1第六節(jié)病毒性肝炎

Viralhepatitis溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院病理教研組溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院病理科2肝的組織結(jié)構(gòu)345病毒性肝炎定義：是由一組肝炎病毒引起的以肝實質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主要病變的一種傳染病。61.由一組肝炎病毒→傳染病

無性別、年齡差異2.病理：以肝實質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主→變質(zhì)性炎3.臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大、肝功能障礙4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等（一）概述7（二）病因和發(fā)病機制

1.肝炎病毒：

甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒乙：DNA病毒

甲、戊---消化道傳播乙、丙、丁---非消化道傳播82.發(fā)病機制復(fù)雜多因素（講解乙肝，余自學(xué)）乙肝病毒肝細(xì)胞損傷機制：

HBV→肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制→肝細(xì)胞膜表面分泌HBsAg→刺激機體免疫系統(tǒng)（尤其CD8+T細(xì)胞）→識別并殺傷感染細(xì)胞→肝細(xì)胞發(fā)生變性，壞死9免疫功能功能正常

病毒量少毒力弱→急性病毒量甚少毒力弱→輕型或亞臨床型免疫功能過強

病毒量多毒力強→重型肝炎10免疫功能不足

病毒持續(xù)繁殖反復(fù)損傷肝細(xì)胞→慢性肝炎

免疫耐受或功能缺陷

病毒持續(xù)增殖→病毒攜帶者,肝細(xì)胞損傷(-)11毛玻璃樣肝細(xì)胞(groundedhepetocyte)：多見于HBsAg攜帶者和慢性肝炎患者光鏡：肝細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸顆粒，不透明

似毛玻璃樣電鏡：細(xì)胞質(zhì)滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)可見HBsAg顆粒1213（三）基本病變1、以肝細(xì)胞變性、壞死為主2、不同程度炎細(xì)胞浸潤（伴隨）

3、肝細(xì)胞再生及纖維組織增生（變性壞死后的修復(fù)）141.肝細(xì)胞變性1）細(xì)胞水腫：多見光鏡：胞質(zhì)疏松化→氣球樣變

電鏡：內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，線粒體腫脹，溶酶體增多2）嗜酸性變：少見一般僅累及單個或幾個肝細(xì)胞光鏡：細(xì)胞體積變小，胞質(zhì)嗜酸性紅染，核染色深。

151617182.肝細(xì)胞壞死與凋亡（1）溶解性壞死（水腫發(fā)展而來）1）點狀壞死：常見于急性普通型肝炎

單個肝細(xì)胞或小灶狀的溶解壞死。2）碎片狀壞死：常見于慢性肝炎肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞的灶狀壞死（界板破壞）。19點狀壞死20點狀壞死21碎片狀壞死22碎片狀壞死233）橋接壞死：（bridgingnecrosis）

中度與重度慢性肝炎

小葉中央靜脈與匯管區(qū)間，二個小葉中央靜脈之間，二個匯管區(qū)間出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死帶。4）大片壞死（massivenecrosis）重型肝炎

指幾乎累及整個肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死24碎片狀壞死和橋接壞死

252627大片壞死28大片壞死29（2）凋亡（以往稱為嗜酸性壞死）

實質(zhì)為單個細(xì)胞的凋亡胞核濃縮消失→形成深紅色濃染圓形小體：嗜酸性小體（即凋亡小體）303.炎細(xì)胞浸潤匯管區(qū)小葉內(nèi)↓淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞

壞死處↓中性粒細(xì)胞314、再生（1）肝細(xì)胞再生網(wǎng)狀支架存在→由鄰近肝細(xì)胞再生，沿原有的網(wǎng)狀支架排列（完全恢復(fù)至正常）網(wǎng)狀支架破壞→肝細(xì)胞呈團(tuán)塊狀排列（結(jié)節(jié)狀增生）再生肝細(xì)胞增大、核深染、可見雙核、胞漿略嗜堿32（2）間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生

1）Kupffer細(xì)胞增生：

變?yōu)橛巫叩耐淌杉?xì)胞2）間葉細(xì)胞和成纖維增生參與修復(fù)慢性且壞死較嚴(yán)重時，匯管區(qū)或大片壞死灶內(nèi)可見小膽管增生335、纖維化多為不可逆，不斷發(fā)展最終可導(dǎo)致肝硬化沿著匯管區(qū)周圍或中央靜脈周圍分布，或膠原直

接沉積于Disse腔內(nèi)→分割肝臟，形成假小葉34（四）臨床病理類型

各型肝炎：臨床表現(xiàn)，病變基本相同分類：病因：甲、乙、丙、丁、戊、庚

臨床病理角度:普通型重型急性:無黃疸型、黃疸型

慢性：輕、中、重度急性

亞急性351.急性普通型肝炎：最常見1）黃疸型：多見甲、丁、戊型，病變重，病程短無黃疸型：我國此型多見，多見乙型、部分丙型362）病變?nèi)庋郏后w積↑、黃或灰黃，包膜緊張、質(zhì)軟光鏡：

a肝細(xì)胞廣泛變性:水腫為主（胞漿疏松化、氣球樣變）b肝細(xì)胞輕微壞死:點灶壞死，嗜酸性小體c輕度炎細(xì)胞浸潤:匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)

37急性普通型肝炎38急性普通型肝炎39急性普通型肝炎403）臨床病理聯(lián)系肝細(xì)胞變性、腫脹→肝↑→被膜緊張→肝區(qū)疼痛肝細(xì)胞變性、壞死→谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，肝功異常膽紅素攝取、結(jié)合、分泌障礙→黃疸4）結(jié)局：半年內(nèi)恢復(fù)

肝細(xì)胞再生→可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能少數(shù)患者→慢性412.慢性普通型肝炎病程>半年1）輕度慢性肝炎

①病變?nèi)庋郏焊未蟆⒈砻婀饣?2光鏡：

肝細(xì)胞變性、壞死輕，點狀及輕度

碎片狀壞死匯管區(qū)慢性炎細(xì)胞浸潤匯管區(qū)及周圍少量纖維增生，小葉結(jié)構(gòu)完整43②臨床：

癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、

肝區(qū)不適、肝功輕度異常44452）中度慢性肝炎①病變

肉眼：肝大、表面光滑46光鏡：

肝細(xì)胞變性、壞死明顯，橋接及中度碎片壞死；

匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤較明顯；

小葉內(nèi)纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存

②臨床：輕、重度之間47483）重度慢性肝炎

①病變?nèi)庋郏焊未蟆⒉还饣?、顆粒狀、硬光鏡：

重度碎片狀、廣泛橋接壞死炎細(xì)胞浸潤明顯肝細(xì)胞不規(guī)則再生（壞死區(qū)）纖維組織↑→分割小葉49②臨床：

癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、

蜘蛛痣50513.重型病毒性肝炎1）急性重型肝炎（10天左右）2）亞急性重型肝炎（數(shù)周至數(shù)月）521）急性重型肝炎：少見、暴發(fā)型、起病急、發(fā)展快、病死率高

①病變

肉眼：肝體積顯著縮小，重量，質(zhì)軟，被膜皺縮切面黃色：急性黃色肝萎縮;紅褐色：急性紅色肝萎縮535455

光鏡：

※肝細(xì)胞彌漫性大片壞死（超過2/3范圍發(fā)生壞死）

※肝竇擴(kuò)張、充血、出血，Kupffer細(xì)胞增生、肥大、吞噬活躍

※匯管區(qū)、小葉區(qū)內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤

※肝細(xì)胞再生不明顯（網(wǎng)狀纖維支架塌陷）565758②臨床：(肝細(xì)胞溶解壞死)

肝細(xì)胞性黃疸：膽紅素大量入血出血傾向：凝血因子合成障礙肝功衰竭：代謝產(chǎn)物解毒功能下降腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝障礙、血液循環(huán)障礙DIC59結(jié)局大多短期內(nèi)死亡

肝功能衰竭消化道大出血腎功能衰竭DIC等少數(shù)轉(zhuǎn)為亞急性重型肝炎602）亞急性重型肝炎：

多為急重遷延，少數(shù)為急普通惡化

肉眼：肝體積縮小、皺縮部分結(jié)節(jié)狀：紅褐色或土黃色-壞死黃綠色-再生616263光鏡：

肝細(xì)胞大片狀壞死（殘留1/2以上）肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生：網(wǎng)狀支架塌陷及纖維化-肝細(xì)胞再生失去依托-小葉結(jié)構(gòu)