作為原則，腋后線--肩胛下角線間第7或8肋間主操作孔：第4或5肋間腋前線，可根據(jù)手術(shù)需要和切除肺葉的不同而定，一般應(yīng)遵循距離肺門較近的原則，長(zhǎng)約3cm第12頁(yè)/共30頁(yè)

糾結(jié)切口越少越好？保證手術(shù)效果（手術(shù)目的）的前提下越小、越少、越隱蔽越好。在切口數(shù)量與操作方便來選，應(yīng)首選操作簡(jiǎn)單的情況下不去過多的增加切口，首先要保正手術(shù)質(zhì)量切口開長(zhǎng)1cm，適應(yīng)癥增加一倍？不這么認(rèn)為全腔鏡下肺葉切除術(shù)第13頁(yè)/共30頁(yè)分工全腔鏡下肺葉切除術(shù)主刀：切左肺站病人腹側(cè)，切右肺站病人背側(cè)。雙手協(xié)調(diào)工作，一手持吸引頭清除煙霧、協(xié)助暴露和牽拉（叉），一手持電凝鉤（刀）（幾乎所有操作通過電凝鉤反挑重要結(jié)構(gòu)周緣組織完成）持鏡助手：很累，視野要穩(wěn)定一助手：較輕松，用腔鏡特制的圈鉗（環(huán)鉗）把肺向需處理的結(jié)構(gòu)相反方向翻開和牽引，造成對(duì)抗，下肺向上，上肺向后

第14頁(yè)/共30頁(yè)手術(shù)方式選擇傳統(tǒng)式：從打開葉間裂開始處理血管和支氣管完成解剖性

肺葉切除，A---V---B或V---A---B

特點(diǎn)：（1）與傳統(tǒng)開放手術(shù)思路一致，胸外科醫(yī)生

比較熟悉操作程序

（2）肺裂發(fā)育不良時(shí)曾作為禁忌癥

（3）對(duì)助手要求高（4）對(duì)肺葉翻動(dòng)頻繁全腔鏡下肺葉切除術(shù)第15頁(yè)/共30頁(yè)手術(shù)方式選擇單向式：淺---深向一個(gè)方向推進(jìn)，相當(dāng)于傳統(tǒng)的逆行切

除，并且形成了一套固定模式。沿肺門平面自下向上(肺下葉切除)、從前向后(肺上葉切除)先切斷血管和支氣管,最后用內(nèi)鏡切割縫合器處理葉間裂

特點(diǎn)：（1）思路清晰，不必翻動(dòng)肺葉

（2）對(duì)肺裂發(fā)育不好的更是其優(yōu)勢(shì)所在肺裂破壞輕，術(shù)后不易漏氣

（3）易學(xué)，易推廣

（4）對(duì)助手要求不高全腔鏡下肺葉切除術(shù)第16頁(yè)/共30頁(yè)工具選擇長(zhǎng)電刀（鉤）：常用于游離粘連，手控方便、快捷；受長(zhǎng)

度限制長(zhǎng)電鉤：便于精細(xì)分離與解剖；腳控開關(guān)需協(xié)調(diào)適應(yīng)超聲刀：止血效果好；離斷組織慢，前方組織不確切切割縫合器：愛惜龍45/60、ATW35/45(便宜實(shí)用）全腔鏡下肺葉切除術(shù)

第17頁(yè)/共30頁(yè)材料選擇肺動(dòng)脈：結(jié)扎（省錢）；血管夾（方便）；切割縫合器肺靜脈：切割縫合器（白釘）支氣管：切割縫合器（綠釘）肺裂：切割縫合器（藍(lán)、綠釘）全腔鏡下肺葉切除術(shù)

第18頁(yè)/共30頁(yè)中轉(zhuǎn)開胸

胸腔粘連：曾是腔鏡手術(shù)禁忌癥，非致密鈣化的粘連

大多在腔鏡下耐心分離更容易腫瘤外侵：累及血管或支氣管近端，術(shù)前須仔細(xì)判斷病情

雖有學(xué)者嘗試腔鏡下袖式切除，但不建議淋巴結(jié)鈣化：中國(guó)人肺結(jié)核感染十分普遍,與發(fā)達(dá)國(guó)家患者

有明顯不同。這類患者在開胸手術(shù)時(shí)都有一定

的困難,在胸腔鏡下操作困難將更大。采取銳

性鞘內(nèi)解剖方式成功率高。如仍然不成功，則

中轉(zhuǎn)開胸出血：病例選擇不合適或操作不當(dāng)。如可控制，可腔鏡下

縫合修補(bǔ)，如不可控盡快開胸

全腔鏡下肺葉切除術(shù)第19頁(yè)/共30頁(yè)常見問題（一）

血管撕裂：常見于左上肺葉切除，游離切斷左上葉支氣管時(shí)撕裂左上肺動(dòng)脈尖前支；也可見于其他肺葉切除時(shí)操作不當(dāng)引起血管損傷預(yù)防：左上肺靜脈切斷后，先處理尖前支肺動(dòng)脈為游離切斷

左上葉支氣管提供間隙。分離操作仔細(xì)、輕柔處理:一旦發(fā)生意外損傷出血，不能用血管鉗盲目鉗夾，以免加重血管損傷。若損傷較輕，肺門解剖結(jié)構(gòu)清晰，出血部位和血管損傷情況較為明確，可及時(shí)吸盡周圍血液經(jīng)胸壁小切口用無創(chuàng)血管鉗控制出血，再酌情進(jìn)一步處理。若出血量大，且肺血管損傷和肺門解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)，應(yīng)立即經(jīng)小切口用紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)進(jìn)行有效的暫時(shí)止血，同時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)第20頁(yè)/共30頁(yè)常見問題（二）

誤傷血管（1）切斷左上肺靜脈時(shí)誤傷左下肺靜脈，常見于上、下肺靜脈共干為一支血管的變異預(yù)防：常規(guī)先切斷下肺韌帶，即可分辨出下肺靜脈解剖有無變異（2）切斷右上或下肺靜脈時(shí)誤傷右中肺靜脈，常見于右中肺靜脈有一支匯入后段上肺靜脈變異、以及右中肺靜脈有一支匯入下肺靜脈變異預(yù)防：較困難，術(shù)中解剖仔細(xì)，遇血管有異常增粗或變細(xì)要小心，

分辨有無變異第21頁(yè)/共30頁(yè)常見問題（三）

誤傷支氣管切斷左上（或下）葉支氣管時(shí)誤傷左下（或上）葉支氣管；也可見于切斷右下葉支氣管時(shí)誤傷右中葉支氣管造成狹窄預(yù)防：熟悉解剖，常規(guī)切斷支氣管前先膨肺確認(rèn)，即可避免第22頁(yè)/共30頁(yè)常見問題（四）

乳糜胸：常見于左上肺葉切除時(shí)第5、6組淋巴結(jié)清掃區(qū)域或右上肺葉切除時(shí)清掃第3、4組淋巴結(jié)清掃區(qū)域預(yù)防：淋巴結(jié)清掃時(shí)整塊切除以超聲刀為主，所在區(qū)域噴化學(xué)膠封閉，必要時(shí)所在區(qū)域軟組織應(yīng)予以結(jié)扎為宜第23頁(yè)/共30頁(yè)常見問題（五）

切口種植：可見于縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性病例，清掃淋巴結(jié)時(shí)夾碎組織

直接從暴露的切口取出預(yù)防（1）使用切口保護(hù)套；（2）養(yǎng)成良好習(xí)慣，盡量清掃淋巴結(jié)時(shí)整塊而不是不夾碎組織，切下組織應(yīng)常規(guī)于標(biāo)袋中取出，淋巴結(jié)也不例外；（3）術(shù)中用大量無菌水沖洗胸腔及切口可以減少播散和種植

第24頁(yè)/共30頁(yè)常見問題（六）

術(shù)后漏氣：可見于肺氣腫、哮喘、肺大皰性病變、長(zhǎng)期吸煙和使用激素等藥患者，肺裂發(fā)育不良又采取的傳統(tǒng)解剖式肺葉切除，肺組織破壞明顯預(yù)防（1）采用單項(xiàng)式操作方式（優(yōu)勢(shì)），減少對(duì)肺裂的破壞（2）特殊病例可術(shù)中打磨壁層胸膜（3）術(shù)中肺門區(qū)覆蓋柰維等材料

第25頁(yè)/共30頁(yè)心語(yǔ)微創(chuàng)技術(shù)包括胸腔鏡等精密設(shè)備，更包括手術(shù)前后的準(zhǔn)備和手術(shù)中的操作，相關(guān)的操作規(guī)程和治療原則，更為重要的是我們心中的微創(chuàng)理念！病情千變?nèi)f化，術(shù)前認(rèn)定的手術(shù)適應(yīng)癥并不能保證完全能用腔鏡完成，患者的安全和健康是第一位的，中途轉(zhuǎn)開放手術(shù)都不能算失敗??！

第26頁(yè)/共30頁(yè)心語(yǔ)全胸腔鏡肺