農(nóng)藥中毒的處置第1頁(yè)/共61頁(yè)農(nóng)藥用來(lái)殺滅害蟲(chóng)、嚙齒動(dòng)物、真菌和莠草等為防治農(nóng)業(yè)病蟲(chóng)害的藥品。

主要包括殺蟲(chóng)劑（有機(jī)磷類(lèi)氨基甲酸酯類(lèi)甲脒類(lèi)擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)）滅鼠藥（毒鼠強(qiáng)滅鼠靈等）除草劑（百草枯等）第2頁(yè)/共61頁(yè)農(nóng)藥使用的變遷

50年代有機(jī)氯類(lèi)殺蟲(chóng)藥（滴滴涕、甲氧滴滴涕、六六六）60年代有機(jī)磷類(lèi)農(nóng)藥

70年代氨甲甲酸酯類(lèi)擬除蟲(chóng)酯類(lèi)甲脒類(lèi)第3頁(yè)/共61頁(yè).有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒概況：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施第4頁(yè)/共61頁(yè).有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥理化性質(zhì)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，有蒜味難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑酸性環(huán)境下穩(wěn)定，在堿性條件下易分解失效較易通過(guò)皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收

有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式

PYOXR’RO第5頁(yè)/共61頁(yè)常見(jiàn)的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑

劇毒類(lèi)（LD50<10mg/kg）中度毒類(lèi)

（LD50在100

～1000mg/kg）

高毒類(lèi)

（LD50在10～100mg

/kg）

低毒類(lèi)

（LD50在1000～

5000mg/kg）甲拌磷（3911）內(nèi)吸磷（1059）對(duì)硫磷（1605）速滅磷樂(lè)果敵百蟲(chóng)乙酰甲胺磷倍硫磷亞胺硫磷甲基對(duì)硫磷甲胺磷敵敵畏氧樂(lè)果水胺硫磷馬拉硫磷（4049）碘硫磷辛硫磷溴硫磷甲基乙酯磷第6頁(yè)/共61頁(yè)病因1生產(chǎn)中毒2使用中毒3生活性中毒第7頁(yè)/共61頁(yè)毒物的吸收和代謝1主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收2迅速分布全身各臟器。以肝濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少3部分OPI氧化后毒性反而增強(qiáng)4OPI6-12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰24小時(shí)由腎排泄48小時(shí)后完全排出體外第8頁(yè)/共61頁(yè)體內(nèi)膽堿酯酶的分布和作用

膽堿酯酶（體內(nèi)）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙酰膽堿脂酶丁酰膽堿脂酶

↓↓存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)存在于中樞神經(jīng)白質(zhì)紅細(xì)胞血清、肝、交感神經(jīng)節(jié)腸黏膜下層、運(yùn)動(dòng)終板腺體中

↓↓水解乙酰膽堿脂酶作用最強(qiáng)水解丁酰膽堿脂酶（難水解乙酰膽堿）第9頁(yè)/共61頁(yè)1乙酰膽堿脂酶被OPI抑制后，在神經(jīng)末梢恢復(fù)較快少部分在第二天基本恢復(fù)。2紅細(xì)胞乙酰膽堿脂酶被抑制后，一般不能自行恢復(fù)，需待數(shù)月至紅細(xì)胞再生后全血乙酰膽堿脂酶活力才能恢復(fù)。3丁酰膽堿脂酶對(duì)OPI敏感，但抑制后恢復(fù)較快第10頁(yè)/共61頁(yè)乙酰膽堿酯酶磷?；憠A酯酶有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥有機(jī)磷農(nóng)藥和膽堿酯酶結(jié)合示意圖中毒機(jī)制第11頁(yè)/共61頁(yè)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制膽堿脂酶

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥

+ 磷?；憠A酯酶乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿蓄積

降解受阻

膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制

毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第12頁(yè)/共61頁(yè)膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布受體名稱(chēng)受體亞型分布 毒蕈堿(M）型受體M1 腺體，胃黏膜

M2心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜

M3 腺體、平滑肌、腦

煙堿（N）型受體N1（神經(jīng)元型）神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)

N2（肌肉型）運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭）突觸后膜第13頁(yè)/共61頁(yè)臨床表現(xiàn)（一）急性中毒急性膽堿能危象：

毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥

局部損害第14頁(yè)/共61頁(yè)

副交感神經(jīng)

交感神經(jīng)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)ACHACH+瞳孔-心率+外分泌腺+胃腸平滑肌+支氣管平滑肌ACHACH+汗腺-部分血管ACH腎上腺ACHENE-瞳孔+心率-胃腸平滑肌-支氣管平滑肌+大多數(shù)血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)ACH骨骼肌第15頁(yè)/共61頁(yè)毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮平滑肌痙攣表現(xiàn)有瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。括約肌松弛表現(xiàn)有大小便失禁

第16頁(yè)/共61頁(yè)腺體分泌增強(qiáng)表現(xiàn)有大汗、流淚和流涎氣道分泌物增多表現(xiàn)有咳嗽、氣促，雙肺有干性或濕性啰音，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫第17頁(yè)/共61頁(yè)煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激→橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強(qiáng)直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感Ｎ節(jié)后纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常第18頁(yè)/共61頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等第19頁(yè)/共61頁(yè)局部損害

皮膚損害表現(xiàn)為過(guò)敏性皮炎、皮膚水皰或剝脫性皮炎

眼部損傷表現(xiàn)為結(jié)膜充血和瞳孔縮小第20頁(yè)/共61頁(yè)（二）中間型綜合征1發(fā)生在急性中毒膽堿能危象控制之后，遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病之前。2發(fā)生于重度OPI中毒后24-96小時(shí)及復(fù)能藥用量不足的患者。2與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后乙酰膽堿受體失敏有關(guān)第21頁(yè)/共61頁(yè)3累及頸屈肌、四肢近端肌、腦神經(jīng)（ⅢⅦⅨⅩ）支配肌和呼吸肌癱瘓呼吸衰竭是主要致死原因。表現(xiàn)不能抬頭上、下肢抬舉困難不能睜眼和張口吞咽困難聲嘶復(fù)視咀嚼不能轉(zhuǎn)動(dòng)頸部和聳肩力弱伸舌困難嚴(yán)重者膈肌和肋間肌麻痹第22頁(yè)/共61頁(yè)4一般持續(xù)2-3天，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月肌力恢復(fù)次序腦神經(jīng)支配肌-呼吸肌-頸曲肌及肢體近側(cè)肌第23頁(yè)/共61頁(yè)（三）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲(chóng)劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)下肢病變重于上肢病變，6-12個(gè)月逐漸恢復(fù)第24頁(yè)/共61頁(yè)（四)非神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)

1與劑量相關(guān)的不同程度的心肌損害心電圖早搏、傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變

QT間期延長(zhǎng)。嚴(yán)重者尖端扭轉(zhuǎn)型實(shí)性心動(dòng)過(guò)速或室顫致死

QT間期延長(zhǎng)者的預(yù)后較無(wú)延長(zhǎng)者差第25頁(yè)/共61頁(yè)

心肌酶不同程度增高持續(xù)而極度增高者預(yù)后不佳病理心肌間質(zhì)充血、水腫、壞死或心肌纖維斷裂第26頁(yè)/共61頁(yè)2肝臟損害血清轉(zhuǎn)氨酶升高多見(jiàn)，少數(shù)嚴(yán)重患者肝臟腫大、黃疸。3腎臟損害蛋白尿血尿尿β2微球蛋白增多，個(gè)別患者出現(xiàn)急性腎衰第27頁(yè)/共61頁(yè)4急性胰腺炎和腮腺炎往往為無(wú)痛性出現(xiàn)淀粉酶和脂肪酶的升高。5橫紋肌溶解癥發(fā)生橫紋肌溶解常伴有急性肺水腫并發(fā)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭、心臟驟停和腎功能衰竭。第28頁(yè)/共61頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿脂酶活力測(cè)定（ChE）（正常值100%）輕度中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定對(duì)硫磷及甲基對(duì)硫磷-硝基酚敵百蟲(chóng)—三氯乙醇第29頁(yè)/共61頁(yè)診斷與鑒別診斷毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑史典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙等實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力測(cè)定，可確診。除外中暑、急性胃腸炎、腦炎必須與擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)中毒及殺蟲(chóng)脒中毒鑒別了解有無(wú)其它殺蟲(chóng)劑混合中毒第30頁(yè)/共61頁(yè)OPI中毒治療中的“反跳”現(xiàn)象對(duì)象口服樂(lè)果和馬拉硫磷的患者時(shí)間數(shù)日至數(shù)周癥狀OPI急性中毒癥狀或肺水腫或突然死亡原因皮膚或體內(nèi)殘留的OPI重吸收或解毒藥停用過(guò)早

第31頁(yè)/共61頁(yè)中毒程度的判定

目的--決定解毒劑的首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主，

ChE活性70%～50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，

ChE活性50%～30%重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，

ChE活性<30%第32頁(yè)/共61頁(yè)治療清除毒物緊急復(fù)蘇應(yīng)用解毒藥（1）膽堿酯酶復(fù)能藥（2）抗膽堿藥對(duì)癥處理血液凈化治療第33頁(yè)/共61頁(yè)清除毒物

離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)清理毒物

清洗皮膚

洗胃

導(dǎo)瀉注意：洗胃時(shí)，2％NaHCO3對(duì)敵百蟲(chóng)忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對(duì)氧磷或馬拉氧磷）第34頁(yè)/共61頁(yè)緊急處理重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素肺水腫應(yīng)用阿托品心臟停搏時(shí)行體外心臟按壓復(fù)蘇第35頁(yè)/共61頁(yè)解毒治療解毒劑種類(lèi)：復(fù)能藥（重活化劑）抗膽堿藥復(fù)方制劑解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量聯(lián)合、重復(fù)第36頁(yè)/共61頁(yè)膽堿酯酶復(fù)能藥肟類(lèi)化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性常用藥物：碘解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL雙復(fù)磷DMO4，雙解磷TMB4膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿樣毒性作用明顯，對(duì)M樣癥狀和中樞呼吸抑制作用無(wú)明顯影響第37頁(yè)/共61頁(yè)膽堿酯酶復(fù)能藥的作用原理第38頁(yè)/共61頁(yè)氯解磷定作用強(qiáng)，毒性低，水溶性大，首選藥物首次給藥足量，指征外周N樣癥狀消失血液膽堿酯酶活性恢復(fù)50%-60%以上碘解磷定作用差，毒性小，水溶性小，次選藥物雙復(fù)磷毒性大，水溶性大第39頁(yè)/共61頁(yè)對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲拌磷、乙硫磷、肟硫磷療效好對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)療效差對(duì)樂(lè)果和馬拉硫磷效果不明顯DMO4對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏療效較碘解磷定好第40頁(yè)/共61頁(yè)“老化”

的概念磷?；疉ChE的磷酰化基團(tuán)上的一個(gè)

烷氧基斷裂，生成更穩(wěn)定的單烷氧基磷?；阴Ｄ憠A酯酶AChE24-48小時(shí)老化此時(shí)即使使用復(fù)活藥，也不能恢復(fù)酶的活性，必須等待新的乙酰膽堿酯酶出現(xiàn)，次過(guò)程可能需幾周時(shí)間第41頁(yè)/共61頁(yè)抗膽堿藥1M膽堿受體阻斷藥（外周性抗膽堿能藥）如阿托品山莨菪堿對(duì)N受體無(wú)明顯影響2N膽堿受體阻斷藥（中樞性抗膽堿能藥）如東莨菪堿對(duì)中樞M和N受體作用強(qiáng)，對(duì)外周M受體作用弱第42頁(yè)/共61頁(yè)抗膽堿藥阿托品能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對(duì)煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無(wú)效應(yīng)及時(shí)、足量、反復(fù)使用。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速、高熱慎用第43頁(yè)/共61頁(yè)阿托品化

指征：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快（90-100次/分）、肺部濕啰音消失。阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用第44頁(yè)/共61頁(yè)復(fù)方制劑

解磷注射液是一種既有較強(qiáng)的周?chē)饔?，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復(fù)方制劑[阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg]第45頁(yè)/共61頁(yè)解毒治療方法第46頁(yè)/共61頁(yè)長(zhǎng)托寧?－新型選擇性抗膽堿藥通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液第47頁(yè)/共61頁(yè)長(zhǎng)托寧抗膽堿作用的選擇性放射性配體—受體結(jié)合實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)托寧主要選擇性作用于M受體亞型M1、M3，對(duì)M2無(wú)明顯作用長(zhǎng)托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等對(duì)心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無(wú)明顯作用第48頁(yè)/共61頁(yè)長(zhǎng)托寧與阿托品的藥代動(dòng)力學(xué)比較藥物達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期（h）分布排泄長(zhǎng)托寧0.5610.34廣泛代謝產(chǎn)物（尿、膽）阿托品0.683.75廣泛50％原形，50％代謝（尿）與阿托品相比，長(zhǎng)托寧起效快、療效強(qiáng)；副作用?。蛔饔脮r(shí)間長(zhǎng)、給藥次數(shù)少；病程短、用藥總量少第49頁(yè)/共61頁(yè)長(zhǎng)托寧救治有機(jī)磷中毒的用法用量

中毒程度

首次用藥劑量（mg/人）

重復(fù)用藥劑量（mg/人）

長(zhǎng)托寧

氯磷定

長(zhǎng)托寧

氯磷定

輕度1～20～100010～500

中度2～41000～15001～2500～1000

重度4～61500～25002～31000～1500第50頁(yè)/共61頁(yè)停藥及出院標(biāo)準(zhǔn)中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）,可停藥觀察停藥12～24小時(shí),如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院第51頁(yè)/共61頁(yè)對(duì)癥治療保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)心肌治療正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)