尿路感染與前列腺炎臨床重要性尿路感染為院外感染的第2-3位原因全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費用約為60億美元美國每年因急性尿路感染超過600萬人就診（多為膀胱炎），約1萬人需住院治療（多為腎盂腎炎）尿路感染占醫(yī)院感染的30-40％，為醫(yī)院感染的首位，是醫(yī)院革蘭陰性菌血流感染的首位原因尿路感染發(fā)生率最常見于年輕人，20-40歲性活躍者及絕經期婦女尤為多見6個月內的嬰幼兒發(fā)病率為1%-2%，學齡兒童菌尿癥發(fā)生率女性為1.2%-4.5%，男性明顯較低（0.03%）老年人無癥狀菌尿較常見，某些報道可達40%-50%尿路感染發(fā)生率泌尿系統(tǒng)解剖簡介泌尿系統(tǒng)解剖入侵途徑上行途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途徑：見于血流感染、心內膜炎時，致病菌多為葡萄球菌和白色念珠菌淋巴系統(tǒng)擴散:非重要途徑尿路感染分類（一）感染部位及有無并發(fā)癥非復雜性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）非復雜性上尿路感染（腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫）復雜性尿路感染無癥狀菌尿女性急性尿道綜合征尿路感染分類（二）根據病程分類首次感染多次感染反復發(fā)作性感染（復發(fā)和再感染）尿路感染分類（三）尿路感染（有無復雜因素）復雜性尿路感染（上、下尿路）是否反復發(fā)作反復發(fā)作性尿路感染（上、下尿路）是否發(fā)熱、腰痛等非復雜性下尿路感染非復雜性上尿路感染（腎盂腎炎）無癥狀菌尿無癥狀菌尿急性尿道綜合征非復雜性下尿路感染誘發(fā)因素性生活近期尿路感染史應用陰道隔膜-殺精子劑(或僅殺精子劑)性生活后未及時排尿近期應用抗生素非復雜性下尿路感染臨床特點尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等膀胱刺激癥狀明顯尿常規(guī)檢查有膿尿和血尿，50%-70%的患者有菌尿一般無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀非復雜性下尿路感染診斷有尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等膀胱刺激癥狀尿常規(guī)中WBC≥5/HPF或≥10/ml，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數≥105cfu/ml無復雜因素非復雜性下尿路感染病原菌絕大多數為大腸埃希菌治療宜選用毒性低、口服方便、價格低廉的藥物門診治療3日療法7日療法單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g非復雜性下尿路感染7日療法適用于癥狀持續(xù)時間>7日近期尿路感染史應用陰道隔膜或/和殺精子劑者年齡>65歲孕婦宜用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素避免應用氟喹諾酮類及多西環(huán)素、氨基糖苷類選用藥物同3日療法治療方案（3-7日）SMZco2片bid×3日阿莫西林500mgtid阿莫/克拉625mgbid頭孢氨芐500mgqid頭孢拉定500mgqid頭孢克洛250mgtid環(huán)丙沙星250mgbid諾氟沙星400mgbid左氧氟沙星500mgqd磷霉素氨丁三醇2-4g

分2-4次，或3g頓服呋喃妥因100mgqid非復雜性上尿路感染急性腎盂腎炎腎膿腫腎周膿腫急性腎盂腎炎臨床特點尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀不明顯寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀明顯部分病人可有腎區(qū)叩擊痛血培養(yǎng)可能有陽性結果急性腎盂腎炎診斷有寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)叩擊痛等全身癥狀尿常規(guī)中WBC≥5/HPF或≥10/ml，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數≥104-105cfu/ml無復雜因素急性腎盂腎炎病原菌與急性單純性膀胱炎相同，以大腸埃希菌最為常見門診治療適用于低熱、外周血白細胞正?；蜉p度升高、無惡心及嘔吐，且依從性良好的輕、中度感染者療程10-14天急性腎盂腎炎住院治療適用于高熱、外周血白細胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門診治療無效者及孕婦根據尿液涂片革蘭染色結果予以經驗治療急性腎盂腎炎靜脈治療方案

(療程不少于14日)阿莫西林/克拉維酸2.4gq12h，替卡西林/克拉維酸3.1gq8h頭孢曲松1-2g/日，頭孢噻肟2gq12h，頭孢他啶2gq12h，頭孢哌酮/舒巴坦3gq12h慶大霉素1mg/kgq8hSMZco2支q12h環(huán)丙沙星200-400mgq12h，左氧氟沙星500mgqd亞胺培南500mgq8h氨曲南1gq8h體溫正常后2-3天，可考慮改為口服復雜性尿路感染定義：伴有各類復雜因素的尿路感染，包括泌尿系統(tǒng)解剖或功能異常，或全身免疫功能損傷，可為上尿路感染，也可為下尿路感染尿路感染的復雜性因素尿路梗阻結石（腎、膀胱、前列腺）先天性異常前列腺梗阻（良性、腫瘤）囊腫狹窄（尿道、輸尿管）腫瘤（腎、膀胱、前列腺）多囊腎功能異常膀胱輸尿管反流神經源性膀胱某些基礎疾病糖尿病、惡性腫瘤、腎移植術后異物：尿道或尿路插管或其他引流裝置尿流改道術外科手術所致的回腸襻男性尿感多囊腎前列腺梗阻復雜性尿路感染病原菌大腸埃希菌30％左右，腸球菌屬、葡萄球菌屬20％左右、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬及其他腸桿菌科細菌等均很重要復雜性尿路感染病原學復雜性尿路感染首要治療為去除復雜因素門診治療適用于輕中度感染，口服阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素類適用于敏感菌所致感染，療程10－14天住院治療適用于重度感染或/和膿毒癥者癥狀好轉后序貫繼以口服阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素類總療程至少10－14日，可以更長復雜性尿路感染靜脈治療方案

(療程7-14日)阿莫西林/克拉維酸2.4gq12h，替卡西林/克拉維酸3.1gq8h頭孢曲松1-2g/日，頭孢噻肟2gq12h，頭孢他啶2gq12h，頭孢哌酮/舒巴坦3gq12h慶大霉素1mg/kgq8hSMZco2支q12h環(huán)丙沙星200-400mgq12h，左氧氟沙星500mgqd亞胺培南500mgq8h氨曲南1gq8h癥狀好轉后可改為口服治療導尿管相關感染長期導尿患者，發(fā)生率3－10％/日病原菌仍以革蘭陰性桿菌為主，但大腸埃希菌比例明顯降低，銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌比例升高，葡萄球菌感染比例上升，真菌感染可高達20%以上導尿管相關尿感病原學（>4周）導尿管相關尿感治療無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療治療對象：有感染臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時間超過2周的導尿管根據細菌培養(yǎng)及藥敏結果選用抗生素經驗治療方案同復雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時予以兩性霉素B靜脈繼以口服，通常療程10-14天導尿管相關尿感預防預防感染：嚴格無菌操作、及時拔除、封閉集尿系統(tǒng)、集尿袋始終處于膀胱水平之下預防導管插入：陰莖套導管、間歇導尿±聚維酮碘滴注、恥骨上導尿部分短程導尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產科手術手術）全身預防應用抗生素可能有效長程導尿局部或全身應用抗生素預防，效果有限反復發(fā)作性尿路感染每年發(fā)作≥3次或6個月內發(fā)作≥2次反復發(fā)作性尿路感染反復發(fā)作性尿路感染復發(fā)（relapse)：感染出現較早，一般在停藥后2周內，病原菌與治療前相同（同種、同血清型）再感染（reinfection）：一般發(fā)生在治療后較長時間（>2周），以反復發(fā)作性膀胱炎多見，病原菌與治療前不同反復發(fā)作性尿路感染的危險因素母親或家族尿路感染病史初次發(fā)病年齡<15歲非分泌型者：具有特異性大腸埃希菌結合糖脂尿失禁尿流量減低絕經前尿路感染病史陰道菌群改變應用殺精子劑性生活≥4次/月近期更換性伙伴反復發(fā)作性尿路感染治療策略急性發(fā)作可靜脈治療，療程10-14天持續(xù)預防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度反流，療程至少半年性生活后預防治療癥狀性發(fā)作反復發(fā)作性尿路感染治療策略持續(xù)預防：睡前SMZ-TMP半片或呋喃妥因50-100mg性生活后預防：性交后服用一劑呋喃妥因或SMZ-TMP絕經期婦女：加用雌激素無癥狀菌尿臨床上無明顯的尿路刺激癥狀尿常規(guī)可正?；虬准毎?/HFP連續(xù)2次清潔中段尿培養(yǎng)為同一種病原菌且CFU>105/ml無癥狀菌尿治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷者孕婦推薦應用青霉素類（氨芐西林、阿莫西林）、頭孢菌素類（頭孢拉定、頭孢克洛）、或磷霉素三日療法神經源性膀胱和老年性菌尿一般不需治療，但應定期隨訪女性急性尿道綜合征表現類似膀胱炎，但尿培養(yǎng)結果常陰性或菌落計數<104/ml主要為尿道局部機械性刺激引起，包括洗浴、性交、使用避孕工具等可由不典型病原體如沙眼衣原體、溶脲脲原體等引起治療采用四環(huán)素或多西環(huán)素0.1gbid治療10天病原學院外尿路感染院內尿路感染院外尿路感染院內尿路感染不同類型尿路感染的病原學單純性膀胱炎：大腸埃希菌為主單純性腎盂腎炎：與膀胱炎類似復雜性尿路感染：大腸埃希菌32％，腸球菌屬、葡萄球菌屬20％左右、銅綠假單胞菌、其它腸桿菌科細菌均很重要導尿管相關尿感初期以腸桿菌科細菌為主，長期留置導尿管者真菌也多見反復發(fā)作性尿路感染：大腸埃希菌為主尿路感染分類及診斷標準分類標準臨床實驗室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛，發(fā)作前4周無尿路癥狀≥105cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其他疾患，無尿路異?！?04cfu/ml復雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復雜因素≥105cfu/ml(復雜性）≥104cfu/ml(男性）無癥狀菌尿*無尿路感染癥狀≥105cfu/ml×2次反復發(fā)作性尿感女性，無尿路解剖、功能異常，每年發(fā)作超過3次≥105cfu/ml實驗室診斷膿尿細胞計數：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3尿細菌學檢查鏡檢未離心標本1cfu/HP相當于培養(yǎng)105cfu/ml定量培養(yǎng)菌落計數≥105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培養(yǎng)條件菌≥104cfu/ml血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時約15－20％陽性大腸埃希菌(一）大腸埃希菌（二）腸球菌（一）腸球菌屬（二）變形桿菌克雷伯菌銅綠假單胞菌（一）銅綠假單胞菌（二）銅綠假單胞菌（三）污染平板影像學診斷X線腹部平片X線靜脈腎盂造影超聲波檢查CT檢查同位素檢查抗菌治療一般原則治療指征：是否有尿感，而非有無癥狀用藥原則盡量選用高效低毒藥物；藥物應使用方便、相對價廉、口服吸收良好；藥物主要經腎臟排泄；腎功能不全時需調整劑量治療目的：清除細菌，同時消除癥狀，減少復發(fā)療效判斷：唯一手段為隨訪尿常規(guī)治療結局：痊愈、遷延、復發(fā)、再感染尿路感染治療方案傳統(tǒng)療法：7－14日短程療法單劑療法3日療法長程療法：4-6周預防性治療方案尿路感染復發(fā)原因劑量不足療程不夠患者依從性差泌尿系統(tǒng)畸形病原菌治療依據細菌藥敏結果進行針對性治療腸桿菌科菌可選用氟喹諾酮類、SMZco、廣譜青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、亞胺培南銅綠假單胞菌可選用具抗銅綠假單胞菌活性藥物單用（如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類），或β內酰胺類＋氨基糖苷類或氟喹諾酮類病原菌治療腸球菌可選用氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS選用耐酶青霉素、頭孢菌素或萬古霉素MRS選用萬古霉素、利福平、磷霉素前列腺炎約50％男性一生中曾罹患前列腺炎感染途徑：血源性、上行性、淋巴擴散易患因素：飲酒過度、縱欲和不適當性生活、受寒、騎車、騎馬等常見誘因：尿道機械操作、前列腺手術，但多數患者無明顯誘因治療原則藥物必須滲透至前列腺藥物對病原體具抗菌活性分類：急性、慢性、無菌性

前列腺炎取標本方法急性前列腺炎臨床表現發(fā)熱、會陰部疼痛及不適感尿頻、排尿困難直腸指檢可發(fā)現腫脹、堅硬和有壓痛的前列腺前列腺液檢查有白細胞，革蘭染色找到病原菌，尿培養(yǎng)可陽性急性前列腺炎病原菌：大腸埃希菌最為常見，次為腸球菌屬、肺炎桿菌、變形桿菌、偶為銅綠假單胞菌選用藥物：磺胺類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類氨芐西林、阿莫西林、口服頭孢菌素、氨基糖苷類亦有一定療效療程至少14天慢性前列腺炎臨床表現一般無急性炎癥表現，但可有反復菌尿史部分患者可出現尿頻