住院病歷姓名：性別：年齡：婚況：民族：職業(yè)：出生地：?jiǎn)挝唬撼Ｗ〉刂罚喊l(fā)病節(jié)氣：入院時(shí)間：病史采集時(shí)間：病史陳說(shuō)者：【主訴】【現(xiàn)病史】【既往史】【系統(tǒng)回憶】呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲變化、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。血液系統(tǒng)：有無(wú)蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、牙齦出血史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無(wú)發(fā)育畸形、性功能障礙、第二性征變化、有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)、肌肉旳紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格變化、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常史等?！具^(guò)敏史】否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史?！緜€(gè)人史】【婚育史】【月經(jīng)史】（時(shí)間）量中，色紅，無(wú)血塊、痛經(jīng)及白帶異常?！炯易迨贰俊倔w格檢查】生命體征：T：36.8℃P：85次/分R：18次/分BP：165/95mmHg一般狀況：發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂(yōu)慮、恐驚、安靜），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），語(yǔ)言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，神志清晰，表情自然，面色正常，自動(dòng)體位，語(yǔ)聲清晰，對(duì)答切題，查體合作皮膚粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素從容），溫度，濕度，彈性，有無(wú)脫水，多汗，水腫，皮疹，瘀點(diǎn)瘀斑，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，瘺管，肝掌，潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布狀況等，如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。皮膚、粘膜無(wú)皮疹、黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)狀況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性等。（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、腘窩13個(gè)）頭顱五官：頭顱：頭形如常(大小，形態(tài))，無(wú)壓痛，未及包塊，顏面正常。頭發(fā)花白，分布均勻，無(wú)脫發(fā)。眼：眉毛無(wú)脫落（脫落或稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼無(wú)水腫、下垂，瞼結(jié)膜輕度充血，穹窿結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，球結(jié)膜無(wú)水腫（結(jié)膜充血、出血、蒼白、水腫）。鞏膜無(wú)黃染，角膜透明（透明、渾濁、有無(wú)潰瘍），雙瞳孔等大等圓。直徑約3mm，直接和間接對(duì)光反射存在。調(diào)整、輻反射存在（大小、形狀、對(duì)稱(chēng)、對(duì)光及調(diào)整反應(yīng)）。眼球運(yùn)動(dòng)正常。無(wú)眼球震顫（眼球凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫）。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道皮膚正常，無(wú)溢液（與否暢通、有無(wú)分泌物）。乳突無(wú)壓痛。鼻：鼻部外形正常。無(wú)鼻翼煽動(dòng)。鼻中隔無(wú)偏屈，鼻粘膜無(wú)充血腫脹、萎縮。鼻腔無(wú)異常分泌物。無(wú)鼻出血，額竇、篩竇和上頜竇無(wú)壓痛。口腔：口唇不紺，無(wú)皰疹、口角糜爛（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）。（氣味）。口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑。無(wú)齲齒、義牙。牙齦無(wú)出血和溢膿。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），咽淡、無(wú)紅腫充血（色澤、分泌物、反射），扁桃體未見(jiàn)腫大（大小、充血、分泌物、假膜）。軟腭及懸雍垂（位置、運(yùn)動(dòng)），喉（發(fā)音狀況）。頸部：頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，甲狀腺未及腫大（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度），氣管居中。（頸兩側(cè)與否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征）胸部：胸廓無(wú)畸形（對(duì)稱(chēng)、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無(wú)異常搏動(dòng)），胸骨無(wú)壓痛，肋間隙正常，乳房對(duì)稱(chēng)（發(fā)育狀況、有無(wú)腫塊）。肺部：視診：胸式呼吸不明顯，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)。（有無(wú)肋間隙增寬變窄）觸診：雙側(cè)胸部活動(dòng)度一致。雙側(cè)語(yǔ)音震顫一致，無(wú)胸膜摩擦感（有無(wú)皮下捻發(fā)感）。叩診：呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動(dòng)度約6-8cm。聽(tīng)診：兩肺呼吸音清（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），未及異常呼吸音及干濕羅音。雙側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)一致。無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，無(wú)異常搏動(dòng)（位置、范圍直徑約2-2.5cm、強(qiáng)度）。觸診：心尖搏動(dòng)較弱，位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，無(wú)心包摩擦感及震顫。叩診：心界正常，心濁音界如下所示：右（cm）肋間左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左鎖骨中線與前正中線旳距離為8.0-10cm。聽(tīng)診：心率：85次/分，律齊（與否整潔），心音正常（強(qiáng)度），未聞及雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），未聞及心包摩擦音，P2與A2。血管檢查：（動(dòng)脈：橈動(dòng)脈頻率節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、等）有無(wú)奇脈，左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)旳比較，動(dòng)脈壁旳性質(zhì)、緊張度度、硬度。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無(wú)槍擊音。）周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)腹部：視診：膨隆（腹平、膨隆、凹陷），腹式呼吸為主。無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃型、腸型及蠕動(dòng)波。聽(tīng)診：腸鳴音次/分（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）。無(wú)振水音及血管雜音。叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。觸診：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋緣下未及，Murphy,s征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛、反跳痛。外生殖器及肛門(mén)：未檢。脊柱及四肢：脊柱無(wú)側(cè)彎、畸形。棘突無(wú)壓痛及叩擊痛（有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛、活動(dòng)度有無(wú)障礙），四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)凹陷性水腫（有無(wú)畸形、杵狀指趾、關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直，靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)）。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力肌張力正常。生理反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均對(duì)稱(chēng)存在。病理反射：雙側(cè)Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。無(wú)腦膜刺激征。舌象：舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面兩側(cè)表紫，苔白膩，舌底脈絡(luò)青紫。脈象：脈弦滑。【輔助檢查】病例摘要患者XXX，男性，75歲。因入院。入院檢體：輔助檢查:初步診斷中醫(yī)診斷（證型）西醫(yī)診斷中醫(yī)辨病辯證根據(jù)及鑒別診斷西醫(yī)診斷根據(jù)及鑒別診斷診斷計(jì)劃簽名【辨病辨證根據(jù)】中醫(yī)辨病：痰瘀閉阻型胸痹1、年逾半百，男性，形體肥胖。2、嗜食膏梁厚味，溺于煙酒應(yīng)酬。3、時(shí)值冬至，始于酒漿，寒風(fēng)觸發(fā)。4、胸悶胸痛，痛有定處，似壓似榨，息后緩和，神疲乏力，身體困重。5、舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面二側(cè)及舌底脈絡(luò)青紫，苔白膩，脈弦滑。辨證分析：素體肥胖，游溺商海，周旋應(yīng)酬，身心疲憊；嗜食膏梁厚味，勤于迎賓送客，吞云吐霧，以酒為漿?！端貑?wèn)·痹論》“飲食自倍，脾胃乃傷”。胃?jìng)麆t食不化，脾傷則濕不運(yùn)，濕濁內(nèi)停，中土受害；傷氣則神疲乏力，濕困則困鈍身重。痰濁閉阻心脈，氣血運(yùn)行失暢；胸陽(yáng)不振，冬至寒乘，故陰得乘之也?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》“寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”?！额?lèi)證治載·胸痹》“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位而為痹結(jié)也，……陽(yáng)微知在上焦，陰弦則為心痛”舌胖苔膩為濕濁，質(zhì)青絡(luò)紫為血瘀；脈弦有寒、有瘀，滑中有痰有濕。胸痹為病，證屬痰瘀閉阻。西醫(yī)診斷根據(jù)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛1、中年男性，有高血壓、血脂異常、肥胖等冠心病易患原因。2、發(fā)作性胸痛五天，呈壓榨樣悶痛，每次持續(xù)5~10分鐘，休息后可緩和。3、心電圖提醒心肌缺血性損害。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常，未提醒心肌壞死。患者本次發(fā)病以心絞痛體現(xiàn)為主，鑒于初次發(fā)病，逐漸加重，故診斷為“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”。患者目前體力活動(dòng)一般不受限制，平?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難，故心功能Ⅰ級(jí)?！捐b別診斷】中醫(yī)：1、真心痛：乃胸痹進(jìn)展重證，癥見(jiàn)心痛劇烈，如榨如絞，持續(xù)不解，頻死窒悶，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至節(jié)，脈微細(xì)或結(jié)或代。本病雖有胸宇?lèi)炌矗⒑髣t緩，靜后則舒，未見(jiàn)真心痛重癥。2、胃脘痛：悶痛于心下胃脘，按之壓痛，常見(jiàn)進(jìn)食而作，癥伴納呆、惡心、噯氣、泛酸等脾胃功能失調(diào)旳癥狀。患者雖時(shí)有胃脘不適病史，但本次得病卻無(wú)胃痛之癥。西醫(yī)：1、急性心肌梗死：發(fā)病時(shí)疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛性質(zhì)更劇烈、持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油多不能使之緩和；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。一、二天后續(xù)有發(fā)熱。心電圖中面向梗死部位旳導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常有異常Q波。試驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高，血沉增快。該患者以反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作為主，休息后可緩和；心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提醒心肌壞死。故可排除急性心肌梗死。2、消化性潰瘍：患者常有反復(fù)周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，發(fā)作與季節(jié)、過(guò)食有關(guān)。疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛，以中上腹部為主，或偏向左、右。常伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀。急性穿孔時(shí)可持續(xù)蔓延至全腹，后壁潰瘍可向背部放射。X線鋇餐或胃鏡檢查可見(jiàn)潰瘍征象或病灶。單純消化性潰瘍患者，一般心電圖、心臟超聲等無(wú)異常?；颊咂綍r(shí)雖然時(shí)有空腹時(shí)上腹部不適，但本次發(fā)病以胸痛為主，無(wú)上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目前不考慮消化性潰瘍。必要時(shí)可行胃鏡檢查深入排除?！境醪皆\斷】中醫(yī)診斷：胸痹痰瘀閉阻西醫(yī)診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛2、高血壓病2級(jí)（極高危）3、心功能Ⅰ級(jí)4、血脂異常（高甘油三酯血癥）【診斷計(jì)劃】休息、飲食宜清淡。中醫(yī)治療計(jì)劃治療原則：通陽(yáng)化濁活血化瘀基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減處方：瓜蔞皮30薤白頭12制半夏12桂枝10丹參15當(dāng)歸12赤芍12川芍12桃仁12紅花6檀香3柴胡12