高血壓之挑戰(zhàn)

---從流行病學(xué)到診治

中南高校湘雅三醫(yī)院心內(nèi)科蔣衛(wèi)紅教授12011英國NICE指南ESH/ESC歐洲高血壓管理指南2011

2009ESC指南再評價2009日本高血壓指南中國高血壓防治指南2010版近年，國內(nèi)外高血壓指南推陳出新2013ESH/ESC高血壓管理指南20132009201020072012加拿大高血壓指南20122013ADA糖尿病指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南2聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國高血壓指南透過指南的更新，可以看出進行高血壓管理是趨勢及精髓！1.2013年11月15日，美國發(fā)布AHA/ACC/CDC高血壓限制有效途徑的科學(xué)建議2.2013年12月18日，美國發(fā)布JNC8（又名JNClate）3.2013年12月19日，再次發(fā)布2013ASH/ISH高血壓指南簡介3撰寫階段回顧735篇文獻涉及診斷評估治療隨訪審核階段40位專家2輪審核2012.12012.92013.42013.6.15第23屆ESH年會現(xiàn)場介紹歐洲心臟雜志、血壓雜志等在線發(fā)表改進，修訂并對既往的建議供應(yīng)合理說明通過廣泛文獻的回顧分析給出建議RCTs及其薈萃分析的數(shù)據(jù)作為最優(yōu)先級別，同時考慮其他有恰當(dāng)科學(xué)效力的探討，特殊是診斷方面的探討對診斷及治療給出明確的證據(jù)水平和舉薦等級第23屆ESH年會2013ESH/ESC“指南”在萬眾期盼下登場4流行病學(xué)歐洲高血壓及血壓限制流病數(shù)據(jù)治療起始治療更多循證標(biāo)準(zhǔn)-正常高值血壓不舉薦藥物治療目標(biāo)血壓更多循證標(biāo)準(zhǔn)-高/低危患者目標(biāo)收縮壓統(tǒng)一140mmHg起始治療自由選擇、無等級排序修正優(yōu)選兩藥聯(lián)合治療方案降壓達標(biāo)的新方案特殊狀況下治療策略修正老年患者高血壓治療舉薦老老年患者高血壓藥物治療難治性高血壓及其新治療方法更關(guān)注以器官損害為指導(dǎo)的治療更新涵蓋流病、診斷、評估、治療和隨訪5方面共18項EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH/ESC“指南”在診斷、評估及治療方面做了大量更新評估重新強調(diào)整合總體心血管風(fēng)險更新無癥狀器官損害預(yù)后意義重新考慮超重風(fēng)險及高血壓患者體重指數(shù)目標(biāo)年輕患者高血壓診斷家庭血壓監(jiān)測預(yù)后價值強化更新夜間血壓、白外套高血壓及隱匿高血壓預(yù)后意義隨訪

高血壓病長期管理新途徑流調(diào)診斷評估無癥狀靶器官損害目標(biāo)值起始治療聯(lián)合治療特殊情況下的治療策略老年患者推薦治療的改變頑固性高血壓和新措施高血壓長期管理指南更新要點5全文14頁，45篇文獻；回答了3個問題，9個推薦JNC8距離JNC7—10年JNC8具有“四最”之稱耗時最長的指南；最精簡的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實踐性最強的指南除>60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg。回顧最多循證證據(jù)的指南證據(jù)均來自于隨機對照研究6規(guī)范：指南JNC8

orESH？挑戰(zhàn)與規(guī)范挑戰(zhàn)一：流行現(xiàn)狀挑戰(zhàn)二：診斷依據(jù)挑戰(zhàn)三：機制探討挑戰(zhàn)四：管理、治療71.患者逐年增多發(fā)病率與死亡率2003200720092013挑戰(zhàn)一：發(fā)病率與死亡率2.高血壓致心腦血管疾病逐年增加8挑戰(zhàn)一：靶器官損害早期出現(xiàn)且比例高一級血壓成人高血壓：靶器官受損比例9建議青年中年老年對全部高血壓患者，盡早治療、早期干預(yù)!!10挑戰(zhàn)二：重視家庭血壓精確性牢靠性家庭自測血壓診室血壓[ImageInfo]wizdata.co.kr-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.動態(tài)血壓白外套高血壓隱匿性高血壓11挑戰(zhàn)二：特殊人群血壓值兒童與青少年？？成人高血壓：≥140/90mmhg兒童及青少年血壓參考值：建議參考動態(tài)血壓、靶器官早期變更并結(jié)合統(tǒng)計學(xué)方法設(shè)定兒童及青少年的診斷標(biāo)準(zhǔn)12挑戰(zhàn)三：基礎(chǔ)到臨床機制探討眾多，都能有效降壓及改善靶器官損害，如：抑制氧化應(yīng)激；降低超氧化物等轉(zhuǎn)化到臨床很少，患者血壓限制及愛護靶器官無重大突破13挑戰(zhàn)四：血壓限制頑固性高血壓治療：藥物有限有前景的治療方案壓力感受器刺激器頑固性高血壓14挑戰(zhàn)四：治療高血壓合并OSA治療困難：建議強化利尿劑治療及檢測24h動態(tài)血壓。

目標(biāo)不準(zhǔn)確，血壓變異性作為高血壓治療的目標(biāo)仍受爭議：But:血壓變異性是心血管疾病猛烈預(yù)料因子。15噻嗪類利尿劑ARB類β受體阻滯劑其他抗高血壓藥ACEI類CCB類綠色實線為優(yōu)先舉薦:A+D,A+C,C+D綠色虛線為有用方案:D+B黑色虛線理論上可聯(lián)合但缺少探討證明紅色實線為禁忌舉薦：A+A不舉薦聯(lián)合運用(IIIA)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH/ESC新指南修訂優(yōu)選聯(lián)合方案

A+C持續(xù)為首選組合2013版指南----強調(diào)起始聯(lián)合治療以及運用單片復(fù)方制劑16挑戰(zhàn)四：治療妊娠期高血壓1一致推薦：注射用拉貝洛爾和口服甲基多巴2部分指南推薦：長效硝苯地平3β阻劑與利尿劑安全性仍不確定總結(jié)25個指南須解決的難題172013高血壓病診治指南VS14頁（單純舉薦）79頁（具體說明）18JNC8與ESC/ESH共同點定義：收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg診斷方法：重視家庭血壓及24h動態(tài)風(fēng)險及協(xié)助檢查相同藥物治療：種類、方案及原則相同19JNC8與ESC/ESH不同點主動接受藥物治療血壓限制目標(biāo)值：80歲以上限制在低于150mmhg；其它全部患者低于140/90mmhg年齡作為藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)輕度高血壓：生活方式改善（6-12m），甚至更長血壓目標(biāo)值：目標(biāo)值相同但年齡劃分更低藥物選取不參考年齡標(biāo)準(zhǔn)2023/3/7對大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427203/7/2023結(jié)合我國實際2012年我國高血壓患病率為24％。將近3億人。知曉率為40-50％。治療率為35-40％。達標(biāo)率為40％鹽敏感性高血壓多見，占60％。高鹽低鉀攝入。血漿腎素水平偏低我國是卒中大國。卒中發(fā)病率是冠心病5倍我國高血壓患者血壓波動大，平穩(wěn)降壓長效RASi（例：安博維-厄貝沙坦片）起效快速，藥效長久，平穩(wěn)降壓，降低蛋白尿，全面心腎愛護；與氫氯噻嗪組成的單片復(fù)方制劑（安博諾）降壓強效，達標(biāo)率高，對鹽敏高血壓療效良好，有效預(yù)防卒中。是適合中國高血壓患者的降壓藥21MIMS中國藥品手冊年刊2007/20082007年3月安博維被SFDA批準(zhǔn)獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應(yīng)癥ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860全面腎心愛護：證據(jù)足夠,優(yōu)勢獨具安博維?是唯一具有全程腎愛護證據(jù)的ARB安博維?是唯一比氨氯地平更有效降低心衰和腎臟終點事務(wù)風(fēng)險的ARB安博維?是唯一具有合并高血壓的2型糖尿病腎病適應(yīng)癥的ARB安博維?（厄貝沙坦片）22安博諾?降壓強效

中重度老年高血壓患者起始治療顯著降低收縮壓達27mmHgQi-FangHuangetal.DrugsRD.Publishedonline:20April2013血壓降低幅度（mmHg）一項多中心、前瞻性、單臂探討，共納入225例≧55歲的中國中重度高血壓患者，經(jīng)1周洗脫期后，賜予安博諾?（厄貝沙坦150mg/HCTZ12.5mg）治療；在治療第4周，第8周血壓不達標(biāo)者可加至安博諾?(厄貝沙坦150mg/HCTZ25mg)，隨訪12周。平安性良好,不良反應(yīng)發(fā)生率低23總結(jié)1：我們從指南中學(xué)什么？JNC8對中國最大的影響是對高血壓治療觀念以及今后中國指南修訂及的影響，包括：

a.高血壓治療的新觀念：強調(diào)的是降壓達標(biāo)的重要性，分別是達標(biāo)、長期達標(biāo)、早期達標(biāo)。

b.是否應(yīng)當(dāng)變更中國高血壓的目標(biāo)值？與美國削減冠心病不同，預(yù)防腦卒中是中國防治高血壓的關(guān)鍵。而ACCORD探討中，糖尿病人群嚴格限制血壓組唯一受益的就是腦卒中。日本新版的高血壓指南將于2014年發(fā)布，據(jù)了解日本仍舊保留糖尿病等高危人