藥師價值定位-醫(yī)療團隊中藥師的作用不行替代趙志剛首都醫(yī)科高校附屬北京天壇醫(yī)院1022zzg@sina藥學工具網：目錄一、藥師在醫(yī)療團隊中價值二、中國醫(yī)院藥師工作內涵變更三、中國法律、法規(guī)賜予藥師的職責四、中國藥師藥學服務實踐與收費探究五、中國?？扑帋熀腿扑帋煹呐嘤⑺帉W服務發(fā)展的機遇與挑戰(zhàn)七、藥房托管、剝離-后患無窮一、藥師在醫(yī)療團隊中價值背景醫(yī)學模式的轉變：生物醫(yī)學模式生物—心理—社會醫(yī)學模式“診斷-治療”“預防-醫(yī)療-保健-康復”全國合理用藥監(jiān)測辦公室5合理用藥監(jiān)測—合理用藥WHO《全球藥物戰(zhàn)略》:“促進藥物合理運用是WHO藥物戰(zhàn)略的4項主要目標比照WHO要求，我國在藥物合理運用方面存有差距：①藥物公允獲得性；②合理用藥責任落實；③合理用藥的實施；④醫(yī)技人員、特殊是基層衛(wèi)生人員和公眾合理用藥學問普及；⑤藥師對藥物治療方案的監(jiān)護;⑥合理用藥的監(jiān)控。全國合理用藥監(jiān)測辦公室6合理用藥監(jiān)測-合理用藥2005年全球人口非正常死因排序———————————————————————————排序死亡緣由死亡總數(shù)(萬人次)———————————————————————————1藥品不良反應和不良事務201.02工傷110.03自殺101.24道路交通事故99.95暴力沖突與事務56.36斗爭50.27艾滋病31.28職業(yè)事故21.0——————————————————————————————數(shù)據來源:WHO2006年平安公報6不合理用藥的緣由分析樹不合理用藥藥師作用沒有完全發(fā)揮監(jiān)督用藥指導用藥不受重視硬件條件沒達到水平不夠作用被低估邊緣化沒條件自暴自棄學習上時間上指導上方法上法制不健全數(shù)量不足8藥師的作用保障藥品平安、促進合理用藥是醫(yī)療團隊中不行缺少的重要部分藥品出入庫管理臨床藥物治療用藥詢問患者用藥指導及健康教化藥品質量監(jiān)測醫(yī)院藥學服務——以患者為中心9不合理用藥三類表現(xiàn)運用不足是指成效滿足的醫(yī)療服務未能供應應病人，例如沒有給兒童運用麻疹或小兒麻痹癥疫苗。運用過度是指把潛在損害超過可能效益的醫(yī)療服務用于病人，例如給流感等運用抗菌藥物治療。運用失誤是指各種緣由導致的運用錯誤，包括醫(yī)生處方錯誤、藥師調配錯誤、護士給藥錯誤等。發(fā)生了可避開的用藥并發(fā)癥是重要的運用失誤問題。醫(yī)師考慮：病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預后預防藥師考慮：發(fā)病機理藥物選擇用藥劑量用藥方法聯(lián)合用藥與藥物相互作用治療藥物監(jiān)測不良反應與防治臨床藥學服務醫(yī)師和藥師

在診療過程中的關注點不同臨床診療服務目前全球處方藥已超過10000種，我國也已達7000多種，藥物和藥物治療幾乎囊括了當代全部的高新技術。醫(yī)師不能全記全懂資料來源：沈良斌,冒小璟.關于臨床藥學人才培育問題的思索[J].藥學教化,2007,23（3）:13-15.醫(yī)生護士藥師監(jiān)督、指導醫(yī)囑執(zhí)行監(jiān)督、指導預期醫(yī)療效果醫(yī)生護士醫(yī)囑執(zhí)行預期醫(yī)療效果用藥信息反饋者不良反應監(jiān)測者合理用藥指導者

法律法規(guī)執(zhí)行者醫(yī)師處方、醫(yī)囑

審核者藥師具有不行替代的作用藥師角色15不合理用藥造成的后果？？？干脆影響醫(yī)療質量；降低藥物治療效果，可導致發(fā)病率和死亡率上升；奢侈醫(yī)療資源，可導致一些重要藥物短缺；非預期用藥風險的增加，如藥物不良反應和耐藥增加；造成藥物費用顯著增長，增加患者和國家負擔；信任危機，降低威信臨床用藥問題未治療適應證選用藥物不當劑量、劑型途徑、方法重復治療藥物不良反應非適應證用藥藥物相互作用用藥問題藥師的價值臨床藥師的干預使平均住院日削減，住院死亡率降低美國公眾認為：藥師是其次大最值得信任的人群，是最值得信任的藥學信息來源Resource:Kopp,B.J.,etal.,Costimplicationsofandpotentialadverseeventspreventedbyinterventionsofacriticalcarepharmacist[J].Am-J-Health-Syst-Pharm,2007.64（23）:2483-2487.Gallup.Honesty/EthicsinProfessions[EB/OL].://gallup/poll/1654/honesty-ethics-professions.aspxAccessedon2010-07-09.181997年，美國提出建立“合作藥物治療管理制度”，探討的結果表明：因有臨床藥師參與，每位患者平均節(jié)約600美元；醫(yī)院因供應藥學服務的藥師數(shù)量增多而運用藥錯誤率下降了65%。藥師角色轉變：

從藥為中心轉變?yōu)榛颊邽橹行亩?、中國醫(yī)院藥師工作內涵變更21中國醫(yī)院藥師工作內涵變更

（量?質）1970—1985—2000—2010—調劑?制劑?藥品管理（藥房內業(yè)務為主體）

調劑?制劑?藥品管理引入臨床藥學概念了解患者信息，處方審核，服藥指導，TDM調劑?制劑?藥品管理高危藥品管理注射劑PIVAS調配

臨床藥師走向病房，開展個體化藥學服務，啟動?？婆R床藥師培訓及住院藥師培訓循證藥學探討藥物臨床試驗開展調劑?制劑?藥品管理門診、住院及急診全方位藥學管理個體化調配、藥物基因檢測、藥物治療管理、醫(yī)囑重整藥物經濟學探討、藥品上市后評價探討

藥品信息管理與服務，創(chuàng)立醫(yī)院藥訊、藥學學術期刊，向醫(yī)療從業(yè)者供應藥物相關信息?？扑帋熢卺t(yī)療團隊中貢獻，自帶藥品管理；超說明書用藥管理；輸液管材管理；臨床路徑、規(guī)范和指南制定三、中國法律、法規(guī)賜予藥師的職責《中華人民共和國藥品管理法》相關規(guī)定其次十七條：醫(yī)療機構的藥劑人員調配處方，必需經過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調配；必要時，經處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調配。2002年1月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，首次提出“在臨床診療活動中實行醫(yī)藥結合”“逐步建立臨床藥師制……”衛(wèi)生部《處方管理方法》2007年其次十九條取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。第三十一條具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及平安用藥指導；藥士從事處方調配工作。第三十六條藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)覺嚴峻不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，剛好告知處方醫(yī)師，并應當記錄，依據有關規(guī)定報告。2009年4月發(fā)布的《中共中心國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的看法》

提出“規(guī)范藥品臨床運用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥與藥品質量管理的作用”

2011年《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》

明確指出”醫(yī)療機構藥學專業(yè)技術人員不得少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%”?！搬t(yī)療機構應當配備臨床藥師；醫(yī)療機構應當建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作；醫(yī)療機構應當依據本機構性質、任務、規(guī)模配備適當數(shù)量臨床藥師，三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名”。四、中國藥師藥學服務

實踐與收費探究

治療藥物監(jiān)測（TDM）目前已在全國二、三級醫(yī)院開展，其內涵應包括：儀器檢測＋臨床分析＋個體化用藥方案設計

收費標準：經調查，依測試儀器、檢測方法、試劑、監(jiān)測品種及區(qū)域不同，每樣本30-350元不等。（一）治療藥物監(jiān)測（TDM）（二）藥物基因檢測以藥物基因組學為依據，通過檢測基因推動個體化用藥理念，促進臨床平安、有效、經濟地用藥；一次檢測，終身有效基因檢測收費依品種不同,每一位點為300-720元不等。（三）收費門診藥物詢問四川省人民醫(yī)院在全國領先開設收費門診藥物詢問服務收費標準：藥師服務收費與相應級別的臨床醫(yī)生一樣（中級3元，副主任5元，正主任7元）（四）?？崎T診藥學服務與收費2013年3月5日，北京天壇醫(yī)院藥師加入醫(yī)療團隊，與醫(yī)師一同出聯(lián)合抗凝門診，參與門診患者藥學服務，共同收費（60元）北京高校第一醫(yī)院臨床藥學科研與實踐結合詢問治療費：20元/次劃時代的意義：體現(xiàn)藥學服務的價值患者RDPC臨床藥師內分泌醫(yī)師心理咨詢師營養(yǎng)師腎內醫(yī)師E藥物詢問腎內科一體化門診臨床藥師門診已開展收費腎內科一體化門診臨床藥師+臨床醫(yī)生+養(yǎng)分師=治療團隊臨床藥師收取詢問治療費用20元每次藥師賜予的詢問時間不少于20分鐘詢問涵蓋慢性腎臟病患者運用的藥物相關問題（五）PIVAs服務與收費目前全國已有5個省份（廣東、山東、云南、湖南、黑龍江）批準試行PIVAS服務收費收費項目平均水平（元）普通輸液配置費3-4抗生素藥物輸液配置費5腫瘤化療藥物輸液配置費10全腸外營養(yǎng)輸液配置費20-40其他PIVAS的成本測算（六）中藥煎煮服務與收費服務對象：包括門診和住院患者北京每付中藥通常收取代煎費：3元（七）藥師干預、ADR報告、患者教化服務與收費為激勵藥師參與臨床藥學服務的熱忱，作為藥學部門績效考核之一，首都醫(yī)科高校附屬北京天壇醫(yī)院已實施藥師處方、醫(yī)囑干預及患者用藥教化服務收費。收費項目金額（元）門診處方干預5/張住院醫(yī)囑干預

5/條住院患者ADR報告（普通/新發(fā)、嚴重)30/50(份)患者用藥教育5/人次2013年世界藥學大會上明確提出：沒有付費的藥學服務不行持續(xù)（Withoutpayment,Nosustainability?。┙袢蔗t(yī)改“取消藥品加成”，藥事服務要收費是必定的。在重慶的醫(yī)改試點中，2013年12月初，重慶市政府辦公廳轉發(fā)了《市衛(wèi)生計生委等部門區(qū)縣級公立醫(yī)院藥事服務費收取方法的通知》重慶市藥事服務費標準（單位：元）

功能區(qū)標準我市參保人員非我市參保人員個人財政醫(yī)保個人自付每門診人次都市功能核心區(qū)及拓展區(qū)1225512城市發(fā)展新區(qū)1024410渝東北生態(tài)涵養(yǎng)及渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)923.53.59每住院人次都市功能核心區(qū)及拓展區(qū)34034153153340城市發(fā)展新區(qū)32032144144320渝東北生態(tài)涵養(yǎng)及渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)29029130.5130.5290五、中國專科藥師和全科藥師的培育?？扑帋煹呐嘤尚l(wèi)生部醫(yī)政司負責領導，托付中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會統(tǒng)一具體組織、實施臨床藥師制建設。成立“臨床藥師培訓專家指導委員會”加快醫(yī)院藥學轉型，轉變藥師觀念與職責，為臨床合理用藥供應制度化保障培育目標：“應用型臨床藥師，非科研型臨床藥師”，體現(xiàn)醫(yī)院藥學工作服務性、應用性與實踐性特點臨床藥師培訓基地建設2006年2月，衛(wèi)生部批準公布“臨床藥師培訓試點基地”醫(yī)院首批19所2006年，增加31所醫(yī)院；2010年，新增44家醫(yī)院2011-2013年，新增39家醫(yī)院到2014年全國共有150多家醫(yī)院為培訓基地除西藏外，覆蓋全部省和直轄市2011年起，秋季招生專業(yè)100個，春季招生專業(yè)132個臨床藥師制體系建設制訂并實施《衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地管理規(guī)定》，加強督導管理，規(guī)范培訓模式；制定了專科帶教臨床藥師培訓方案；試行帶教臨床藥師培訓準入考核，對帶教臨床藥師進行規(guī)范的脫產集中培訓模式；目前已培訓近1500名學員，2012年起每年可培訓約600名臨床藥師學員。目前臨床藥師基地培訓專業(yè)抗感染專業(yè)ICU專業(yè)消化內科專業(yè)內分泌專業(yè)腎內科專業(yè)小兒用藥專業(yè)腸內腸外養(yǎng)分專業(yè)抗腫瘤專業(yè)心血管內科專業(yè)器官移植專業(yè)呼吸內科專業(yè)神經內科專業(yè)抗凝治療縣級醫(yī)院抗感染

全科藥師的培育的逆境重返床藥師（?？扑帋煟?，輕全科藥師處方和醫(yī)囑的審核基本流于形式-不合理用藥大量存在事后干預過多，事前干預甚少（總是處方點評）一線藥師學習和技能培訓少藥師和技術員的分工不明確，待遇無差異六、藥學服務發(fā)展的機遇與挑戰(zhàn)

存在的問題“重醫(yī)輕藥”，忽視藥師作用，執(zhí)業(yè)資格準入不嚴，標準偏低數(shù)量不足，分布不合理應用型人才培育缺乏，學歷偏低，學問結構單一激勵機制不完善，人才流失嚴峻“醫(yī)改”演化成“改藥”，藥師作用弱化52解決方案—制度設計與思索加快藥師立法，規(guī)范藥師管理制度增加藥師數(shù)量、優(yōu)化藥師隊伍結構、提高藥師素養(yǎng)發(fā)揮藥師在醫(yī)療保險體系的作用完善激勵機制，推動藥師隊伍的快速發(fā)展53世界各國藥師立法的現(xiàn)狀國家或地區(qū)立法時間名稱美國藥師制度最早建立于1869年，美國沒有全聯(lián)邦統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)藥師法規(guī)，由各州自行制訂。藥師法日本藥師制度最早建立于1874年，在1889年就有了這方面的立法，現(xiàn)行的《藥師法》是1960年制訂，于1997年做了重要修改。藥師法英國1815年英國頒布了《藥師法》后又發(fā)布了多個與執(zhí)業(yè)藥師有關的法律、法規(guī)。藥師法法國1945年藥師職業(yè)法規(guī)新加坡1979年藥師注冊法立陶宛1991年藥師管理法新西蘭1970年藥學法案菲律賓1969年執(zhí)業(yè)藥師法規(guī)香港地區(qū)1997年藥劑業(yè)及毒物條例澳門地區(qū)1990年澳門藥業(yè)經營管制法臺灣地區(qū)1943年頒布（2007年最新修訂）藥師法國家或地區(qū)立法目的美國保護顧客的健康和安全。日本通過掌握配藥、供給藥品及其他藥事衛(wèi)生工作，提高和增進公共衛(wèi)生水平，以確保國民的健康生活、為提高全民的健康狀況做貢獻、為人類的幸福做貢獻。英國了解藥物的性質和藥效以及藥品的成分及藥品是如何用來防病治病、減輕癥狀或協(xié)助診斷。藥師在實踐中應該用他們的知識來維護公眾和病人的幸福和安全。法國促進公眾身體健康，保證人民可以接受很好的治療，用藥安全、有效。新加坡保障病人服用高質量、安全和有效的藥物，確保病人了解如何服藥、治療什么疾病和治療時間，強調正確服用藥物的注意事項。馬來西亞提高生命質量、醫(yī)院藥師與相關的醫(yī)務人員密切合作以保證最佳的醫(yī)療服務。臺灣地區(qū)以提高醫(yī)療水準為職責；吸收新醫(yī)藥知識，以造福群眾；藥師創(chuàng)造服務社會的憂患意識，發(fā)揮藥學倫理道德應有的功能，肩負起增進公眾健康的責任；發(fā)揮敬業(yè)精神，共同促進修訂藥事法規(guī)，以健全醫(yī)藥專業(yè)制度。54加快我國藥師立法

通過立法，確定藥師的法律地位和法律責任

對其執(zhí)業(yè)資格、職業(yè)準入和執(zhí)業(yè)行為等依法實行嚴格、有

效的管理建議藥師分為藥師、藥師助理（或藥學技術員）2個級別及藥學類和中藥學類2個類別建立藥師的崗位培訓制度，加大培育力度數(shù)量：全國現(xiàn)有藥師38萬，急需擴展藥師隊伍，到2020年，全國藥師隊伍規(guī)模達到100萬人，結構：現(xiàn)有藥師分布差異大，基層與零售企業(yè)配備少，學歷結構與職稱結構均有待優(yōu)化素養(yǎng)：現(xiàn)有藥師并未真正供應“以患者為中心”的專業(yè)服務，需提高素養(yǎng)，強化服務實力HealthProfessionalsinUSNurses: 3,000,000Doctors: 800,000Pharmacists: 200,000EducationandLicensingRequirementsEducation -6yearprogram -2yearsprePharmacy calculus,chemistry,biologyPharmacyCollegeAdmissionTest(PCAT)DoctorofPharmacy(PharmD) -basicsciencecourses -practicesettingexperienceResidencyinspecialtyareaisoptionalForalistingofaccreditedschoolsofpharmacy,visittheWebsitefortheAmericanAssociationofCollegesofPharmacy(AACP)中、日基本狀況的對比

項目日本中國面積37萬8,000k㎡960萬k㎡(25倍)人口(2011年)１億2,780萬人13億4,735萬人(10倍)通貨円元(1元＝16円)總GDP5兆9,047億＄7兆3,185億＄人均GDP46,192＄5,445＄經濟增長率(2011年)

0.3%

8.9%65歳以上人口(2011年)

23.3%

9.1%平均壽命(2010年)男79.6歳、女86.4歳男72.38歳、女77.37歳人均醫(yī)療費支出(2009年)28.24萬円(3,530＄)1,643元(250＄)每千人口衛(wèi)生人員及病床數(shù)醫(yī)師2.2護士9.5病床13.7(2008年)醫(yī)師1.82護士1.66

病床3.81(2011年)58日本醫(yī)療制度的概要59醫(yī)保機構醫(yī)保機構數(shù)從事醫(yī)療工作197,616名2006年起先全部為6年制藥學教化美國藥師參與、限制醫(yī)保費用在美國，藥師與醫(yī)生合作對高風險患者監(jiān)護，從而削減處方藥運用，每位患者因此節(jié)約的平均費用是600美元；1000家醫(yī)院中的藥師供應藥學服務挽救了400例患者生命，節(jié)約費用約5l億美元。2001-2003年間，美國的參眾兩院都提出修改《社會保障法》以確認藥師為享有醫(yī)療保險的患者供應服務的法律地位。由此可見，美國藥師與醫(yī)生合作進行藥物治療是有法律保證的。61完善相關激勵機制強化激勵措施，提高藥師待遇，改善工作和生活環(huán)境對藥師服務實施制度化管理，制定藥師基本服務規(guī)范、標準，確定工作職責和服務標準設立藥事服務費，為藥師的藥學專業(yè)服務供應保障，規(guī)范和激勵藥師提高服務質量62遵循全世界藥師培育目標——8★藥師

堅決中國藥師的夢健康服務的供應者（Acare-giver）決策者（Adecisionmaker）溝通者（Acommunicator）引導者（Aleader）管理者（Amanager）教化者（Ateacher）終身學習者（Alife-longlearner）探討者（Aresearcher)WHOANDFIPTheroleofthepharmacist:“Theseven-starpharmacist”?Care-giver:

thepharmacistprovidescaringservices.Whethertheseservicesareclinical,analytical,technologicalorregulatory,thepharmacistmustbecomfortableinteractingwithindividualsandpopulations.Thepharmacistmustviewhisorherpracticeasintegratedandcontinuouswiththoseofthehealthcaresystemandotherpharmacists.Servicesmustbeofthehighestquality.?Decision-maker

:theappropriate,efficaciousandcosteffectiveuseofresources(e.g.,personnel,medicines,chemicals,equipment,procedures,practices)shouldbeatthefoundationofthepharmacist’swork.Achievingthisgoalrequirestheabilitytoevaluate,synthesizeanddecideuponthemostappropriatecourseofaction.?Communicator

:thepharmacistisinanidealpositionbetweenphysicianandpatient.Assuch,heorshemustbeknowledgeableandconfidentwhileinteractingwithotherhealthprofessionalsandthepublic.Communicationinvolvesverbal,non-verbal,listeningandwritingskills.?Leader:

whetherthepharmacistfindshim/herselfinmultidisciplinary(e.g.,team)caringsituationsorinareaswhereotherhealthcareprovidersareinshortsupplyornon-existent,he/sheisobligatedtoassumealeadershippositionintheoverallwelfareofthecommunity.Leadershipinvolvescompassionandempathyaswellastheabilitytomakedecisions,communicate,andmanageeffectively.?Manager:thepharmacistmusteffectivelymanageresources(human,physicalandfiscal)andinformation;heorshemustalsobecomfortablebeingmanagedbyothers,whetheranemployerorthemanager/leaderofahealthcareteam.Moreandmore,informationanditsrelatedtechnologywillprovidechallengestothepharmacistashe/sheassumesgreaterresponsibilityforsharinginformationaboutmedicinesandrelatedproducts.?Life-long-learner:itisnolongerpossibletolearnallonemustlearninschoolinordertopracticeacareerasapharmacist.Theconcepts,principlesandcommitmenttolife-longlearningmustbeginwhileattendingpharmacyschoolandmustbesupportedthroughoutthepharmacist’scareer.Pharmacistsshouldlearnhowtolearn.?Teacher:thepharmacisthasaresponsibilitytoassistwiththeeducationandtrainingoffuturegenerationsofpharmacists.Participatingasateachernotonlyimpartsknowledgetoothers,itoffersanopportunityforthepractitionertogainnewknowledgeandtofine-tuneexistingskills.:///medicinedocs/en/d/Js2214e/3.2.html七、藥房托管、剝離-后患無窮2013年12月31日上午，衛(wèi)計委醫(yī)改辦組織召開“藥房托管相關狀況研討會",梁萬年司長、劉殿奎副司長、鄭宏司長等和8個省市的相關領導、院長和4名特邀專家參與！

縱觀各省市介紹各地的醫(yī)改閱歷，都說藥房托管的好處，甚至夸大好處，極少提出誰來監(jiān)管合理用藥。藥房托管：藥事管理誰負責？藥品質量如何保證？合理用藥誰來管？藥物治療出現(xiàn)糾紛患者找誰？藥師的業(yè)務培訓誰買單？醫(yī)藥公司追求的目標確定這些他們都不愿管！

他們的目標是：藥品運用越多、越貴越好，越合理利潤越少;成本越低越好，雇傭小學水平的人員最好！為什么各地在醫(yī)改中熱衷藥房托管，究其緣由，歸納為以下3點：1.醫(yī)藥公司為了占據市場、壟斷或利益；2.一些政府為了所謂的醫(yī)改政績；3.醫(yī)院院長們?yōu)榱双@得更多的藥品利益。

因此，為了共同的目標，打著醫(yī)改的旗幟，進行所謂的醫(yī)改：藥房剝離、藥房托管、藥房合作等！莫非是藥劑科的存在導致百姓：看病難，看病貴；莫非是藥師的存在導致醫(yī)院不合理用藥的存在？莫非剝離藥房、弱化藥師作用是醫(yī)改的關