冠心病中醫(yī)內科學進展第1頁/共181頁

胸痛的診斷

疼痛的部位疼痛的性質持續(xù)時間誘發(fā)方式和緩解因素第2頁/共181頁

穩(wěn)定性心絞痛定義心絞痛發(fā)作1～3月而無明顯變化第3頁/共181頁

穩(wěn)定性心絞痛

部位：胸骨后，伴向頸、肩、上肢、下頜等放射性質：不適感——壓榨、燒灼、緊縮、窒息等持續(xù)時間：典型3~5分鐘，通常<30分鐘誘發(fā)方式：體力活動、情緒應激、飽餐、吸煙等緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油特點第4頁/共181頁

穩(wěn)定性心絞痛Ⅰ級：日?；顒硬皇芟?，心絞痛發(fā)生在劇烈運動時Ⅱ級：日常活動輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓時或情緒激動后Ⅲ級：日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時Ⅳ級：輕微活動既可誘發(fā)心絞痛，但休息時無發(fā)作CCS分級第5頁/共181頁

穩(wěn)定性心絞痛臨床診斷

典型的心絞痛癥狀和下述一項發(fā)作時ECG動態(tài)改變負荷試驗陽性和心絞痛發(fā)作冠脈造影第6頁/共181頁

急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥無ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMIQ波MI第7頁/共181頁

急性冠脈綜合癥UA臨床分型

初發(fā)勞力型心絞痛：2個月內新發(fā)惡化勞力型心絞痛：病情加重，CCS分級加重1級或至少達到Ⅲ級靜息心絞痛：休息時發(fā)作，1個月內梗死后心絞痛：AMI發(fā)病24h后至1個月內變異型心絞痛：休息時發(fā)作，發(fā)作時ST段暫時抬高第8頁/共181頁

急性冠脈綜合癥UA危險度分層（ACC/AHA）心絞痛類型發(fā)作時ST下降幅度

持續(xù)時間TnT或TnI低危初發(fā)，惡化≤1mm<20min正常中危A靜息心絞痛，48h內無發(fā)作B梗死后心絞痛>1mm<20min正?；蜉p度升高高危A靜息心絞痛，48h內反復發(fā)作B梗死后心絞痛>1mm>20min升高第9頁/共181頁

急性冠脈綜合癥AMI診斷標準（至少具備2條）

缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變第10頁/共181頁

冠心病輔助檢查

心電圖胸部x線檢查超聲心動圖負荷試驗：活動平板、核素心肌顯像等其他：運動超聲心動圖、運動核素顯像等無創(chuàng)檢查第11頁/共181頁

冠心病輔助檢查

冠狀動脈造影血管內超聲波檢查冠脈內壓力導絲有創(chuàng)檢查第12頁/共181頁

無創(chuàng)檢查

穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，ECG正常不能排除嚴重冠狀動脈病變胸痛時伴有ST-T動態(tài)變化，強烈提示心肌缺血發(fā)作靜息ECG正常的冠心病患者胸痛發(fā)作時僅50%出現(xiàn)ST-T

改變，胸痛發(fā)作時ECG正常不能排除心絞痛胸痛時ECG出現(xiàn)心律失常（如房顫、室速）提示冠心病的可能，但缺乏特異性心電圖第13頁/共181頁

無創(chuàng)檢查

冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的

胸痛患者如果胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化則提示冠心病的可能性較大胸部X線檢查第14頁/共181頁

無創(chuàng)檢查

常規(guī)超聲心電圖對幫助確診冠心病作用不大，但能提供某些鑒別診斷信息（瓣膜病變、心肌病變）

心肌缺血時超聲心動圖可表現(xiàn)為：局限性室壁運動減弱、消失，矛盾運動或收縮局部室壁不能正常增厚超聲心動圖第15頁/共181頁

無創(chuàng)檢查

男性患者較女性患者冠心病診斷意義更明確已有心電圖改變者不宜行活動平板檢查陽性診斷標準

負荷試驗——活動平板J點后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm在原有ST段壓低基礎上，J點后60~80ms處ST段再壓低≥1mm無Q波導聯(lián)上ST段抬高≥1mm第16頁/共181頁

無創(chuàng)檢查

負荷（運動或藥物）影像試驗有診斷意義運動中出現(xiàn)灌注缺損而休息時無缺損提示心肌缺血；運動中出現(xiàn)灌注缺損而休息時仍然缺損提示先前有心肌梗死

負荷試驗——核素心肌顯像第17頁/共181頁

有創(chuàng)檢查

冠心病診斷不確定和不能通過無創(chuàng)檢查有足夠的理由排除冠心病的患者確定冠狀動脈狹窄的存在和病變的程度評價不同形式治療方法的可行性與適宜性評價治療效果與冠脈粥樣硬化的進展和轉歸

冠狀動脈造影——冠心病解剖“金指標”第18頁/共181頁

冠心病診斷評價冠心病診斷處理流程第19頁/共181頁ECG高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置）

缺血性胸痛病人評價初始的12導聯(lián)ECG

10分鐘ST段抬高或新發(fā)BBB正?；蚍翘卣餍訣CG開始抗缺血治療開始抗缺血治療

有無缺血/梗塞證據

開始再灌注治療作常規(guī)血液檢查：全血細胞計數血脂電解質ST段抬高開始再灌注治療出院嚼服阿司匹林300mg測基礎血清心肌標記物評價溶栓的禁忌癥目標：30min內開始溶栓

60min行急診PTCA檢測血清心肌標志物作超聲心動圖

無

觀察8至

12小時第20頁/共181頁冠心病診斷評價的常見誤區(qū)第21頁/共181頁

心絞痛的診斷

典型的心絞痛癥狀和下述一項發(fā)作時ECG動態(tài)改變負荷試驗陽性和心絞痛發(fā)作冠脈造影冠心病診斷評價的常見誤區(qū)第22頁/共181頁

冠心病診斷評價的常見誤區(qū)急性心肌梗塞的診斷（至少具備2條）

缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變第23頁/共181頁

冠心病診斷評價的常見誤區(qū)誤區(qū)一：

對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認識不足，造成漏診第24頁/共181頁

冠心病診斷評價的常見誤區(qū)常見情況：

頸椎?。阂灶^暈、肢體發(fā)麻為主牙髓炎：左頰疼痛糖尿?。喊榘l(fā)神經病變，無痛性心肌缺血老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰第25頁/共181頁

冠心病診斷評價的常見誤區(qū)誤區(qū)二：

對“類似”心絞痛的病變鑒別不慎，造成誤診第26頁/共181頁

冠心病診斷評價的常見誤區(qū)常見情況：

心臟神經官能癥活更年期綜合癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經失衡，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導致心電圖異常，應用擴血管藥物無效其他消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?，食管裂孔疝等老年性鈣化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難第27頁/共181頁

冠心病診斷評價的常見誤區(qū)誤區(qū)三：

對輔助檢查未能正確分析應用，尤其ECG，造成誤診第28頁/共181頁

冠心病診斷評價的常見誤區(qū)常見情況：

非特異性ST-T改變：忽視動態(tài)變化早復極綜合征：ST段呈J點抬高或弓背向下抬高第29頁/共181頁

冠心病診斷評價的常見誤區(qū)病例5

患者，男，53歲，入院前3天開始陣發(fā)心前區(qū)疼痛，勞累易誘發(fā)，休息可緩解。ECG安靜時示胸前導聯(lián)T波低平，ST段無改變。發(fā)作時T波直立，為正常心電圖。運動試驗過程中誘發(fā)心前區(qū)疼痛1次，運動后2，4，6分鐘T波均直立，運動前低平。外院按神經官能癥給予谷維素、VitB1等口服，于當日晚7時出現(xiàn)持續(xù)心前區(qū)疼痛不緩解，急診入我院，ECG示急性前壁心肌梗死，按急性心梗治療，痊愈出院。診斷：冠心病，急性前壁心梗

第30頁/共181頁

冠心病診斷評價的常見誤區(qū)誤區(qū)四：

對特殊疾病認識不足，造成誤診第31頁/共181頁

冠心病診斷評價的常見誤區(qū)常見情況：

肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別。第32頁/共181頁

冠心病診斷評價的常見誤區(qū)對策：

詳問病史＋仔細體檢＋必要的輔助檢查，包括ECG（靜息、運動），UCG，B超，X線等科學的臨床思維方式，避免定向思維，先入為主，只重視某一器官、臟器正確分析輔助檢查，注意動態(tài)觀察，去偽存真第33頁/共181頁【古代文獻闡釋】1、先秦時期（1）病名第34頁/共181頁【古代文獻闡釋】首先提出胸痹病名者，當推《黃帝內經》一書?！鹅`樞·本臟》曰：“肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣”。作為胸痹重要癥狀之一的心痛，此期內文獻論述較多，如《足臂十一脈灸經》謂：“臂太陰脈，其病心痛，心煩而噫”?！端貑枴吮静髡摗酚小靶牟∠刃耐础敝^；《素問·繆刺論》又有“卒心痛”之稱；《素問·臟氣法時論篇》亦謂：：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛，虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛。”第35頁/共181頁【古代文獻闡釋】《靈樞·五邪》篇曾指出：“邪在心,則病心痛?！薄鹅`樞·厥病》篇還說：“厥心痛，與背根控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也，……。厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也，……。厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也，……。厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也，……。厥心痛，臥若徒居，心痛間，動作痛益甚，色不變，肺心痛也，……。真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！钡?6頁/共181頁【古代文獻闡釋】（2）病因病機病因學方面，《內經》認為風寒濕燥熱諸淫所勝，皆能病心痛，并提出本病與寒邪、熱邪內犯心脈有很大關系?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸疤栔畡俸手?，則內生心痛”；《素問·刺熱》云：“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛”。第37頁/共181頁【古代文獻闡釋】病機方面，《內經》認為經脈閉阻，血行不暢，寒凝、氣滯、血瘀、痰飲阻痹胸中，是胸痹病機之關鍵?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“心脈微急，為心痛引背?！薄端貑枴づe痛論》云：“經脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經而稽遲，泣而不行?？陀诿}外則血少，客于脈中則氣不通。故卒然而痛?！钡?8頁/共181頁【古代文獻闡釋】（3）治療在治療方面，《內經》僅著重提出了針刺治療的穴位和方法，雖未列出方藥，但《靈樞·五味》篇“心病宜食薤”的記載為后世創(chuàng)立的方藥奠定了基礎。第39頁/共181頁【古代文獻闡釋】2、兩漢時期

第40頁/共181頁【古代文獻闡釋】此期內對胸痹的辨治思想主要體現(xiàn)在《金匱要略》一書中?！督饏T要略》以“胸痹心痛短氣病脈證治”專篇對本病進行了專門論述，認為“痹”包含有痛的性質，含有閉塞不通、痞悶脹滿之意，亦即現(xiàn)代醫(yī)學描述的壓榨感、憋氣性疼痛等。針對本病的癥狀描述比《內經》更為具體、明確，可見到胸背痛、心痛徹背、背痛徹心、喘息咳唾、氣短不足以息、胸滿、氣塞、不得臥、脅下逆搶心等表現(xiàn)，并指出其具有心痛時緩時劇的發(fā)病特點。第41頁/共181頁【古代文獻闡釋】張仲景認為陰乘陽位，痰濁內阻胸膺以致胸陽不通或胸陽不振是其主要病機，把病因病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為乃本虛標實之證。如書中云：“責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛，以其陰弦故也?！钡?2頁/共181頁【古代文獻闡釋】《金匱要略》胸痹心痛短氣病脈證治第九師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。

第43頁/共181頁【古代文獻闡釋】根據胸痹病情之輕重緩急，《金匱要略》載有可用治胸痹的具體方劑有瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、人參湯、橘皮枳實生姜湯、薏苡附子散等十余首，總以溫陽（益氣）散寒、化痰祛飲為治則。第44頁/共181頁【古代文獻闡釋】3晉隋唐時期

（1）病因病機

第45頁/共181頁【古代文獻闡釋】

隋·巢元方認為“心病”可有心痛證候，心痛又分虛實兩類，故治法當異；并指出臨床上有“久心痛”證候，認為傷于正經者病重難治?！吨T病源候論》中云：“心為諸臟主，其正經不可傷，傷之而痛，則朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡，為風邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發(fā)作有時，經久不痊也?！钡?6頁/共181頁【古代文獻闡釋】還指出胸痹患者可有不得俯仰、胸前皮皆痛、手不能犯等表現(xiàn)?！吨T病源候論》明確提出了胸痹是邪盛正虛之證，并認為邪氣客于五臟六腑，皆可上沖胸部而發(fā)病，不限于邪氣直犯心肺。第47頁/共181頁【古代文獻闡釋】（2）防治方藥

第48頁/共181頁【古代文獻闡釋】此期諸醫(yī)家針對胸痹的辨證原則不離張仲景之法，但在具體方藥運用方面卻不斷有所發(fā)展。晉代葛洪《肘后備急方》中“治卒患胸痛方”用雄黃、巴豆唐代孫思邈《千金要方》中的細辛散、蜀椒散、前胡湯、下氣湯

第49頁/共181頁【古代文獻闡釋】不過，雖說此期醫(yī)家治療胸痹多用溫通辛散之品以溫陽散寒、化痰逐飲、通陽開痹，但也有例外者。第50頁/共181頁【古代文獻闡釋】（3）針刺療法和其他外治法

第51頁/共181頁【古代文獻闡釋】有關運用針刺療法和其他外治法治療胸痹心痛的記載，此期的醫(yī)學文獻中亦有較多論述。晉·皇甫謐《針灸甲乙經》中記載可用治胸痹的穴位有太淵、間使、天井、臨泣等。唐·孫思邈在《千金方》中也列舉了心痛胸痹證候的表現(xiàn)特點和治法，如其言：“心痛暴絞急欲絕，灸神府百壯”;“心痛如椎刀刺氣結，灸膈腧七壯”;“心痛如錐針刺，然谷、太溪主之”;“短氣不足以息，刺手太陰”;“胸痹引背時寒，間使主之；胸痹心痛，天井主之”，

第52頁/共181頁【古代文獻闡釋】4宋金元時期，（1）病因病機

第53頁/共181頁【古代文獻闡釋】首先，進一步明確了本病本虛標實的病機特點。如《圣濟總錄·心痛總論》認為胸痹心痛的病機多為“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之”；或“臟腑虛弱，陰陽不和，風邪冷氣，攻注胸中”。第54頁/共181頁【古代文獻闡釋】其次，認為精神因素也是胸痹發(fā)病的重要原因。如陳言在《三因極一病證方論》中說：“真心痛皆臟氣不平，喜怒憂思所致，屬內所因”，從情志發(fā)病的理論角度，進一步發(fā)展了對本病病因病機的認識。第55頁/共181頁【古代文獻闡釋】(2)治法方藥

第56頁/共181頁【古代文獻闡釋】

宋金元時期大方書層出不窮，收集治療本證的方劑甚豐，觀其制方法度，則多具有辛香通散、化濁開竅的顯著特點。如《太平圣惠方》所載之木香散、草豆蔻散、吳茱萸散、青橘皮丸;《圣濟總錄》所載之枳實湯、四溫散;，均是在經方用藥的基礎上，增用具有辛香通散、化濁開竅功效的藥物組方而成。危亦林在《世醫(yī)得效方·心痛》中還提出用蘇合香丸“治卒暴心痛”，進一步豐富了胸痹的治療方法。第57頁/共181頁【古代文獻闡釋】如楊炎在《楊氏家藏方》中具體明確了活血法在本病治療中的運用，書中所載用治“冷氣攻心，痛不可忍”的卻痛散及其他許多可用治胸痹的方藥中，均加入了五靈脂、蒲黃、當歸等具有活血功效的藥物。第58頁/共181頁【古代文獻闡釋】此期醫(yī)家，特別是金元醫(yī)家，亦采取汗、散、利、溫等多種方法論治胸痹。金·劉完素《素問病機氣宜保命集·心痛論》根據臨床表現(xiàn)不同，將本癥分為熱厥心痛、大實心痛、寒厥心痛三種類型，分別運用汗、散、利、溫等法為度處方治療。元·朱丹溪在《丹溪治法心要》中亦云：“心膈大痛，攻走腰背發(fā)厥，食藥不納者，就吐中探吐，出痰積碗許而痛自止?！笔状翁岢隽擞锰酵路ㄖ委熜碾醮笸?，頗有特色。第59頁/共181頁【古代文獻闡釋】5明清時期

（1）病因病機

第60頁/共181頁【古代文獻闡釋】《玉機微義》中云：“然亦有病久氣血虛損及素作勞贏弱之人患心痛者，皆虛痛也?！薄毒霸廊珪分姓f：“然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病。”第61頁/共181頁【古代文獻闡釋】《雜病源流犀燭》中云：“然則痰飲積于心包，其自病心?！薄秹凼辣Ｔば奈竿础吩疲骸捌溆姓嫘耐凑?，大寒觸犯心君，又有污血沖心，手足青過節(jié)者，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，非藥所能療焉?！钡?2頁/共181頁【古代文獻闡釋】（2）類證鑒別

第63頁/共181頁【古代文獻闡釋】

明清以前多將心痛與胃脘痛混為一談，明清諸多醫(yī)家均指出兩者須加以區(qū)別。清·李用粹《證治匯補》謂：“心痛在歧骨陷處，胸痛則橫滿胸間，胃脘痛在心之下。”又云：“有心痛者，卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌強難言，手足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！闭J為心痛與胃脘痛在部位上有明確區(qū)別，并詳細記述了心痛重癥的性質和特點?！蹲C治準繩》也指出心痛與胃脘痛既有區(qū)別，又有聯(lián)系。關于厥心痛和真心痛的區(qū)別，《證治準繩》謂：“真心痛者，心臟自病而痛，故旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，無治也。厥心痛者，他臟病，干之而痛，皆有治也”。第64頁/共181頁【古代文獻闡釋】對于厥心痛的性質，《證治匯補》謂：“謂之厥者，諸痛皆是逆上沖，又痛極則發(fā)厥?！睂τ谪市耐吹牟∫?，繼《難經》“其五臟相干，名厥心痛”及《圣濟總錄》“陽虛而陰厥，致令心痛，是為厥心痛”之說以后，明清醫(yī)家也多有論述，如《醫(yī)學入門》主以七情，曰：“厥心痛―或因七情者，始終是火”；《醫(yī)燈續(xù)焰》則認為是由寒邪乘虛內襲，榮脈凝泣所致；《醫(yī)門法律》則強調“寒逆心胞”等。第65頁/共181頁【古代文獻闡釋】（3）治法方藥第66頁/共181頁【古代文獻闡釋】明代方賢《奇效良方》中的勝金散(天臺馬藥（細銼，酒浸1宿，微炒）1兩，茴香（炒）1兩，青皮（去白）1兩，良姜1兩。

)；陳念祖《時方歌括》中的丹參飲；王清任《醫(yī)林改錯》中的血府逐瘀湯等；第67頁/共181頁【古代文獻闡釋】另外，明清時期還提出了治肝法論治胸痹的治療方法。如李中梓《醫(yī)宗必讀》云：“胸痛，肝虛者，痛引背脅，補肝湯。肝實者，不得轉側，喜太息，柴胡疏肝散。有痰，二陳湯加姜汁?！?/p>

第68頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——蒲輔周】

蒲輔周認為冠心病屬虛證，而不是實證，虛多實少。病因是“心氣不足，營氣不周”，故治療以補為本，以通為用，“通心氣，調營衛(wèi)”。主張“活血順氣”，不主張“破血攻氣”，第69頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——任應秋】任應秋認為心的功能，首先是主陽氣

，其次是主血脈在心痛時，亦首先為陽氣虧虛，其次才是血脈之損。第70頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——李斯熾】李斯熾認為“瘀血者固為多見，但陰陽氣血虧虛及氣滯痰阻者亦屬不少，若概以逐瘀之法，則不能完全切中病情”。特別是對于久心痛的治療更應注意扶持陰陽氣血，縱然有瘀血、痰濁者，祛瘀逐痰，不宜用猛劑祛痰如溫膽湯、栝萎薤白半夏湯之類祛瘀如丹參、當歸、郁金、雞血藤、琥珀之類。第71頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——岳美中

】岳美中對心痛的治療主張“濁陰彌漫勿陰柔”一有濁陰，則發(fā)生胸痹之后，必須采用陽藥及通藥廓清陰邪不可摻雜陰柔滋斂助長陰邪之品常以血府逐瘀湯去芍藥加溫通藥第72頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——張伯臾

】張伯臾亦認為心痛為本虛而標實本虛者可陰虛，可陽虛，然以陽虛居多標實者，寒凝、氣滯、血瘀、痰濁也第73頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——張伯臾

】治療上主張“宜溫陽通陽而不宜補陽，宜益氣補氣而不宜滯氣，宜活血行血而不宜破血，宜行氣降氣而不宜破氣，宜化痰豁痰而不宜瀉痰，宜散寒溫寒而不宜逐寒”第74頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——郭士魁

】郭士魁認為“冠狀動脈硬化性心臟病、急性心肌梗死屬中醫(yī)的胸痹心痛及真心痛的范疇病位在心，表現(xiàn)本虛標實。本虛臨床見證往往有氣虛、陰虛、氣陰兩虛、陽虛；標實最常見的如血瘀、氣滯、寒凝、痰濁等。冠心病也是一種心身疾病，在20世紀六七十年代我國特殊時期，氣滯血瘀是最常見，是主要的心絞痛、心肌梗死的誘發(fā)和加重因素。對這個問題脈程度，是關系到治療成敗的關鍵問題。第75頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——董建華

】董建華認為冠心病即胸中氣血閉阻塞滯而導致心臟功能失調的病證。根據冠心病所表現(xiàn)的胸膺部憋悶，疼痛時作，痛有定處這一共同臨床表現(xiàn)，便可以確定氣滯血瘀是冠心病的共同病機無論是緣于老年氣虛，還是寒凝痹阻，痰瘀互阻，均發(fā)生氣血運行障礙，而引起胸痛。第76頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——董建華

】董氏對冠心病的基本治法，疏調氣機，化瘀通脈。行氣藥常以旋覆花、廣郁金；活血藥多以三七、丹參；偏陽虛者配伍薤白、桂枝、降香、川芎等溫性理氣活血藥；偏于陰虛可配赤芍、枳殼、金鈴子、延胡索等涼性、平性行氣活血藥。第77頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——查玉明

】查玉明

認為冠心病:根源在腎(陰陽失調)；代謝在脾(濁脂內積)；變動在肝(氣機阻滯)；氣本在肺(氣血關系)；歸宿在心(病位在心、病變在血脈)。第78頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——路志正

】路志正認為胸中陽氣虛衰，邪氣乘虛入侵陽位，痹阻氣機是其共同的發(fā)病機理。心脾兩虛者治以益氣健脾、補血養(yǎng)心；中氣不足者治以益氣補中，健脾和胃；濕阻氣機者治以芳香化濁，和胃降逆；氣陰兩虛者治以益氣健脾，養(yǎng)陰清熱；脾腎陰虛者治以滋補脾腎，養(yǎng)胃生津；脾胃虛寒者治以溫通陽氣，祛寒散結。第79頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——鄧鐵濤

】鄧鐵濤認為氣虛乃冠心病的病機共性之一。由于氣為血帥，陰陽互根，有些患者亦因心陰不足而致病。而胸悶，心痛，眩暈，肢麻，舌質暗紅，苔膩等，皆是氣滯血瘀、痰濁內阻心脈的表現(xiàn)。這些因素，在病理上共同形成了一個正氣虛于內、痰瘀阻于中的正虛邪實病機。第80頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——鄧鐵濤

】“心陽，陽中之陽也”，鄧氏在病機上十分重視心陽。心氣又是心陽的具體體現(xiàn)。冠心病患者大多以心痛、胸悶、氣短為主要癥狀，聯(lián)系到臨床，鄧氏認為仲景關于胸痹心痛短氣病的有關論述和治療經驗是至關重要的。第81頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——鄧鐵濤

】仲景論胸痹著重于陽虛和痰濕，所列方劑大多也是以除痰、宣痹、通瘀、益氣為主。又因為氣虛痰瘀與脾胃有密切關系，故臨床治療，選方用藥，鄧氏喜用東垣從脾胃論治的思路。第82頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——鄧鐵濤

】在治療大法上痰瘀痹阻應該著重于“通”，如芳香開竅法、宣痹通陽法、活血化瘀法等正氣內虛（包括氣虛、陰虛）應該著眼于“補”，如補氣法，溫陽法，滋陰法等皆是。實踐證明，補法和通法是治療冠心病不可分割的兩大原則。臨床究竟是先通后補，或是先補后通，通多補少，或補多通少，或一通一補，通補兼施，應根據冠心病的各類型，視具體情況權衡而定。不能只補虛，而忽視疏導痰瘀，也不能一通到底而不予以固本扶正。第83頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——鄧鐵濤

】鄧氏曾見一些患者單純長期服用通竅祛瘀藥，往往使氣短、疲倦、乏力、眩暈等癥狀反而加重，這是值得注意的。補氣、化痰、通瘀法均適用于治療氣虛、痰瘀閉阻型患者，臨床表現(xiàn)主要有胸悶、心痛、心悸、氣短、肢麻、眩暈、舌苔膩或舌有瘀點瘀斑、脈細澀或結代。根據觀察，此型臨床頗常見，是一個虛實相兼的類型，用補氣、化痰、通瘀法治療，目的是治標兼護正氣之虛，治本兼能豁痰通瘀。第84頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——鄧鐵濤

】加減法：氣虛明顯加用北芪、五爪龍，或吉林參6g另燉，或嚼服人參五分，效果亦好，但黨參不宜重用，一般不超過15～18g，因本病虛實夾雜，多用反致壅滯，不利于豁痰通瘀如心痛明顯，可合失笑散或田七末沖服如脾氣虛弱合四君子湯兼陰虛不足合生脈散兼高血壓加草決明、珍珠母兼高脂血癥加山楂、首烏、麥芽兼腎虛者加淫羊藿兼血虛者加黃精、桑寄生第85頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——鄧鐵濤

】鄧鐵濤對急性心肌梗死的治療主張以治標為主，以攻瘀為重點，同時治本。心肌梗死以標證為主要矛盾，即痰瘀閉阻型、痰瘀閉阻陰虛型、痰瘀閉阻陰陽兩虛型，隨證變通診治。因急性心肌梗死多數病例都有較劇之心絞痛，故通脈止痛是搶救的首要步驟。第86頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——鄧鐵濤

】一般可用冠心蘇合丸1～2丸立即嚼服；若陰虛或有內熱者不宜用蘇合丸，可用人工牛黃、冰片各0.4g，麝香0.2g，同研末含服若舌苔厚濁或為兼痰盛者，應加祛痰之藥，如瓜蔞、薤白、法半夏等若神志模糊者，是痰迷心竅，宜加石菖蒲12g，遠志15g，或安宮牛黃丸、至寶丹之類；若心源性休克，需加用吉林參或高麗參10～18g另燉服，并根據陰虛、陽虛加減用藥。偏陰虛者可用西洋參10～18g另燉服第87頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——任繼學

】任繼學認為真心痛之發(fā)生因“心之先天”已稟五行失序、陰陽不和，暗含厥心痛之基因，復因情志之變、飲食之傷、勞逸之耗、外邪之害等，造成臟真受損，心脈痹阻，心營不通。營氣不從，逆于肉理，則血壅肉腐，生熱聚毒，心脈之膜絡俱為腐毒所傷、痰瘀所阻，心體大損，心脈閉塞，心君不明，終則引起氣血逆亂，陰陽欲絕，神機將息，危在旦夕。要而言之，心脈瘀窄、少陰經脈絀急為發(fā)病的病理基礎。第88頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——任繼學

】任繼學教授將真心痛分為初期證中期證（病程已愈15日）恢復期（病程已愈35日）

第89頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——任繼學

】1.初期治以活血行瘀，清心解毒。方藥以以四妙勇安湯為主：金銀花、玄參、當歸、甘草，水煎服。第90頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——任繼學

】2.中期治以益氣養(yǎng)陰，活絡和營。方藥以滋陰生脈散加減：大麥冬、酒生地、全當歸、生甘草、赤芍、五味子、生曬參、阿膠，水煎服。第91頁/共181頁【名老中醫(yī)經驗——任繼學

】3.恢復期治以益氣和中，養(yǎng)心和營。方藥用生脈建中湯：生曬參、大麥冬、五味子、白芍、桂枝、生甘草，水煎服。第92頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】

一、冠心病血液流變學改變第93頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】冠心病患者在血液流變學方面多有不同程度的異常。田孔偉等報告冠心病患者血液呈高度濃、黏、聚狀態(tài)，符合“血瘀證”的實驗室診斷標準。孫錫邱發(fā)現(xiàn)“氣滯血瘀“病人全血比黏度、血細胞比容、紅細胞電泳明顯低于氣虛血瘀組，而血漿黏度、纖維蛋白顯著高于氣虛血瘀組。第94頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】林港祥研究冠心病血瘀證血液流變學改變，并比較男女兩性之間差別結果顯示：冠心病組與正常組之間，全血高切黏度、全血低切黏度、血細胞壓積、血小板聚集率、血沉、紅細胞變形性、紅細胞聚集性和紅細胞電泳等9項指標均有非常顯著性差異（P<0.05)，纖維蛋白原亦有顯著差異P<0.01)，血漿比黏度和聚集性則無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。男女之間，全血高切黏度、全血低切黏度、血細胞壓積、血沉、紅細胞變形性、紅細胞聚集性6項指標均有非常顯著性差異（P<0.001)，其中除血沉女性高于男性外，其他5項指標均以男性為高，血漿比黏度亦是男性高于女性（P<0.05)，纖維蛋白原、血小板聚集率、聚集指數和紅細胞電泳等則無性別差異P>0.05）。第95頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】葉志龍等以加味溫膽湯治療冠心病心絞痛60例結果表明：該藥使患者全血黏度、血漿黏度、血細胞比容、纖維蛋白原、血小板聚集性顯著降低，治療前后比較有顯著差異（P＜0.05）。其機理可能與所選用的藥物有關?，F(xiàn)代藥理研究證實，瓜蔞增加冠脈流量，改善微循環(huán)及血液流變性，有抗動脈硬化作用；丹參可緩解冠脈痙攣，改善缺血心肌供血，降低血黏度。急性心肌梗死的血液流變學改變，已引起各地學者的注意，并認為是發(fā)病的危險因素。急性心肌梗死患者的血液存在著“濃”（血細胞比容增高）“黏”（全血黏度、血漿黏度、全血還原黏度增高）“聚”（紅細胞聚集指數升高）第96頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】任鳳等在對急性心肌梗死患者者進行溶解血栓、擴張冠狀動脈等西醫(yī)常規(guī)治療的同時，又加用中藥水蛭進行活血化瘀的治療結果發(fā)現(xiàn)：69例患者除全部度過急性期外，更重要的是患者治療后的血液流變學指數較治療前均有顯著降低。將治療前后測得數值進行自身對照（t檢驗），除紅細胞變形指致外，P值均＜0.01，有極顯著性差異，即血液流變學不良狀態(tài)有了明顯改善。第97頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】二、冠心病血瘀證微循環(huán)改變第98頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】冠心病患者微循環(huán)的變化反映“瘀”的不同機制被許多資料所證實。袁肇凱等研究氣虛血瘀和氣滯血瘀患者舌尖微循環(huán)，氣滯血瘀以舌尖微血管痙攣、絮狀血流、血色暗紅或伴出血為特征，氣虛血瘀以微血管襻模糊、虛線狀血流、血色較淡或伴滲出為特征。張三林、丘瑞香、何永恒、史培圣、賴真、賴世隆等研究顯示，冠心病血瘀證患者微循環(huán)管襻清晰度下降，管襻數增加，管徑變細，襻頂增寬，管長變短，流態(tài)趨于粒流，流速減慢，紅細胞聚集性增加，乳頭多平坦，襻周有出血傾向，血色偏于暗紅，甚至有白色小血栓形成。第99頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】三、冠心病與血液生化學的改變

第100頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】內皮素（ET）和一氧化氮（NO)，是一對具有拮抗效應的血管活性物質，兩者合成、釋放作用的協(xié)調是維持血管張力的主要因素之一。ET是目前已知的最強的縮血管物質，可調布心臟的代謝和分泌功能，又是一種強大的促血管平滑肌細胞生長和增殖的多肽，參與冠心病等疾病的發(fā)生。因此，醫(yī)學界一直將用中醫(yī)藥治療影響冠心病患者ET和NO作為重要研究方向。第101頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】譚效澤用中藥“活血保心沖劑”治療冠心病心絞痛120例發(fā)現(xiàn)其能顯著升高患者血漿一氧化氮合酶（NOS）和NO水平，提示“活血保心沖劑”是通過調節(jié)冠心病患者的心血管舒縮因子而發(fā)揮治療作用。第102頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】謝燕華用“通脈散”（三七、乳香、延胡索、冰片等姐成）治療冠心病心絞痛臨床和實驗研究表明，“通脈散”具有行氣寬胸、活血止痛、芳香溫通功能。本方活血不破血，行氣不耗氣，溫通而不辛燥，可使ET降低，降低血黏度，改善心肌缺血和臨床癥狀。陳山泉用“血府逐瘀湯”治療冠心病心絞痛的臨床研究顯示“血府逐瘀湯”可使ET顯著下降其機理是通過中藥作用于平滑肌細胞和心肌細胞，使其合成或分泌ET減少，緩解冠脈痙攣，改善心肌缺血。第103頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】李海聰等報道，用大蒜素片治冠心病心絞痛41例，治療后從總體上能顯著降低冠心病患者血漿的ET水平，對預防和環(huán)節(jié)冠脈痙攣，減小外周血管張力具有重要的意義。劉紅旭等研究不穩(wěn)定型心絞痛患者血ET、NO水平及益氣活血法治療的影響結果：血漿ET水平與健康人比較未見明顯性羞(P＞0.05)，用或不用硝酸鹽類抗心絞痛治療的患者血漿NO水平明顯低于健康人水平。經治療獲顯效的患者血漿NO水平有所上升，接近健康人水平（P>0.005）提示其療效機理可能是改善血管內皮細胞功能，促進NO釋放，維持ET/NO的平衡，從而改冠狀動脈供血。心血管組織分泌的激素及某些組織細胞活動時釋放的血管活性物質可調節(jié)響局部或全身的血液循環(huán)。第104頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】黃惠勇等對90例不同證型冠心病心絞痛患者血漿調節(jié)肽進行臨床檢測發(fā)現(xiàn)具有舒血管作用的心鈉素（ANP）和β內啡肽（βEP）呈現(xiàn)心氣虛組＞心脈痹阻組＞正常人＞心陰虛組，組間比較P<0.01；縮血管作用的內皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ(AⅡ)，呈現(xiàn)心陰虛組＞心脈痹阻組＞正常人＞氣虛組，組間比較P<0.01。提示ET、ANP、βEP、AⅡ等調節(jié)肽可作為冠心病心絞痛各證型間不同病理變化的客觀辨證指標。第105頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】李峰研究認為，胸痹中醫(yī)病機三要素中，氣滯相當于冠脈痙攣血瘀相當于血液流變學異常痰濁相當于冠脈管壁斑塊形成冠心病中醫(yī)病理變化由氣滯、血瘀、痰濁互結自輕而重發(fā)展，與西醫(yī)冠脈病變程度、心梗、心功異常在一定程度上存在著一致性。第106頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】四、冠心病痰濁證的研究

第107頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】1.冠心病痰濁證脂代謝變化上海第二醫(yī)學院的研究表明：血清甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL-C）含量升高，是冠心病痰濕和痰熱兩亞型特有的重要生化物質基礎。等級相關分析揭示痰濕與痰熱兩組亞型的痰濁程度與TG呈正相關，說明血脂各項指標中TG與痰濁關系較為密切，證實血甘油三酯含量增高是形成冠心病痰濁的主要生化物質基礎；有人研究發(fā)現(xiàn)冠心病痰濁組的甘油三酯、血清總膽固醇明顯高于血瘀組，高密度脂蛋白、總膽固醉比值則低于血瘀組。第108頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】

2.冠心病痰濁證的血流動力學規(guī)律有關研究表明，采用脈搏圖像法側定冠心病痰濁證

30例血流動力學18項指標，與正常對照組比較，心臟脈搏流量、流速增加，外周阻力增加，動脈血管緊張度加大，交感神經功能亢進，具有標實證的特征。同時該組患者心肌受損，功能低下，有效循環(huán)不足，表明患者有一定本虛存在。第109頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】有人分析急性心梗254例，其中寒痰瘀血型29例，熱痰瘀血型107例，表明在急性心梗中，痰瘀相兼者占50％以上。國內曾有人進行過痰證和血瘀證的臨床比較分析，發(fā)現(xiàn)痰瘀相兼組的全血黏度，還原全血黏度比高于痰證組和血瘀證組，痰瘀相兼組各證候指標的實際陽性積分值高于痰證組及血瘀證組，表明痰瘀相兼其病變程度比單純痰證或血瘀證更為嚴重。這些研究提示冠心病痰證的形成亦有其相應的物質基礎，目前這方面的研究尚不深人，有關的工作尚待進一步開展。通過研究，明確冠心病痰瘀證的本質，亦將為臨床治療提供新的途徑和思路。第110頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】五、冠心病本虛標實證與冠脈狹窄支數、程度及ACC/AHA病變分型的關系王顯等對44例冠心病冠狀動脈造影（CAG）、支架植入成功者，觀察病人冠脈狹窄支數、狹窄程度和ACC/AHA（美國心臟病學會/心臟病協(xié)會）病變分型（A型、B1型、B2型、C型）積分值在各證型間的變化結果表明，按照氣虛、氣陰兩虛、陽虛、陰陽兩虛的順序，患者平均冠脈狹窄支數有逐漸增多之趨勢，提示多支冠脈狹窄病變與本虛證由氣虛證（包括氣陰兩虛證）向陽虛證（包括陰陽兩虛證）發(fā)展密切相關。從標實證（包括氣滯血瘀、痰阻血瘀、寒凝血瘀證）分析，不僅每例患者平均冠脈狹窄支數隨著從氣滯血瘀、痰阻血瘀到寒凝血瘀而有逐漸增多之趨勢，而且每例患者平均每支血管狹窄程度的積分值也有不同，氣滯血瘀證者冠脈狹窄程度明顯較輕，而痰阻血瘀和寒凝血瘀者狹窄程度則明顯加重（P<0.001）。第111頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】從ACC/AHA病變分型來看，從氣滯血瘀證、痰阻血瘀證到寒凝血瘀證，冠脈病變漸趨復雜。冠心病之本虛標實證在普遍存在血瘀證的情況下，兼有氣滯者冠脈狹窄程度較輕，ACC/AHA病變分型也較簡單；兼有痰阻或寒凝者則狹窄程度較重，ACC/AHA病變類型復雜。冠脈狹窄程度及ACC/AHA病變類型與標實證相關的原因，可能是由于冠脈狹窄程度愈重，病變愈復雜，局部心肌之缺血缺氧程度愈重，由此造成的胸悶、心絞痛越重，從而使標實證有氣滯向血瘀或寒凝發(fā)展。第112頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】六、心肌梗死與舌診舌診是中醫(yī)學望診內容之一。通過對病人舌苔及舌質的觀察，可以從中獲得有關病人臟血病變的信息，為辨證治療提供依據。第113頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】孫怡春觀察了舌質舌苔的變化。急性心肌梗死早期，出現(xiàn)薄白苔，往往兼紫暗舌，多為氣虛血瘀所致，屬本虛標實，此時合并癥較少。白膩苔，多為氣虛血瘀夾有痰濕，或氣虛陽衰、濕濁內蘊。出現(xiàn)黃膩苔，多為氣虛血瘀，或心陽虛脫，濕熱痰濁內阻，其合并癥較多，常伴喘憋痰多，大便秘結。出現(xiàn)薄黃苔為氣機郁滯，胸陽痹阻，心脈凝滯，郁而化熱所致。出現(xiàn)黑苔，多為臟腑氣衰，陰陽離決之兆，多有嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。出現(xiàn)淡或暗淡，或胖大齒痕舌，為心腎陽虛，命門火衰陽氣欲脫之危候。出現(xiàn)暗紅無苔舌，為氣陰兩虛，津液不足，常伴細數脈。急性心肌梗，出現(xiàn)舌質淡，有瘀斑，為陽氣虛衰，瘀血阻絡之候。出現(xiàn)舌質紅，有瘀斑，為陰血不足，虛熱內生，心脈失于濡養(yǎng)，血行瘀滯之候。第114頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】徐堯軍觀察了120例急性心肌梗死病人的舌象認為，舌苔舌質的變化，發(fā)病初期多見膩苔，3天后黃膩苔增至51%，白膩苔占31%,l周后顏色由黃變白，膩苔逐漸消退，至第4周遞減為27%，薄白苔遞增為41%提示病初期濕熱相合，蘊蒸不化，病情纏綿。在AMI發(fā)病3天后，紅舌增至56%,以后隨病情緩解而遞減，至第4周為14％。發(fā)病24小時，暗紫或瘀斑舌為38%，淡紅舌為13%，以后隨病情發(fā)展，至第4周分別為71％和42％?？傊t舌出現(xiàn)率由高到低遞減，而淡紅舌和暗紅舌出現(xiàn)率由低到高遞增。究其原因，發(fā)病早期因瘀致熱，故多見紅舌，后那熱退去，氣虛、血瘀成為主要矛盾，故恢復期多見暗紅或淡紅舌。舌苔舌質的變化反映了AMI的病理演變規(guī)律發(fā)病初期，舌質紅苔黃膩，瘀熱腑實突出中期苔更厚，質暗紅，痰瘀互結為主在恢復期舌暗紅或淡紅，苔薄白或少苔，以氣陰兩虛兼血瘀為主。中醫(yī)以舌診作為辨證論治的依據之一，它能夠揭示AMI初期痰、瘀、熱互結的病機本質。第115頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】楊燕生等對154例心肌梗死病人觀察舌苔的變化情況及時間、舌質的情況，產生舌苔變化的原因結果表明，早期急性心肌梗死患者，單純西醫(yī)治療時，明顯向熱痰血瘀型轉化，尤以寒痰血瘀型最明顯，其次為氣滯血瘀型，再次為氣陰兩虛型和陽氣虛弱型。單純西醫(yī)治療時，寒痰血瘀型、氣滯血瘀型多在l～3天轉為熱痰血瘀型，氣陰兩虛型、陽氣虛弱型多在5～7天轉為熱痰血瘀型。中西醫(yī)結合治療，有益于早期急性心肌梗死臨床各型的舌苔向正常轉化，未見到熱痰血瘀型轉化的過程。舌質所見，中西醫(yī)組舌質紫暗者67例，紅絳者11例，肥胖者3例，正常者3例；治療后紫暗者47例，紅絳者7例，余均無變化。西醫(yī)組舌質紫暗者57例，紅絳者10例，肥胖者2例，正常者1例；治療后紫暗者55例、紅絳者8例，余均無改變。說明急性心肌梗死急性期多為瘀血表現(xiàn)，經中西醫(yī)治療后隨著瘀血證的好轉，紫暗舌亦見減輕，而西醫(yī)組瘀血證未有明顯改善。第116頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】七、冠心病辨證治療研究李貴滿等以益氣養(yǎng)陰活血法治療冠心病心絞痛241例，對照組213例，以硝酸甘油55mg／次或異舒吉20ml／次靜點。結果表明：治療組顯效122例，有效96例，無效19列，加重4例，總有效率為90.46%；對照組顯效68例，有效125例，無效11例，加重9例，總有效率為88.49％。心電圖療效顯示治療組顯效109例，有效87例，無效34例，加重11例，總有效率為81.33%；對照組顯效47例，有效114例，無效37例，加重15例，總有效率75.56％。第117頁/共181頁【現(xiàn)代研究回顧】李氏認為正虛乃發(fā)病之本。正虛包括陽氣虛與陰血虛。陽氣虛則不能運通血脈，無力推動血液運行，陰血虛則不能濡潤脈道而攣急，兩者均可致血脈瘀滯不通，不通則通，發(fā)為胸痹，故當以益氣養(yǎng)陰活血為要。若單純補虛則勢必閉門留寇，若單純祛邪不但病相除，亦要損傷正氣，使正氣愈虛。治療當標本兼顧，通補兼施。通乃化瘀通脈，補乃補臟氣之虛，以恢復和提高機體的免疫功能。補益心氣，養(yǎng)育心血，使心氣充，心血足，心肌得陰血之濡養(yǎng)，血液得心氣之鼓動，方能氣血調暢，百脈和順。方中人參大補元氣而振奮心陽，以推動血液暢行，與五味子、麥冬為伍組成生脈散，則可益心氣、養(yǎng)心陰、充心脈；黃芪升補宗氣，助人參益氣溫陽、通經復脈；丹參、田七活血化瘀；川芎、甘松、延胡，氣理氣宜痹止痛；甘草甘溫復脈、振奮心陽。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功。第118頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】冠心病是一種嚴重危害人類健康和生命的常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)的“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”、“卒心痛”、“久心痛”等病證的范疇。早在《黃帝內經》中即有心痹、心痛、厥心痛、真心痛等病證的記載至漢代張仲景，在《內經》、《難經》的基礎上，則列胸痹心痛專篇進行病證的辨治論述，為后世臨床所推崇。第119頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】一、本病病位和病因病機的認識第120頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】多數醫(yī)家認為冠心病的病位在心。西醫(yī)學認為冠心病心絞痛，其原因是冠脈硬化狹窄或阻塞。本病病因歸納起來大致有：氣血虛弱、心陽不振，寒邪乘心、血脈不通，憂思傷心、氣血郁滯，痰濁積滯、脈道澀阻，久病入絡、瘀血阻滯，飲食塞滯、積氣上逆等。冠心病的病機屬于“本虛標實”?！氨咎摗庇行牡臍?、血、陰、陽虧虛，也有肝、腎、脾、肺不足。肝、腎、脾、肺的不足，必須損傷引起心之氣、血、陰、陽虧虛，才可導致心脈運行的改變標實主要為瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等。第121頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】（一）痰濁與冠心病第122頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】袁家璣、鄧鐵濤等強調痰濁在冠心病發(fā)病中的重要作用。胸痹有痰濁內生之說早在《內經》中已有明訓，如《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通”，與西醫(yī)學所謂動脈粥樣硬化非常雷同。即使是對本病提出系統(tǒng)辮證論治的張仲景亦重痰說，此從瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等組方中可見一斑。痰濁之生，可由瘀血內停，津液澀滯，停而不去所致。第123頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】《諸病源候論》“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故能痰也?！薄堆C論》亦云：“血積既久，亦能化為痰水。”第124頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】其次，隨著人們生活水平的改善，多進膏粱厚味，嗜食油膩醇酒，損傷脾胃，運化失健，水液不歸正化，變生痰濁。反之，痰濁既生，影響氣機，病殃及血，致血行遲滯，瘀血內停。由此觀之，或痰生于先，影響氣機，病殃及血，血行瘀滯；或血瘀為先，變生痰濁，兩者終致痰瘀交結，兼夾為患。痰瘀凝結，使病情錯綜，難以痊愈。但溯其根源，皆因于氣虛，氣虛不運則血脈瘀滯，痰濁內生。氣虛為本，痰瘀為標。第125頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】袁家璣認為中醫(yī)對冠狀動脈粥樣硬化（AS）所致疾病多理解與“痰”有關。關于冠心病的成因，多數醫(yī)家都認為過食肥甘和缺乏活動是導致本病的重要原因。長期的情緒緊張、過食肥膩可影響血脈運行，同時亦影響了脾胃的“納運”功能，以致痰濕內生，升降失常，濁氣阻于大絡，造成心脈瘀滯，產生心痛胸痹等證。氣候失調在以上基礎之上亦可成為發(fā)病因素。脾胃之氣不足，則無陽以護，營衛(wèi)不任風氣，更易感風寒?？梢娦年柼撆c胸陽不足均與本病發(fā)生有關。第126頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】另外，“久臥傷氣，久坐傷身”,“動則谷氣消，血脈流行，病不得生”?？梢娪捎谌狈w力活動，則谷氣不消，對血脈不利。勞倦傷脾，過逸傷氣，脾虛生痰，阻滯脈絡也是心與脈管發(fā)病的因素。第127頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】（二）“氣滯”與冠心病盧尚嶺認為氣滯是冠心病心絞痛標實的主要環(huán)節(jié)。心絞痛之特點是胸痛陣作，須臾多止，反復發(fā)作，此確符合氣機郁滯特征。胸為氣海，心肺所居，肝脈所注。肝司疏泄，調暢氣機；脾（胃）居中焦，通上連下，清升濁降，故肝脾與氣機之升降密切相關。情志失調，精神緊張可致氣機郁滯，故為心絞痛之重要誘發(fā)因素。津液賴氣以輸布，氣不布津則生痰；氣為血帥，氣不行血則成瘀。痰瘀又可互為其因，痰瘀阻滯，氣機不暢，經脈痹阻，故胸痛發(fā)作。第128頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】（三）臟腑相關論冠心病發(fā)作的直接原因是心脈瘀阻、不通則痛，但引起心脈瘀阻的原因卻是多方面的。氣滯、痰濁、寒凝、熱結、心脈攣急，或心臟氣血陰陽虧虛等均可引起，臨床以多種因素相互影響、交雜為患者較多。本病病位雖然在心，但卻往往和其他臟腑功能低下或失調密切相關?！峨y經·六十難》云：“其五臟氣相干，名厥心痛”，較好地說明了心痛與其他臟腑的關系。第129頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】二、治療（一）辨證論治第130頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】臨床上對冠心病的治療多數醫(yī)家仍按中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀辨證，圍繞“本虛標實”展開。焦樹德等將本病分為虛實兩證：虛證，除見冠心病主證外，兼見形體贏弱，氣怯神疲，倦怠乏力，語少聲低，心痛綿綿，時發(fā)時愈，痛處喜按撫，心慌心陣，面色蒼白，舌質偏淡，舌苔薄白，脈象沉細或虛軟。此為氣血兩虛，心脈失養(yǎng),少陰氣逆，血脈痹阻之證。治以養(yǎng)血益氣，助陽通脈。虛證一般為氣血兩虛，但又有偏于氣虛、血虛、陽虛、陰虛之不同，藥也要隨證加減。第131頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】①氣虛證：除一般虛證的表現(xiàn)外，還有明顯的氣短，乏力，倦怠嗜臥，說話先重后輕，漸漸少氣無力，食少納呆，舌質淡浮胖，脈虛。治療應加強補氣，可重用白術，加人參、炙黃芪。②陽虛證：在氣虛證嚴重時，則可出現(xiàn)陽虛。陽虛證的特點基礎上，兼見喜暖畏冷，胸背部發(fā)涼，喜著厚衣，心胸痛處經熱敷可減輕，手足不溫，飲食亦喜熱，舌苔薄白或白脈虛而遲緩。治療應加重補陽之品?？稍谔撟C方中加大干姜、桂枝用量，或加桂心。如手足兼見厥冷，精神不振，心中冷痛，脈沉細，冷汗出者，可加制附子、白芥子、人參，重用干姜。第132頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】③血虛證：在虛證中兼見面色晄白，唇舌色淡，心悸動，月經量少，皮膚干燥，大便澀少，頭昏目花，脈象細。治療中應加重補血，可在虛證方中加白芍、阿膠珠、熟地黃、砂仁。④陰虛證：血虛進一步加重時，有的則出現(xiàn)陰虛證。如出現(xiàn)下午病清加重，手足心發(fā)熱，心煩，夜間口渴，重者午后顴紅，夜間盜汗，舌質紅，苔薄白或無苔，脈細數。治療中應加重益陰。可在虛證方中去干姜、桂枝，加生地、元參、沙參、白芍。第133頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】證虛之時，邪易乘襲，故在治療虛證時，應注意辨認有無虛中夾實之證，如夾痰、夾寒、夾食、夾血等，與實證互相參看。第134頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】實證，除冠心病主證外，兼見形體壯實，心胸急速絞痛，胸中窒塞，喜捶拍，疼痛難解，言語聲音洪亮，舌苔略見發(fā)白，脈象弦滑或沉緊。此多為邪氣乘心，心脈痹阻之證。治以寬胸開痹，活血通脈。心痛甚者加服蘇合香丸。臨床上實邪多種多樣，故辨證要非常細致，常見者有如下幾種：第135頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】①寒盛證：除實證的主要癥狀外，還兼見喜暖畏寒，胸中冷，痛處喜熱熨，喜熱飲食，遇寒病情加重，甚則手足發(fā)涼，舌苔白，脈緊或遲或弦緊。治宜加重散寒溫陽，可在實證方中加干姜、細辛、白芥子、紫肉桂，去枳實、丹參；②痰盛證：實證同時兼見痰涎壅盛，胸悶嘔惡，或頭部昏暈，不喜飲水，體胖形實，舌苔厚膩，脈滑或兼弦。治要加強化痰祛濕，可在實證方中加半夏、橘紅，茯苓加量；痛劇者還可加莪術，米醋30～50ml；第136頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】③氣滯證：兼見面青善怒，噯氣太息，長吁后較舒適，胸脅痛，脅下氣逆搶心而痛，怒則加重，舌苔白，脈象弦。治要加重疏肝理氣，可在實證方中加青皮、香附、炒川楝子、廣郁金，同時可去紅花、丹參；

④血瘀證：痛處固定，痛如錐刺，大便發(fā)黑，夜間加重，舌質紫黯，或有痰斑，脈澀。治要活血化瘀，可在實證方中去厚樸，加桃仁、蘇木、藏紅花（用黃酒燉化，兌入湯藥中服第137頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】⑤食滯證：兼見脘腹脹，惡心欲嘔，惡聞食臭，胃部痞滿，噯氣吞酸，舌苔厚，脈象右手弦滑，左手沉滑治要加重消食導滯，可在實證方中去紅花，加焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、炒萊菔子、廣木香；⑥熱盛證：同時兼見煩熱口渴，目赤面紅，大便干結，數日不下，或有體溫升高，舌苔黃厚、脈象滑數有力。治應若重清熱，可在實證方中去桂枝、蒲黃，加炒山梔子、炒黃芩、連翹、郁金、川黃連。第138頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】（二）從臟腑相關論治

第139頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】1.心胃同治此以田乃庚等醫(yī)家為代表。臨床上不少冠心病心絞痛患者，心絞痛每于餐后發(fā)作，或餐后規(guī)律性地發(fā)生各種心律失常。西醫(yī)學認為，飽餐后發(fā)生心肌缺血，反映病人的冠狀動脈儲備能力極差?；颊咄诓秃?0～30分鐘出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸脘痞悶、惡心、納呆等癥。中醫(yī)臨床從調理脾胃入手，不僅可以改善臨床癥狀，部分病例心電圖心肌缺血的改變亦可隨之好轉。第140頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】脾胃與心有經絡相連。足太陰脾之經脈，屬脾絡胃，“其支者，復從胃，別上膈，注心中。”冠心病心胃同治法首載于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》，“胸痹，心中痞，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”此處之人參湯，即是溫補脾胃的方藥。其次如橘枳姜湯，亦是從脾胃論治胸痹的方藥，只是后者是通過和胃降逆，達到調理氣機，振奮中陽，驅除胸中寒邪之目的。第141頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】臨床上遵仲景之法，從調理脾胃，斡旋中州入手，治療冠心病的具體方法如下：脾胃虛弱，氣虛不運，證見心前區(qū)隱痛，時作時止，心悸氣短，動則尤甚，倦怠乏力，食少納呆，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈細弱或結代者，治以健脾胃、補中氣，中氣盛則宗氣旺，心脈自通，方選保元湯加瓜蔞、薤白、丹參；若有清陽不升、中氣下陷之證，則予補中益氣湯加味。本證雖有心痛氣短等證，但此乃氣虛無力運行血脈所致，宜慎用行氣破氣之品?！钡?42頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】若氣血兩虛，脈道不充，血行滯澀．心失所養(yǎng)，癥見胸痛隱隱，心悸怔忡．胸悶氣短，眩暈健忘，失眠多夢，面色無華，唇甲色淡，舌淡黯苔薄白，脈細弱澀滯者，治以健脾益氣、養(yǎng)心安神，方用歸脾湯加減。此型注意不可過用活血祛瘀消滯之品，當知養(yǎng)血以行血，使氣旺血足，脈道自可充盈調暢。第143頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】若氣虛中寒，或中陽虛衰，陰寒內盛，上逆心胸，或素體脾胃陽虛，復感寒邪而致胸陽痹阻，心脈攣急，心血瘀阻，癥見猝然心痛如絞，冷汗出，每因寒冷誘發(fā)或平素胃脘冷痛，喜溫喜按，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉遲者，治以溫中散寒、健脾益胃、通絡止痛，方選附子理中湯加味。第144頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】若脾胃虛弱，濕濁內生，阻礙氣機，痹阻胸陽，血行不暢，癥以胸部悶痛為主，伴見胸脘痞悶，納呆嘔惡，頭暈頭沉，便軟不爽，苔膩脈滑者臨床應辨證屬濕濁、濕熱亦或痰濁、痰熱之不同。濕濁內盛、脾失健運者，予芳香化濕、行氣和胃，方選平胃散加味；濕熱中阻者，予宣暢氣機、清化濕熱，方以三仁湯加減；痰濁痹阻者，以瓜蔞薤白半夏湯合小陷胸湯進退；偏于痰熱者，則予黃連溫膽湯加減治療。第145頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】2.補腎固元此以趙冠英等醫(yī)家為代表。心居上焦，屬陽主火腎居下焦，屬陰主水，心火下潛以溫腎陽，腎水上濟以資心陰，共奏陰陽協(xié)調，水火相濟之功腎中真火又名元陽，元陽溫煦可助心陽故腎病也常引起心痛證發(fā)作。第146頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】《素問·臟氣法時論》云：“腎病者……虛則胸中痛?！比裟I中元陽不足，則心陽失助亦隨之而衰，心陽不振，心脈瘀滯．胸痛發(fā)作。治宜溫腎扶陽，方用腎氣丸、烏頭赤石脂丸、麻黃附子細辛湯加減。若腎精不足．心失水滋致心火偏亢，耗傷陰血，心脈失榮，攣急而痛，治宜滋腎填精，清火安神，方用黃連阿膠湯、六味地黃丸、左歸飲等加減。第147頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】冠心病心絞痛多見于45歲以上的中老年人，“人年四十，陰氣自半”,“八八腎氣衰”，故冠心病患者心腎氣虛或陽虛證候常較突出。在治療中應重視補腎固元這一環(huán)節(jié)：偏于腎陽虛者，可用保元湯加仙靈脾、菟絲子沖服細辛、沉香各0.5g，溫補心腎；偏于腎陰虛者，可用左歸丸、首烏延壽丹加減治療。臨證即使沒有腎虛癥狀，亦可于方中加仙靈脾、菟絲子、枸杞子等溫潤之品，以補先天、化氣血、運血脈。第148頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】3.注意調肝肝主藏血、疏泄，以血為體，以氣為用，與人體氣血息息相關。肝的疏泄功能失常，氣機失暢，氣結則血脈運行不暢；若肝氣郁結，日久化火，郁熱傷陰，心失所養(yǎng)，脈道不充，血行艱澀；或肝氣橫逆犯脾，脾失健運，濕濁內生，痰火擾心，爍血為瘀，皆可致發(fā)心痛。第149頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】肝主筋脈，肝氣郁結，亦可致心脈攣急而發(fā)心痛。臨床患者多因情緒變化而誘發(fā)或加重心前區(qū)疼痛，伴胸悶氣短，善太息，脅痛等。脅痛隨情緒變化而加重或變頻，伴兩脅不適者，臨床常以疏肝調氣、活血化瘀治療，以“疏其血氣，令其調達”，選用疏肝解郁湯加減（柴胡、郁金、香附、金鈴子、延胡索、青皮、紅花、丹參、澤蘭）治療；瘀血明顯者則予血府逐瘀湯或通竅活血湯以理氣解郁、活血止痛；夾痰濕者常合用通陽宣痹之瓜蔞薤白半夏湯或溫膽湯；兼有肝陰不足者，常與柔肝安神的酸棗仁湯或杞菊地黃湯合用；肝腎陰虛者，予一貫煎加減。第150頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】4.心肺同治此以朱錫棋等醫(yī)家為代表。心肺同居胸中，肺主氣而心主，氣血相貫，心肺相關，“心痛徹背”每與“喘息咳唾”并見。痰濁阻滯，郁閉肺氣，胸中氣機壅塞，胸陽痹阻，心血亦常痛阻而致心痛陣作。治應肅肺化痰、調氣行血，方如瓜蔞薤白半夏湯、蘇子降氣湯、厚樸麻黃湯、瀉白散等據證加減。第151頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】中醫(yī)對冠心病心絞痛的治療，應本著五臟皆有心痛，不可見心之痛，一味治心的原則。既要重視心臟本臟氣血陰陽的病理改變，注意其本虛標實的發(fā)病特點，又應重視其他臟腑功能失調對心絞痛發(fā)病的影響，伏其所主，審因施治，才能提高臨床療效。第152頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】（三）病證結合論治本有多位醫(yī)家采用病證結合對冠心病進行論治。病的方面．基本包括了無癥狀性心肌缺血、不穩(wěn)定勝心絞痛、急性心肌梗死（含并發(fā)癥）3種類型。第153頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】1.無癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心?。o癥狀性心肌缺血指患者雖有心肌缺血的客觀證據（如心電圖典型的缺血性ST段改變，核醫(yī)學或超聲心動圖檢查所示的灌注缺損及／或室壁運動異常），但不伴隨各種類型心絞痛癥狀，是冠心病的一種特殊類型，其發(fā)生率高，危險性大。第154頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】韓子江、徐承秋兩位醫(yī)家對無癥狀性心肌缺血的中醫(yī)辨證問題進行了論述。由于無癥狀性心肌缺血臨床無明顯胸悶胸痛癥狀，常依靠負荷心電圖、Holter、核素心肌掃描以及冠狀動脈造影等子以診斷，臨床似乎“無證可辨”。徐氏認為此類患者須結合患者年齡、家族史、高血壓、高血脂、糖尿病等易發(fā)因素，再根據舌脈等綜合分析，充分認識到業(yè)已存在的氣虛血瘀病理墓礎．及時給予益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、降脂化痰之品，或可起到防微杜漸，延緩和控制發(fā)展的作用。第155頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】2.不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定勝心絞痛是介于穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死之間的嚴重而復雜的臨床狀態(tài)，和穩(wěn)定性心絞痛相比，不穩(wěn)定性心絞痛具有疼痛程度重、持續(xù)時間長、硝酸酯類藥物療效差、易發(fā)展為急性心肌梗死或發(fā)生猝死的特點。陳可冀等醫(yī)家結合西醫(yī)學的研究進展和個人的臨床經驗，用活血化瘀、益氣活血、宣痹通陽等方法治療本病，顯示有可靠療效。第156頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】(1）病機特點：久病入絡，心脈瘀阻：不穩(wěn)定性心絞痛的病理改變包括以下幾個方面：①冠狀動脈粥樣硬化，病變呈急劇進行性發(fā)展；②粥樣硬化斑塊破裂、內膜損傷、血小板被激活而聚集、白細胞黏著，可導致不完全性血栓形成，或是血小板以及白細胞衍生介質的釋放導致動力性冠狀動脈阻力增加，使冠脈管腔的狹窄程度更為嚴重。③在AS固定性狹窄的基礎上發(fā)生血管痙攣。由于病變進展迅速，側支循環(huán)未能形成，一旦冠狀動脈血供障礙，相應供血區(qū)域的心肌缺血多較嚴重。第157頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】結合不穩(wěn)定性心絞痛臨床表現(xiàn)及病理變化，中醫(yī)認為不穩(wěn)定性心絞痛的病機多為瘀血凝結、久病入絡、心脈瘀阻。其瘀血癥狀和一般心絞痛相比，多較嚴重由于患者素體稟賦的差異，不穩(wěn)定性心絞痛患者臨床可表現(xiàn)為氣滯血瘀、氣虛血瘀、陽虛血瘀及痰瘀互阻等不同的證型。第158頁/共181頁【現(xiàn)代研究述評】陽虛不運，陰寒凝滯：不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作，既有AS的固定病變，又有血管痙攣等動力性梗阻因素的參與。AS病變的血管更易激惹、痙攣，導致心肌缺血、疼痛發(fā)作。不穩(wěn)定性心絞痛患者多在靜息時或凌晨4～5點鐘疼痛發(fā)作，特別在寒冷季節(jié)更易發(fā)作或加重。陽氣靜則斂藏，動則敷布運行。陽虛不運、寒性收引、阻遏氣血，故發(fā)為心痛。不穩(wěn)定性心絞痛病位在心，陽虛主要責為心陽不足，但心陽不足實根源于脾腎陽虛。脾陽虛，運化無力，飲食水谷不能化生精微上奉于心，反生痰濁，閉阻胸陽；腎陽虛，溫化無權，陰寒不化，阻遏胸陽，陽氣不得宣通，則發(fā)為厥心痛、久心痛等癥