第一章類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康

復(fù).....................1

第二章慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)治

療...............7

第三章糖尿病的康復(fù)............................

11

第四章冠心病的康復(fù)............................

19

第五章高血壓患者的康復(fù)........................

37

第六章癌癥患者的康復(fù)..........................

47

第七章癌的康復(fù)治療............................

54

第八章老年病的康復(fù)............................

57

第一章類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以慢性對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的一種全身性疾病。病因

不明，但一般認(rèn)為是感染后引起的自身免疫反應(yīng)，招致以滑膜炎為基礎(chǔ)的關(guān)節(jié)病復(fù)

變。病變呈多發(fā)性，同一患者身上可以有新舊病灶并存，活動性與非活動性病灶并

存，甚至在同一關(guān)節(jié)內(nèi)也可同時存在病。

一、周身及關(guān)節(jié)癥狀

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病多遲緩，關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前，可有乏力、低熱、食欲減退、

手足發(fā)冷等全身前驅(qū)癥狀。雖然少數(shù)病人最初癥狀可為單一的關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，但

從多數(shù)患者為對稱性的多關(guān)節(jié)炎。受累的關(guān)節(jié)以雙方關(guān)節(jié)（尤其近端指間關(guān)節(jié)及掌指

關(guān)節(jié)）、腕、膝、足關(guān)節(jié)最為多見，其次為肘、踝、肩、髓關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)腫脹，伴有

疼痛、壓痛和僵硬。關(guān)節(jié)腫乃由于不同程度的滑膜增生變厚和滑膜積液，以浮沉觸

診法可區(qū)分二者的不同程度。關(guān)節(jié)僵硬以晨間起床后最為明顯，活動后減輕，稱為

晨僵。晨僵程度及持續(xù)時間可作為對病情活動性判斷指標(biāo)之一。關(guān)節(jié)腫時溫度增加，

但表皮很少發(fā)紅。近端指間關(guān)節(jié)腫使手指呈梭形腫脹。由于疾病本身對肌肉的侵犯

或廢用，關(guān)節(jié)周圍肌肉（尤其大小魚際）呈現(xiàn)萎縮、肌力減弱。慢性晚期患者，由于

關(guān)節(jié)軟骨喪失，韌帶、腱鞘和關(guān)節(jié)被膜的破壞或減弱，肌力的不平衡以及患者關(guān)節(jié)

活動時用力的不同，出現(xiàn)關(guān)節(jié)的不同畸形。最常見的是掌指關(guān)節(jié)的半脫位和手指的

尺側(cè)偏斜。近端指間關(guān)節(jié)過度伸展，可使手呈所謂之“天鵝頸”畸形。重癥病例關(guān)節(jié)

最終出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直，膝、肘、腕多固定在屈位，嚴(yán)重影響病人的正?；顒?，甚至

生活不能自理。除四肢關(guān)節(jié)外，顆下頜關(guān)節(jié)及頸椎也易累及。

二、關(guān)節(jié)外癥狀

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一全身性疾病。除關(guān)節(jié)炎及一般周身癥狀外，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)主要

有以下幾方面：

（-）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

出現(xiàn)于15%~25%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處（如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突）。

結(jié)節(jié)可粘附于骨膜、肌腱或腱鞘上。結(jié)節(jié)直徑自數(shù)mm至數(shù)cm,數(shù)量不多，有時只

有?個。結(jié)節(jié)多出現(xiàn)于類風(fēng)濕因子效價高的患者，多反映病情有活動性。

（-）類風(fēng)濕血管炎

血管炎多發(fā)生于病情較重、關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯、類風(fēng)濕因子效價高的患者。由于

嚴(yán)重血管炎，患者血補(bǔ)體可減低，冷球蛋白增加，血管壁可查見免疫球蛋白及補(bǔ)體

沉枳，血管炎被認(rèn)為是免疫復(fù)合物引起。

（三）心

雖然本病引起臨床的心臟病不多見，但尸檢及超聲波檢查發(fā)現(xiàn)心臟異常并不少.

例如檢示約一半病人，超聲檢查示1/3病人有心包炎，但臨床上明顯心包積液或縮

窄性心包炎并不多見。心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜（主動脈瓣、二尖瓣）也可受損。冠

狀動脈炎及栓塞可引起心肌梗塞。

（四）肺

通常有以下四種病變：胸膜炎及胸腔積液最為常見。胸水葡萄糖含量明顯減低,

補(bǔ)體減低，可見所謂“類風(fēng)濕細(xì)胞”，實(shí)即吞噬風(fēng)濕因子免疫物及補(bǔ)體的巨噬細(xì)胞（滑

液中亦有之），不應(yīng)誤認(rèn)為瘤細(xì)胞。胸水中可查見類風(fēng)濕因子及抗核抗體。漸進(jìn)壞死

性結(jié)節(jié)（necrobioticnodule）多發(fā)于類風(fēng)濕因子效價高，同時有皮下結(jié)節(jié)的患者。結(jié)I'J

多位于肺的外周，故常無癥狀。結(jié)節(jié)大小不一，呈多發(fā)性，但也可為單一的，結(jié)節(jié)

很大或形成空洞，或腐蝕到氣管、胸腔時，可引起咳嗽、咯血或胸腔積液。類風(fēng)濕

塵肺（Caplan綜合癥）最初于患本病的煤礦工人中發(fā)現(xiàn)，但從事石棉、矽塵、陶凌、

也焊等業(yè)的工人中也可發(fā)生。肺中有多發(fā)性結(jié)節(jié)，大小不一，可融合、空洞形成或

鈣化.結(jié)節(jié)可在關(guān)節(jié)炎之前，同時或其后出現(xiàn)。8（1%患者血中有高效價類風(fēng)濕因子。

結(jié)節(jié)的病理類似風(fēng)濕肉芽腫。粉塵可能有佐劑作用，刺激抗體（類風(fēng)濕因子）產(chǎn)生，

同時又可能是一局部的刺激與損傷，有利于類風(fēng)濕肉芽腫的形成。慢性纖維性肺泡

炎多發(fā)生于晚期病例，預(yù)后不良。輕病例癥狀及X線表現(xiàn)不明顯瞄能測定幫助診斷。

（五）腎

本病很少引起腎損傷。有腎損傷者應(yīng)首先排除淀粉樣變及治療后藥物（金、青

霉胺等）引起的可能。有嚴(yán)重血管炎者腎也可累及。

二、評價

1

X光片功能活動

I期（早期）無骨破壞，有少量骨萎縮與健康人無區(qū)別，關(guān)節(jié)活動完全

正常

II期（中期）有骨萎縮和輕度軟骨破壞關(guān)節(jié)活動受限少,

附近肌肉萎縮可做一般活動

無關(guān)節(jié)變形

可有關(guān)節(jié)外病變出現(xiàn)(結(jié)節(jié)、滑

膜炎等)

in期(晚期)①x光片可見骨萎縮，有軟骨和患者的一般作業(yè)能力和生活能

骨的破壞力都非常困難

②關(guān)節(jié)變形，但無纖維性或骨性

強(qiáng)直

③大范圍的肌萎縮

④有關(guān)節(jié)外的病發(fā)

IV期(末期)①纖維或骨性強(qiáng)直生活幾乎完全不能自望或臥床，

須利用步行走。

2.臨床評價指標(biāo)

(1)晨僵持續(xù)［

(2)6

(3)3

(4)發(fā)熱1周以上，體溫高于37.5

(5)握力，男＜25Kpa,女＜【9Kpa

(6)血沉＞27mm/h。

(7)類風(fēng)濕因子測定1：40以上(免疫乳膠法)

以上指標(biāo)中，前5項(xiàng)中有3項(xiàng)及后2項(xiàng)中1

3

(1)3個月以內(nèi)沒有用激素，血沉＜30mm/h,C反應(yīng)蛋白(一)，粘蛋白值正常；

最適宜康復(fù)診療.

(2)100mm/h＞血沉〉60mm/h。C反應(yīng)蛋白(+?++),在一定注意下可進(jìn)行康復(fù),

(3)血沉〉100mm/h。C反應(yīng)蛋白(+++),粘蛋白值增高，此時治療重點(diǎn)放在一

三、治療原則、目標(biāo)及不同時期的治療重點(diǎn)

(1)

⑵

⑶

(4)

2

(1)

⑶

(4)

3

(1)急性期:此期康復(fù)治療的重點(diǎn)是關(guān)節(jié)休息，盡可能使關(guān)節(jié)處于接近功能位

(2)亞急性期：此期以維持關(guān)節(jié)活動度，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃雍捅粍舆\(yùn)動，以不加

重:疼痛為度。

(3)慢性期：此期以預(yù)防和矯正畸形為主，可以通過體力訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)活動

治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物大致分為兩大類。第一類為非特異的對癥治療藥，

包括腎上腺糖皮質(zhì)激素及非將體類抗炎藥如阿斯匹林、消炎痛、丙酸衍生物(如布洛

芬、蔡普生)及炎痛喜康等。第二類藥為改變病情或慢作用藥，包括金制劑、青霉胺、

雷公藤、免疫抑制劑、左旋咪哩、氮噬等。藥物治療應(yīng)及早，應(yīng)在患者未發(fā)生骨破

1、安靜制動：分為全身和局部安靜，急性期尤其需要。但所謂的安靜必須要

保證適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，即“安靜和運(yùn)動的動態(tài)平衡”。在急性期或III?IV期需要全身安靜。

臥硬板床，在臥床中要盡量保護(hù)各關(guān)節(jié)處于接近功能位的舒適位置，防止股、膝關(guān)

節(jié)屈曲。臥床時，也需進(jìn)行最小限度的運(yùn)動。I?HI期保持局部安靜，可用護(hù)膝、

2,溫?zé)岑煼ǎ哼@是最常用的方法。對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的晨起肢體僵硬也有效。

可分為全身應(yīng)用和局部應(yīng)用。全身溫?zé)岑煼?，傳入的熱度較大，對全身的影響也較

大。對于衰弱、體溫〉38八疾病急性期、出血傾向明顯、貧血嚴(yán)重、非代償性心臟

病等病患慎用。主要方法有溫泉浴、熱水溫浴、哈巴德水槽浴、全身熱泥浴、全身

3、冷療：在急性炎癥很明顯、關(guān)節(jié)的疼痛明顯時可用，有冷泉、冷水浴、冰、

4、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動訓(xùn)練：在有輕微疼痛和關(guān)節(jié)發(fā)硬時，可做輕微的主動運(yùn)動進(jìn)行

關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。開始時會有輕微疼痛，但堅持活動會改善血流而消除局部淤血，多

數(shù)能收到良好的止痛效果。運(yùn)動量因人而異。如果訓(xùn)練后疼痛和疲勞持續(xù)1-2小時,

意味著運(yùn)動量過大，應(yīng)慎重。

5、避免負(fù)荷：盡量避免疼痛部位負(fù)重。如足底前方疼痛可用趾骨支持皮墊等。

6、按摩：先用溫?zé)岬姆椒ㄊ咕植堪l(fā)暖，采用輕手法在關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行按摩，避

六、功能障礙的預(yù)防和改善

1、關(guān)節(jié)的活動，若僅靠肢體維護(hù)良好位置及安靜制動，愛累關(guān)節(jié)亦可能發(fā)生

2、肌力的訓(xùn)練：RA患者可因疼痛而不堅持活動，繼而導(dǎo)致廢用性肌萎縮和

3、支具、夾板等的應(yīng)用：如膝關(guān)節(jié)屈曲，可先用牽引或沙袋壓迫，以后用夾

板固定。髏關(guān)節(jié)位置不良者可用牽引矯正：腕和手指畸形可用支持帶、夾板分指

4

對RA患者，自我的殘存功能評價較低，因此，心里治療應(yīng)放在首位。其次

因病變在四肢，日常生活能力、受損，需要使用支具或自助器以使病者獨(dú)立完成日

常生活所需的動作。

八、外科手術(shù)治療

1

2、軟組織松懈術(shù)：使用于幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)受累患者和有攣縮畸形傾

3、截骨術(shù)：用來矯正頸椎及胸腰椎、脊柱屈曲畸形，對四肢非功能位強(qiáng)直亦

4、關(guān)節(jié)置換術(shù)：用于上、下肢

九、治療舉例

如雙肘、雙腕、雙側(cè)掌指及指間關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙。

(1)治療目的預(yù)防畸形，減輕喪失的功能，維持最大能力。

(2)檢查結(jié)果①關(guān)節(jié)活動范圍：肘關(guān)節(jié)10-30；腕關(guān)節(jié)伸0-40,屈0-70；掌指

關(guān)節(jié)10-80；近端指間關(guān)節(jié)10-110。②肌力檢查：屈肘：4級；伸肘：3+級；腕伸：

3+級；腕屈4級；握力：4級；指伸肌：3+級；拇指；5級。③結(jié)論：肌力減退，

部分關(guān)節(jié)活動受限，潛在性畸形，部分生活自理困難，耐力減弱。

(3)治療方案

急性期①對肌無力者：通過適宜的肘、腕練習(xí)，以維持肌力。方法：對肱二

頭肌、肱三頭肌、棱側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌和槎側(cè)腕伸肌、尺側(cè)腕伸肌進(jìn)行等長收

縮練習(xí)，不抗阻3次/d,每個動作重復(fù)3-10次，逐步增加練習(xí)。②對關(guān)節(jié)活動受限

者：通過適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以維持受累關(guān)節(jié)的功能。方法：對肘、掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)

指間關(guān)節(jié)作主動和被動肋力活動，包括屈伸、梯側(cè)屈、尺側(cè)屈。主動活動可在溫水(漩

渦浴)中同時進(jìn)行。若進(jìn)入亞急性期，可逐步增加主動活動和輕柔的主動和被動牽引

練習(xí)。③對潛在畸形者：可應(yīng)用固定夾板以防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷和畸形出現(xiàn)。方法:

晚上和白天不活動時可用夾板固定；在活動和自理生活時去除夾板，并逐步減少固

定時間。④對生活自理能力減退者：在急性發(fā)作用間隙期，盡可能生活自理。方法:

自我進(jìn)食，使用長軟把柄的器具，口腔衛(wèi)生可用電動牙刷或特別加寬、加大把柄的

亞急性或穩(wěn)定期①肌無力者：應(yīng)通過運(yùn)動和生活活動，要求提高受累部位肌

力半級以上。方法：對肘和腕屈、伸肌和濱指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸肌作抗阻等長

練習(xí)，每一動作重復(fù)3-10次，5次/d。可用人工阻力，可增加練習(xí)?作業(yè)治療：如

熨衣服、擦灰、洗碟子，逐步增加活動量。②對活動受限者：要求通過合適活動，

維持或改善活動功能。方法：對肘、腕、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)進(jìn)行主動活動，對肘

關(guān)節(jié)的屈伸、掌指關(guān)節(jié)的屈伸和近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸展進(jìn)行被動牽伸。③對潛在畸形者:

給予保護(hù)關(guān)節(jié)的指導(dǎo)，以防止或延緩畸形的發(fā)生。

第二章慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)治療

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一個綜合癥，對其概念，國內(nèi)外存在著不同認(rèn)識,

診斷本病的范圍也不一致，一般認(rèn)為將慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘、小氣道的疾

患及不可逆的氣道阻塞概稱為慢阻肺。(COPD)繼發(fā)的慢性呼吸衰竭近年來日漸增

多。由于呼吸功能障礙逐漸加重，可發(fā)展為呼吸殘疾，并且常因急性并發(fā)癥如繼發(fā)

感染、急性心肺功能衰竭等加重病情而反復(fù)住院，對個人、家庭、社會帶來了負(fù)擔(dān)。

因此目前，OOPD的康復(fù)治療已越來越受重視。通過合理的康復(fù)治療:提高了病患

美國胸科學(xué)會曾為進(jìn)行性COPD病人提出的康復(fù)定義為：肺康復(fù)是一種醫(yī)療

實(shí)施的技藝，通過正確的診斷、治療、感情上的支持和醫(yī)學(xué)知識教育，個別地進(jìn)行

多項(xiàng)訓(xùn)I練，使患者從肺部疾病的病理生理與精神狀態(tài)方面得到穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)，試圖在

病人原有基礎(chǔ)上最大限度地恢復(fù)其功能。此定義已普遍得到承認(rèn)。為了達(dá)到上述目

的，其具體康復(fù)目標(biāo)為：(1)

(2)清除支氣管腔內(nèi)分泌物，減少引起支氣管炎癥或刺激的因素，保持呼吸道

(3)(4)提高心功能和全身體力，盡可能

氣短、氣促癥狀，減輕精神癥狀如壓抑、緊張等，提高運(yùn)動耐力、日常生活自理能

力和恢復(fù)工作的可能性，增加對疾病的認(rèn)識，從而自覺采取預(yù)防措施，提高控制癥

狀能力。其最終目的是提高生活質(zhì)量，減少因呼吸功能惡化所導(dǎo)致的死亡率。以上

效果雖以阻塞性肺疾病康復(fù)為主，但同樣亦可見于其它肺疾病的康復(fù)中。

二、康復(fù)評定

主要進(jìn)行肺功能檢查，包括肺容量測定、殘氣容積、通氣功能檢查、換氣功

表：肺功能障礙的分級

MMV+點(diǎn)

肺功能障礙程度臨床表現(xiàn)分級

預(yù)計值％

基本正常>80%無

稍減退60-79%活動耐力差，無紫維輕度

明顯減退40-59%快步、上下樓、中度勞動后氣短，可有輕度

紫絡(luò)

嚴(yán)重減退30-39%平地步行，輕勞動后氣短，中度紫綃中等

極度減退或衰竭<30%休息時氣短，不能平臥，明顯紫州重度

注：MMV+一

1、肺活量(VC)盡力吸氣緩慢而完全呼出的最大空氣量，肺活量常隨限制性及

2、最大用力肺活量(FVC)；是利用最大強(qiáng)力快速呼氣的一種試驗(yàn)，其結(jié)果并不

3、FEV1：用力呼吸后第一秒內(nèi)的用力呼氣量，正常時大于最大肺活量的75%.

1、阻止或延緩肺部病變的進(jìn)展，有效地充分利用殘存的功能,

2、提高體力活動能力，改變心理狀態(tài)。

四、治療措施

】、心理治療

COPD患者的心理特征是抑郁、絕望、無價值感、疑病，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱

情、耐心，以充滿自信的服務(wù)態(tài)度及友好爽朗的性格對待醫(yī)療病患，在治療中，對

病人取得的任何成功都應(yīng)給予贊揚(yáng)，并隨時鼓勵病人，增強(qiáng)其信心。對病人及家屬，

應(yīng)讓他們了解病情及治療方案，康復(fù)計劃及具體技術(shù)，生活指導(dǎo)(如戒煙、節(jié)省能量、

適應(yīng)環(huán)境)

2

(1)抗生素的應(yīng)用：對于急性感染期的病人，需用抗生素控制感染?？股氐倪x

用，應(yīng)遵循及早、足量規(guī)則用藥的原則。感染徹底控制后，及時停藥，以免因長期

(2)支氣管擴(kuò)張劑：大多數(shù)COPD患者合并氣管痙攣，可使用氨茶堿、舒喘靈

等藥物以緩解癥狀。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素：在使用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，加用小劑量皮質(zhì)激素，

(4)祛痰、鎮(zhèn)咳藥物：大部分COPD患者有氣道分泌物滯留不易清除，使用祛

3、呼吸訓(xùn)練

慢肺疾病患者，由于勇氣障礙，加上橫膈活動受限，常形成不正確的呼吸方

式，多為胸式呼吸，呼吸快而用力。但這樣并不能糾正低氧狀態(tài)，因此，有必要對

⑴腹式呼吸；(abdominalbreathing)：也可叫做摘膈膜呼吸。此種呼吸方式有

意識地利用腹肌延長呼吸時間，即呼氣時收縮腹肌，使腹壁下陷，抬高橫膈：吸氣

時最大限度地隆起腹壁使橫膈F沉，擴(kuò)大胸腔，即“吸鼓呼癟二這樣可以增加呼吸

深度，減慢速度，改善肺泡通氣，降低氧耗量。開始練習(xí)時，從仰臥位開始，熟練

后按坐位、立位、行走中的順序進(jìn)行。簡要介紹仰臥

大硬板床上平2,頭呈水平位，或彩頭啟略低的(約15度)頭低位，避免左心

左手放在胸部，右手放在上部，閉嘴后用力鼓起腹部用鼻吸氣：

嘴略張開呼氣，呼氣末1/3時右手向上后方用力，使腹部縮回。

(2)鼓肋式呼吸(pursedlipsbreathing)：慢阻肺疾病時由于肺和支氣管失去彈性，

減少了從肺部擠出空氣所需要的胸腔正壓，普通呼吸中呼氣時支氣管壁塌陷閉塞，

氣量減少。此時將嘴形縮小，雙唇僅開一條名建，使之產(chǎn)生2-5cmH2Q的阻力，緩慢

呼氣同時發(fā)輕微的呼氣聲。這樣由于口腔內(nèi)壓和支氣管內(nèi)壓升高，呼氣時支氣管仍

其它的呼吸方式還有胸式呼吸，2段呼吸和4

4、體位引流

痰量較多的患者，有時還要進(jìn)行體位引流(poslursldrainage)?呼吸道疾病時，

呼吸道內(nèi)粘液分泌量明顯增長。由于策略的影響，使分泌物多積聚于下垂部位，因

此，改變患者的體位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通氣和血流的比例。

(1)體位引流常規(guī)；①明確病變部位后，選用相應(yīng)的引流體位；②凡分泌物少者，

每天上、卜午各引流I次，痰量多者，宜每天引流3?4次，多在飯前進(jìn)行；③每一

次一個部位，引流5-I0min,若有數(shù)個部位，則總的時間不應(yīng)超過30-45min,以免

引起疲勞；④體力差者可采用改良法，即僅采取上體完全傾出床邊的倒置體位：⑤

引流中可作胸壁按摩，有助于排痰。其手法為治療者的手指并攏，掌心成杯狀，依

靠腕的力量在引流部位的胸壁上雙手輪流叩擊拍打30-45下，叩打力量視患者耐受

程度而定。

(2)體位引流適應(yīng)癥：①由于身體虛弱(特別是老年患者)、高度疲乏、麻痹或有

術(shù)后并發(fā)癥而不能咳出肺內(nèi)分泌物者；②慢性氣道阻塞，患者發(fā)生急性呼吸道感染

以及在急性肺膿腫時;③長期不能清除肺內(nèi)分泌物，如支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化等。％

(3)體位引流禁忌證：①內(nèi)科或外科急癥；②疼痛顯著或明顯不合作者；③明顯呼吸

困難及患有嚴(yán)重心臟病。年老體弱者慎用。%(4)拍打與顫動禁忌證：①近期急性心

肌梗死；②近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)；③近期的骨骨折；④近期略血，除非出血原

因是支氣管擴(kuò)張造成急性感染；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。%(5)

(a)頭低45

(b)頭低45度左右側(cè)2

(c)頭低45度仰臥位，引流左右下葉前

(d)頭低30

(e)

⑴

5、氧療

慢阻肺疾患中持續(xù)低流量吸氧適用于白天血氧含量正常，夜間睡眠呼吸異常，

產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥(PaO2<6.7KPa)的病人或因反映發(fā)生肺動脈高壓引起肺心病

者。吸氧療法應(yīng)使休息時PaO2>7,8-8.7KPa,運(yùn)動時不<6.7-7.3KPa。氧流量休息時

<3L/mm,運(yùn)動時(5K/min,可持續(xù)24小時或以夜間為主，每天15小時以上。通過

6、運(yùn)動訓(xùn)練

慢阻肺病患常因呼吸困難限制了身體的活動，如果進(jìn)行有效的運(yùn)動訓(xùn)練，就

可以在耗氧量的情況下，進(jìn)行更多的活動。運(yùn)動訓(xùn)練的相對禁忌癥包括休息時心率〉

110次/分，有右心衰竭體征，室性早搏，高碳酸血癥，F(xiàn)FV1〈0.5升/秒。運(yùn)動訓(xùn)練

并不能提高肺功能指標(biāo)值，但可使患者自我感覺良好，并且明顯改善運(yùn)動耐受量和

五、預(yù)防及預(yù)后

控制COPD

1、要減輕大氣污染，工廠防塵霧吸入。

2、避免感冒。COPD患者易患感冒，繼發(fā)細(xì)菌感染后常使支氣管炎癥狀加重,

為預(yù)防感冒，建議采用以下方法：（1）

（2）

（3）冷水洗臉，可提高機(jī)體對寒冷的適應(yīng)性，提高抗感冒能力。

3、強(qiáng)調(diào)戒煙：研究表明，吸煙是引起支氣管炎的重要原因，因?yàn)闊熿F使粘膠

上皮纖毛發(fā)生粘連，倒伏，脫失，使支氣管杯狀細(xì)胞增生，分泌物增多，并可使呼

吸道的防御功能下降。對已患COPD患者，可加重病情，因此，必須戒煙。

4

在COPD患者，右心衰，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，產(chǎn)生的氧血癥均可影響預(yù)后。

第三章糖尿病的康復(fù)

一、概述

1、糖尿病的定義：

糖尿?。╠inbetesmellilus）是一組病因和發(fā)病機(jī)尚未完全闡明的內(nèi)分泌一代謝

疾病，而以高血糖為其共同主要標(biāo)志。因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細(xì)胞對

胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和繼發(fā)的水、電解質(zhì)代謝紊亂。臨床上

2

糖尿病是一種常見病，全世界至少三千萬人患病一。我國在1978-1981年抽樣調(diào)

查30萬人，患病率為6.095%。隨著我國現(xiàn)代化和生活水平提高及人口老化的趨勢，

用康復(fù)手段預(yù)防和治療糖尿病已成為十分重要的課題。

3、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類：

U）如有糖尿病癥狀，任何時候血糖二11.Immol/L或空腹血糖27.8mmol/L可

診斷糖尿病。如任何時候血糖＜7.8mmol/L及空腹血糖＜5.6mmol/L可排除糖尿病。

(2)如果血糖值在上述二者之間，應(yīng)進(jìn)行OGTT試驗(yàn)成人口服葡萄糖75g,兒

童每公斤體重用1.75g,總量不超過75g)。2小時血糖211.Immol/L可診斷為糖尿

病，＜7.8mmol/L可排除，血糖在7.8-11.1mmol/L之間為葡萄耐量降低(1GT)

(3)如無糖尿病癥狀，除上述兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚須另外一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以確定診斷,

即口服葡萄糖后1小時血糖也211.Immol/L,或另一次OGTT2小時血糖也Nil.1m

mol/L,或另一次空腹血糖27.8mmol/L

糖尿病的分類：(1)I型：胰島素依賴型(IDDM)：胰島素分泌決對不足。胰島

有炎癥，B細(xì)胞有變性、纖維化、數(shù)量下降等改變?？崭寡葝u素(4uu/ml,葡萄

糖刺激后胰島素仍低。多為幼年起病，發(fā)病驟然、緩解期短，需終身依靠胰島素。

(2)II型：非胰島素依賴型(NIDDM)：胰島素分泌相對不足。多為成年起病，發(fā)病緩

慢，常偶然發(fā)作，病情較輕，其中40-60%起病時或早期有多食和肥胖。

4、糖尿病的致殘情況：

糖尿病由于病程較長，可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)及心臟、周圍血管等組織器官的

并發(fā)癥，成為糖尿病致死、致殘的主要原因。即使并未發(fā)生上述并發(fā)癥，但由于這

些患者經(jīng)常出現(xiàn)乏力、易疲勞，從而也明顯限制其活動能力，降低生活質(zhì)量。流行

病學(xué)研究表明，糖尿病較非糖尿病患者病死率高2-3倍，較冠心病和腦動脈硬化高

2-4倍。糖尿病患者中約70%-80%死于心血管并發(fā)癥。糖尿病患者高血壓發(fā)病率較

一般人群高4-5倍，糖尿病導(dǎo)致失明的概率是一般人群的25倍，壞疽的發(fā)生率是非

糖尿病患者的17倍，在非外傷性截肢手術(shù)患者中5/6是糖尿病患者。因此，在糖尿

二、糖尿病的藥物治療：

(1)胰島素治療：對I型患者，II型經(jīng)服用降糖藥未獲良好控制，有糖尿病急

性代謝紊亂，合并重癥感染和消耗性疾病，伴有外科手術(shù)，妊娠期和分娩期及營養(yǎng)

不良期的糖尿病患者適用，具體使用請參考有關(guān)書籍。

(2)口服降糖藥治療：適用于單用飲食治療后不能獲良好的血糖控制的非胰島

素依賴型糖尿病。分為磺腺類和雙服類。前者以優(yōu)降糖、甲磺比胭為代表，后者以

二胭、苯乙雙弧(降糖靈)

三、糖尿病的康復(fù)治療

1、基本治療方案

由于糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，因而至今尚缺乏根治糖尿病的

特效方法和措施。半個多世紀(jì)以來，一直采用綜合治療的方案。Joslin的“三駕馬

車”紀(jì)念徽章和1995年世界糖尿病日紀(jì)念圖標(biāo)均形象地說明了糖尿病的綜合治療方

A、Joslin的“三駕馬車”理論joslin把飲食療法、胰島素療法和運(yùn)動療法視

為治療糖尿病的三大有效方法。他在《糖尿病手冊》中寫道：“與糖尿病作斗爭應(yīng)視

作古代戰(zhàn)車，糖尿病患者是駕馭戰(zhàn)車的勇士，戰(zhàn)車是由三匹戰(zhàn)馬拖引的，那就是①

飲食療法；②胰島素療法；③運(yùn)動療法。能駕馭好一匹馬就需要技巧，要駕馭好兩

匹馬同時行動，則需要科研智慧；倘若能駕馭好三匹馬同時拉車作戰(zhàn)，則他必須是

B、1995年糖尿病日紀(jì)念圖標(biāo)1991年，國際糖尿病聯(lián)盟宣布每年的11月14

日為世界糖尿病日(worlddiabetesdayWDD)。1995年的WDD紀(jì)念圖標(biāo)為：一名糖

尿病患者站在地球上，兩只手靈巧地玩弄著5個小球，它們分別代表了糖尿病現(xiàn)代

治療的五個方面，即飲食療法、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測、藥物應(yīng)用以及糖尿病教育，

其中起直接作用的仍然是飲食、運(yùn)動與藥物三個要素。血糖監(jiān)測與糖尿病教育則是

由此可見，糖尿病的治療中一直采用運(yùn)動療法作為綜合治療的重要部分，從

而產(chǎn)生了將臨床治療與康復(fù)治療密切結(jié)合的合理方案。

2、治療目的

康復(fù)治療的目的與臨床治療相同，在于：

(1)緩解高血糖等代謝紊亂所引起的癥狀;(2)糾正高血糖和高血脂等代謝紊亂，

促進(jìn)糖、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝正?；?；(3)防治各種急性并發(fā)癥和防治心血管、腎臟、

眼及神經(jīng)系統(tǒng)等慢性并發(fā)癥，延長壽命，減少病死率；(4)對肥胖者應(yīng)積極減肥，維

持正常，提高周圍組織對胰島素的敏感性，維持和提高成年患者正常的體力和工作

3、飲食治療

飲食療法是糖尿病治療中一項(xiàng)最基本的治療措施。無論是NIDDM還是

IDDM,都應(yīng)重視飲食治療。飲食治療的目的適當(dāng)飲食控制可以減輕糖尿病患者胰

島細(xì)胞的負(fù)荷，改善B細(xì)胞分泌功能，使糖代謝紊亂得以改善或糾正，并延緩或預(yù)

防并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展；通過飲食控制還可使肥胖者體重下降，改善外周組織對胰

島

飲食治療的方法糖尿病患者的飲食中應(yīng)含有足夠的熱量、營養(yǎng)成分及適當(dāng)?shù)?/p>

碳水化合物'蛋白質(zhì)和脂肪的比例，并根據(jù)具體需要和生活習(xí)慣進(jìn)行安排。(1)飲食

中總熱量的計算總熱量的計算應(yīng)根據(jù)患者的理想體重、生理?xiàng)l件、勞動強(qiáng)度及工作

性質(zhì)而定。理想體重可根據(jù)身高、年齡、性別查表得出。最簡便的方法是體重指數(shù)

體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2(正常應(yīng)為20-24)

上述數(shù)值范圍內(nèi)為±10%以內(nèi)者為超重或偏瘦：超過20%者為肥胖；低于20%

者為消瘦。然后根據(jù)勞動強(qiáng)度、理想體重及體型估計每天所需的總熱量(表52-2)

表52-2成人糖尿病每天每千克理想體重所需熱量(kj/kg?d-l)

勞動強(qiáng)度消瘦正常肥胖

休息84-10563-8463

輕體力勞動14712684-105

中體力勞動160147126

重體力勞動160-210160147

兒童糖尿病患者的熱能供給量按年齡計算，I歲時每天供給4184kj,以后每

歲遞增41&4kj,孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及有消耗性疾病而體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重者，總

熱量可適量增加10%-20%

(2)飲食中的成分及分配蛋白質(zhì)的量按成人每天每下克體重0.8-L2g計算，約

占總熱量的15%,孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消耗性疾病患者，可酌情加至1.5g左右，

個別可達(dá)2g。占總熱量的20%。兒童糖尿病患者可按每千克體重2-4g計算，脂肪

量一般按每天每千克體重0.6-1.0g計算，由脂肪提供的熱量不超過全天總熱量的

30%o所有脂肪以不飽和脂肪酸為宜。碳水化合物：中國人飲食習(xí)慣以碳水化合物

為主,碳水化合物攝入量可占總熱量的55%-65%。近年來發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)提高碳水化合

物攝入量不僅可改善糖耐量，降低膽固醇及甘油三酯，還可提高外周組織對胰島素

的敏感性。如對碳水化合物的攝入限制過量，可致糖耐量降低，并可由于體內(nèi)脂肪

近年主張對糖尿病的飲食中增加纖維素的攝入，即采用高纖維飲食。因?yàn)槿?/p>

類消化道不能消化食物纖維，故食物纖維停留在腸道內(nèi)可保留水分，在腸內(nèi)成凝膠

狀結(jié)構(gòu)，使葡萄糖吸收減慢，降低餐后血糖，改善葡萄糖耐量，并可減少降糖藥物

的用量，同時對降低血脂也有一定作用。多數(shù)糖尿病患者有高血壓和肥胖，這是冠

心病和腦血管意外的危險因子。因此，飲食中應(yīng)限制Na+的攝入，以利血壓的控制，

一般建議每天食鹽攝入量為5-6g

(3)飲食的熱量分布通常早、中、晚三餐的熱量分布為1/5、2/5、2/5；或分四

餐，即1/7、2/7、2/7、2/7o可按生活飲食習(xí)慣、用藥情況及病情控制情況作必要的

4、運(yùn)動治療

(1)運(yùn)動療法的機(jī)理

運(yùn)動鍛煉對糖代謝的影響。①運(yùn)動的即時影響(急性反應(yīng))：在正常人休息狀態(tài)

下，肌肉組織主要依靠游離脂肪酸供能。運(yùn)動時肌肉組織中毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流增

加，肌糖原分解加速。因肌糖原貯存有限，如連續(xù)運(yùn)動，則肌肉攝取并利用血液循

環(huán)中的葡萄糖和游離脂肪，后二者分別來自肝臟的糖原異生和脂肪庫中的脂肪。正

常人的這種能量代謝均受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，血糖水平較少波動。運(yùn)動時,血液循環(huán)

中兒茶酚胺、生長激素、皮質(zhì)醇及胰高血糖素分泌增加，而胰島素分泌卻減少。這

些激素可使肝臟有足夠數(shù)量的糖原分解及糖原異生，保證肝糖的輸出量，以滿足腦

及肌肉中葡萄的需要，并使血糖維持在正常水平。②長期運(yùn)動鍛煉可改善肌肉的氧

化代謝能力及心血管活動能力使機(jī)體最大攝氧量增加，肌肉作功能力增強(qiáng)。經(jīng)常運(yùn)

動的人，血漿胰島素水平降低而葡萄糖耐量不變，這說明組織對胰島素的敏感性提

高，或胰島素與細(xì)胞胰島素受體結(jié)合力提高。相反，長期休息患者，則可引起胰島

素抵抗，使葡萄糖耐量降低。長期運(yùn)動鍛煉可使肌肉組織更多地利用脂肪酸，降低

血中甘油三酯、極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白膽固醇水平，提高高密度脂蛋白膽

固醇水平，增強(qiáng)脂蛋白活性，從而改善經(jīng)常與糖代謝障礙同時存在的脂類代謝障礙。

糖尿病患者運(yùn)動時的糖代謝輕型糖尿病患者在運(yùn)動時胰島素分泌減少，但由

于肌肉組織的葡萄糖利用增加，血糖維持在原有水平或有所下降。在胰島素嚴(yán)重缺

乏時，運(yùn)動可使肝糖輸出顯著增多，但不伴有葡萄糖利用的增加，會使血糖增高，

病情加重。在應(yīng)用胰島素治療的患者，運(yùn)動時血漿胰島素水平不降低。如果胰島素

水平較高，可抑制肝糖輸出，同時肌肉組織中葡萄糖的利用明顯增加，容易發(fā)生低

⑵運(yùn)動療法的目標(biāo)：

通過運(yùn)動達(dá)到提高體力和工作能力，減輕肥胖，改善糖、脂肪代謝，促進(jìn)健

(3)運(yùn)動療法的適應(yīng)證和禁忌證：

糖尿病運(yùn)動治療主要適用于NIDDM。因此型中肥胖和超重者較多，由于機(jī)體

中胰島素的靶細(xì)胞如肝、肌肉和脂肪細(xì)胞胰島素受體或受體后異常，對胰島素不敏

感，常伴有高胰島素血癥和外周組織對胰島素的抵抗。而運(yùn)動鍛煉能提高靶細(xì)胞胰

島素受體的功能，增加體內(nèi)葡萄糖載體的含量，細(xì)胞對葡萄糖的利用；同時運(yùn)動鍛

煉又能消耗脂肪，矯正肥胖，提高靶細(xì)胞對胰島素的敏感性。因此，運(yùn)動疔法對肥

胖NIDDM患者是一種重要的治療方法。IDDM由于患者體內(nèi)胰島素絕對不足，必

須依賴胰島素治療。此型患者進(jìn)行運(yùn)動時，如果運(yùn)動不會誘發(fā)高血糖，甚至酮癥酸

中毒；如果外源性胰島素過量乂可引起低血糖。因此IDDM的運(yùn)動治療比較復(fù)雜。

存在下列情況時，禁忌進(jìn)行運(yùn)動鍛煉：如并發(fā)各種急性感染、心功能或腎功能哀竭、

未控制的高血壓、嚴(yán)重壞疽、糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病變、眼底出血.、空腹血糖超

過16.8mmol/L(300mg/dl),有明顯酸中毒、酮而.癥者。

(4)

運(yùn)動的方式糖尿病患者的運(yùn)動鍛煉應(yīng)選擇低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，這是

一種增強(qiáng)呼吸、心血管功能和改善體內(nèi)新陳代謝、糾正血糖、血脂代謝紊亂的鍛煉

方法。運(yùn)動時，需要上肢或下肢大肌群的參與，并需要持續(xù)一定時間。常用的有氧

運(yùn)動包括步行、慢跑、游泳、劃船、騎自行車等，也可作中等強(qiáng)度的平穩(wěn)的體操運(yùn)

動或帶啞鈴、醫(yī)療球及用適當(dāng)?shù)慕∩砥鬟M(jìn)行的四肢運(yùn)動和軀干運(yùn)動，球類活動以及

步行；由于簡便易行，比較安全，運(yùn)動強(qiáng)度易于掌握，而成為應(yīng)用最廣的一

種運(yùn)動方式。宜選擇環(huán)境安靜優(yōu)的地方進(jìn)行，步行時要求身心放松，一般120-140

步/min為快速步行，適合于全身情況良好者；1()0-120步/min為中速步行，適合于

情況一般者；年齡較大、身體較差者，宜采用慢速步行，為70-100步/min。按計劃

逐漸延長距離(500-1500m)

慢跑"運(yùn)動強(qiáng)度大于步行，適用于身體條件較好，心血管功能無明顯異常和

有一定鍛煉基礎(chǔ)的糖尿病患者。慢跑時，要求肌肉放松，全腳掌著地，逐漸增加跑

速，使心率增快至靶心率并維護(hù)持一定時間?？筛鶕?jù)體力情況以及運(yùn)動后的反應(yīng)，

逐漸增加運(yùn)動速度和距離。有條件者應(yīng)先作心血管運(yùn)動試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果運(yùn)動的

運(yùn)動量的掌握運(yùn)動量由運(yùn)動的強(qiáng)度、時間和頻度三個因素決定。適合糖尿

病患者的運(yùn)動強(qiáng)度通常選擇相當(dāng)于50%-60%最大攝氧量，或以70%-80%最大心率

(HRmax)

運(yùn)動靶心率=安靜心率+安靜心率X(50%-70%)

運(yùn)動時間可自lOmin開始，逐步延長至30-40min,其中穿插必要的間歇時間，

但達(dá)到靶心率的累計時間一般以20-30min為佳。因?yàn)檫\(yùn)動時間過短，達(dá)不到體內(nèi)代

謝效應(yīng)；而運(yùn)動時間過長，易產(chǎn)生疲勞誘發(fā)酮癥，加重病情。運(yùn)動的頻度，一般每

天運(yùn)動1次或隔天1次，需根據(jù)運(yùn)動強(qiáng)度的大小而定。如果運(yùn)動強(qiáng)度較大，間歇可

稍長。

運(yùn)動后應(yīng)注意自我感覺，并據(jù)以調(diào)整運(yùn)動量。若每次運(yùn)動后感覺良好，精神、

睡眠勻佳，說明運(yùn)動量合適或可適當(dāng)增加運(yùn)動量。若出現(xiàn)相反情況，應(yīng)停止運(yùn)動，

運(yùn)動鍛煉的時間選擇糖尿病患者應(yīng)選擇合適的鍛煉時間，并注意與胰島素、

降糖藥物及飲食等治療相互配合，相互協(xié)調(diào)，方能獲得

通常糖尿病患者以餐后運(yùn)動為宜。因餐后攝入食物，加上餐前使用了胰島素

或降糖藥物，能阻止肝糖原分解，又能促進(jìn)肌肉組織利用外源性葡萄糖，從而達(dá)到

血糖平衡。但糖尿病患者在餐后進(jìn)行運(yùn)動，應(yīng)避開藥物作用高峰期，以免發(fā)生低血

若必須在藥物作用高峰期進(jìn)行運(yùn)動或體力勞動時，應(yīng)適當(dāng)增加飲食。短時間

低強(qiáng)度的體力活動，增加飲食就能維持血糖平衡。但要作長時間的運(yùn)動，應(yīng)在運(yùn)動

前適當(dāng)減少胰島素劑量，或在運(yùn)動前后增加食物的攝入。

(5)運(yùn)動治療的注意事項(xiàng)

a.運(yùn)動量要適當(dāng)，過度勞累會引起酮癥，使病情加重，尤其要避免短時間較劇

烈的運(yùn)動或能引起明顯興奮的運(yùn)動，以免刺激交感-腎上腺素反應(yīng)，使血糖升高。

b.運(yùn)動治療必須和飲食治療、藥物治療相結(jié)合，合理地處理好這三者的關(guān)系,

C.運(yùn)動中易發(fā)生低血糖者，可將運(yùn)動前的胰島素劑量適當(dāng)減少，或者在運(yùn)動前

后適當(dāng)增加食物的攝入，在運(yùn)動時宜隨身攜帶餅干或糖果，以防低血糖的發(fā)生。

d.避免在將要進(jìn)行運(yùn)動的肢體上注射胰島素，有報道因活動肢體血流增加，有

可能加快胰島素吸收，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。如腿部運(yùn)動時，胰島素注射部位可選擇在

手臂或臀部。

e.糖尿病的運(yùn)動治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，從小運(yùn)動量開始并逐步增加，同時密切

注意觀察血糖、尿糖及癥狀的改變，不斷調(diào)整運(yùn)動方案。運(yùn)動治療必須持之以恒，

長期堅持才能達(dá)到理想的效果。

5、物理治療：

可調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，增加胰腺功能，促進(jìn)糖代謝，改善全身狀

況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對糖尿病合并癥也有治療作用，一般適用于輕、中型病人。

理療方法有全身或局部紫外線照射，對上腹部胰腺區(qū)及胸髓7-9節(jié)段用中、短波、

超短波透熱及水療、礦泉療法等。

6、中醫(yī)傳說醫(yī)學(xué)治療

(1)中藥治療糖尿病中藥治療包括成藥和單方治療。成藥有消渴片和金芭降糖

(2)氣功療法經(jīng)研究表明，氣功可提高神經(jīng)系統(tǒng)功能，增強(qiáng)新陳代謝，調(diào)整內(nèi)

分泌代謝功能紊亂，具有降血糖、降血脂及改善組織微循環(huán)的作用，可作為糖尿病

適合糖尿病患者的氣功鍛煉方法有靜功、動功和瑜珈功等，每天訓(xùn)練1-2次，

每次30-60min?

(3)針灸療法針灸治療糖尿病對改善臨床癥狀、降血糖有一定作用，主要適用

于早期輕型患者，對病程長、病情重者應(yīng)配合飲食治療、運(yùn)動治療和藥物治療。

7、康復(fù)教育：

糖尿病是一個常見的終身疾病，為了比較有效地控制糖尿病癥狀，延緩并發(fā)

癥發(fā)生，必須對患者進(jìn)行康復(fù)教育，其主耍內(nèi)容有：

(1)

(2)

(3)

(4)自我監(jiān)測病情的意義及方法；

(5)

⑹其它注意事項(xiàng)，如對腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的預(yù)防等。

第四章冠心病的康復(fù)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatherosclerotichreatdisease)指冠狀動脈

粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改

變(痊攣)一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryhearldisease),簡稱冠心病，亦稱缺

血性心臟病"本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。1、冠心

(1)

(2)解剖、生理、代謝因素：血脂異常、高血壓、肥胖、左心室肥厚、體力下

降、葡萄糖-胰島素動力學(xué)異常、血液流變學(xué)和血液凝固因素

(3)行為因素：不良飲食習(xí)慣、吸煙、體力活動少、飲酒、冠心病傾向行為、

冠心病易患因素

1、年齡：尸檢和病理解剖證實(shí)動脈粥樣硬化過程可以開始于兒童時期，隨著

年增長，動脈硬化病變的嚴(yán)重性逐漸增加。臨床上35歲以上的人，冠心病的發(fā)病率

逐漸增高。前瞻性研究也證明年齡是冠心病的獨(dú)立易患因素，但是年齡與冠心病的

關(guān)系受其他易患因素的影響。例如，一名55歲有高度易患因素的人在年內(nèi)發(fā)生冠心

病的可能性是55%,而同樣年齡只有低度易患因素的人發(fā)生臨床冠心病的可能性只

有4%。由此可見，在年齡相同的情況下，矯正可改變的冠心病易患因素將減小冠

2、性別：女性的冠心病發(fā)病率低于男性，發(fā)病年齡比男性晚10年左右，但

3、遺傳因素：家庭一級親屬有冠心病，那么他(她)患冠心病的危險就增加。

冠心病危險性增加的程度可以不同，有的可高達(dá)無家族史的5

4、高血壓：無論病因是什么，收縮壓和舒張壓的升高都是冠心病的獨(dú)立易患

因素，由它并發(fā)的左心室肥厚更獨(dú)立地增加了心臟事件、心力衰竭和猝死的危險性。

血壓和冠心病呈

有關(guān)高血壓增加冠心病危險的機(jī)制，目前的解釋是嚴(yán)重的高血壓損傷大、中

動脈的內(nèi)膜，使其產(chǎn)生和釋放有收縮血管作用的內(nèi)皮素，減少血管舒張因子，促使

冠狀動脈痙攣，形成血栓，發(fā)生動脈樣硬化病變。高血壓引起的小冠狀動脈張力增

強(qiáng)和平滑肌肥厚會減少冠狀動脈血流貯備，高血壓和左心室肥厚還增加心肌耗氧量,

這些都有助于解釋高血壓患者甚至大冠狀支脈硬化時出現(xiàn)心絞痛或隱性心肌缺血的

5、血脂異常：在各種易患因素中，血脂異常對冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病關(guān)系

6、吸煙：大量流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，吸煙的量與冠心病的發(fā)病率一、死亡率

7、胰島素抵抗、糖尿病：胰島素抵抗（ISR）是指機(jī)體對胰島素的反應(yīng)減弱，即

組織對胰島素的敏感性下降。當(dāng)出現(xiàn)ISR時，血漿葡萄糖不能充分利用而刺激胰島

B

大量流行病學(xué)調(diào)查表明，ISR、高胰島素血癥為冠心病獨(dú)立易患因素。其可能

機(jī)制為誘發(fā)了下述易患因素：（1）高血壓；（2）血脂異常；（3）

8、肥胖：肥胖容易伴有血脂異常和高血壓，因此肥胖與冠心病的關(guān)系主要取

9、體力活動減少：1987年美國流行病學(xué)研究表明，中等或劇烈活動可以減少

冠心病的危險，不活動的人冠心病危險增加近2倍，其危險性與收縮壓增高、吸煙

及血漿膽固醇升高近似。近10年來的大量資料使人們普遍接受「適當(dāng)體力活動可以

增強(qiáng)體質(zhì)、減少冠心病危險的觀點(diǎn)，美國心臟學(xué)會（AHA）最近將不愛活動的行為與

2

供不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，本病可

（一人隱匿型冠心病亦稱無癥狀型冠心病，病人無癥狀，但靜息時或負(fù)荷試

驗(yàn)后有ST段壓低，T波減低，變平或倒置等心肌缺血的心電圖改變；病理學(xué)檢查心

（二）、心絞痛型冠心病有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足引起。

病理學(xué)檢查心肌無組織形態(tài)改變或有纖維化改變。

（三）、心肌梗塞型冠心病癥狀嚴(yán)重，由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死

所致。

（四）、心力衰竭和心律失常型冠心病表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，

為長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起。臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張型原因不明的心肌病類似，

近年有人稱之為“缺血性心肌病”。

（五）、猝死型冠心病因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生

電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律所致。

上述5

近幾十年來，對心臟病尤其是冠心病的處理，在觀念上發(fā)生了變化。過去對

急性心肌梗塞（AMI）患者的治療，主張臥床數(shù)周，盡量避免活動?，F(xiàn)在從心臟病康

復(fù)的觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)早期下床和運(yùn)動訓(xùn)練、對病人和家屬進(jìn)行宣教、早期重復(fù)運(yùn)動試驗(yàn)三

由于有了康復(fù)的參與，在美國，65歲以下無合并癥的急性心肌梗塞病人，其

住院日期在70年代末已經(jīng)縮至2周。85%以上的辦公室人員和機(jī)械工人可在病后7

周，重體力勞動者病后13

在我國，有報道，經(jīng)康復(fù)治療65歲以下無合并癥的急性心肌梗塞病人，其住

院日期縮短6-7周，多數(shù)于發(fā)病后4周末可上下二層樓或步行900米。

二、評定

在冠心病的康復(fù)評定，主要是評定其心臟作功能力。正常心臟作功能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)

超過基本條件下或通常的輕度活動時作功的需要，即心力貯備較大。健康年輕人的

最大心輸出量可達(dá)到休息時的4倍之多。正常條件下的工作，生活（除娛樂外），其

代謝需要很少超過6METS（1MET即基本狀況下代謝的氧需求量，活動時的能量需

求通常用METS表示）。步行或騎自行車達(dá)6METS時，僅使心輸出量增加50-100%。

因疾病或老年而身體狀況不好的人，心臟最大作功能力大大降低。

心電運(yùn)動試驗(yàn)是心臟功能評定的一種，是無創(chuàng)傷性，可靠，安全的心臟功能

評定方法。也是冠心病的主要和常用的評定方法。

三、冠心病患者危險性評估

美國心臟學(xué)會、美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會和美國心肺康復(fù)學(xué)會于1995年發(fā)布的關(guān)于心

A

a.無明顯左心功能不會(LVEF大于或等于50%)；

b.無安靜或運(yùn)動誘發(fā)的心肌缺血心絞痛和(或)ST

c.無安靜或運(yùn)動誘發(fā)的心律失常；

d.無并發(fā)癥的心肌梗頑死、冠狀動脈分流術(shù)后或腔內(nèi)成形術(shù)后的患者；

e.心臟病發(fā)作大于或等于3周時進(jìn)行的心電運(yùn)動試驗(yàn)強(qiáng)度小于6METS

B,中度危險患者

a.輕、中度左心功能不全(KVED31%-49%)

b.心臟病發(fā)作大于或等于3周時進(jìn)行的心電運(yùn)動試驗(yàn)強(qiáng)度小于5-6METS

c.

d.運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血心絞痛和(或)ST________|

C

a.重:度左心功能不全(KVEF等于或小于30%)

b.安靜或運(yùn)動誘發(fā)或加劇復(fù)雜室性心律失常；

c.運(yùn)動時收縮壓下降kPa,或不能隨運(yùn)動負(fù)荷增加而上升：

d.心源性猝死復(fù)蘇者；

e.心肌梗死并發(fā)充血性心衰、心源性休克和(或)復(fù)雜室性心律失常；

f.重癥冠心病或運(yùn)動誘發(fā)嚴(yán)重心肌缺血(ST段下移大于或等于0.1mV)。

四、康復(fù)治療

1

(1)使冠心病患者在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂方面都達(dá)到理想狀態(tài)。

(2)

(3)

(4)

2

A、提高心肌利

(1)降低心肌后負(fù)荷，使心臟的射血阻力減小，射血時用于產(chǎn)生心室壁張力的

內(nèi)功消耗減少，從而降低心肌氧耗量。長期的運(yùn)動療法可降低血液兒茶酚胺水平，

(2)減輕心臟前負(fù)荷，如AMI早期由2位轉(zhuǎn)變?yōu)榘肱P位或人坐位，由此減少回

(3)運(yùn)動可加強(qiáng)心肌對脂肪酸和乳酸的利用和氧化，提高心肌對氧的利用率，

并能促進(jìn)心肌貯存糖元，分解和減少心肌對脂肪在心肌中的沉積，以提高心肌對缺

(4)增加心臟工作效率，這是冠心病康復(fù)極為重要和積極的途徑。運(yùn)動可改善

心臟收縮功能.研究證明：較長時間的有氧訓(xùn)練(如慢跑、劃船等)，可以使定量負(fù)

荷時的心收縮力增強(qiáng)，心率變慢、心臟舒張充盈期延長。這樣，不僅有利于靜脈回

流，增大心搏量，更有利于冠脈血流灌注，并且降低心肌耗氧量。同時可使最大心

搏量和心輸出量增加。運(yùn)動可提高肌球蛋白頭部ATP酸的活性，促進(jìn)ATP分解，從

而為心肌收縮提供更多能量等等。

(5)外周適應(yīng)性提高長期有氧訓(xùn)練后，活動肌的線粒體的質(zhì)和量以及氧化酶的

活性增強(qiáng)，肌細(xì)胞收縮的機(jī)械效率提高等，而對血流

(6)改善情緒糾正焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，提高應(yīng)激能力，有助于減少不

B

(1)運(yùn)動可改善冠狀循環(huán)，增加心肌供血量，其途徑為：①提高冠脈對心肌缺

血時產(chǎn)生的舒血管物質(zhì)(如腺首等)的敏感度，擴(kuò)大冠狀血管和毛細(xì)血管的口徑，加

大冠脈血流量；②增加心肌毛細(xì)血管的密度和毛細(xì)血管與肌纖維的比值。研究表明，

(2)減慢心率

(3)提高心肌攝取得利用氧能力運(yùn)動提高心肌利用氧能力的機(jī)制是多方面。

(1)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉及某些藥物可降低血小板的凝集力以及血粘度，增加血液

(2)鍛煉可以減肥，降低體重，糾正脂質(zhì)代謝的異常，有助于阻止病變的進(jìn)展。

(3)運(yùn)動有助于調(diào)整前列腺素和血栓素的失衡，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動還能穩(wěn)定血壓，降

3、康復(fù)醫(yī)療分期

表4.4急性心肌梗塞康復(fù)醫(yī)療分期

階段心肌梗塞后時間處理

I急性期3-5日冠心病監(jiān)護(hù)室

11急性期其科住院時間一般病室

III恢復(fù)期3-8周患者家里

IV復(fù)原-維持期8周后復(fù)工并恢復(fù)原來體力活動。

表4.5心臟功能分級與治療分級

持續(xù)間歇活

最大代

功能分級臨床情況動的能量消

謝當(dāng)量

耗(kcal/min)

I患有心臟疾病，其體力活動不受限制，一般體力活動4.0-6.06.5

不引起疲勞、心悸、呼吸或心絞痛

II患有心臟疾病，其體力活動稍受限制，休息時感到舒3.0504.5

適，一般體力活動時，引起疲勞、心悸、呼吸困難或

心絞痛

in患有心臟疾病，其體力活動大受限制，休息時感到舒2.0303.0

適，比一般體力活動輕時，即可引起勞、心悸、呼吸

困難或心絞痛

IV患有心臟疾病，不能從事任何體力活動，在休息時也1.0-2.01.5

有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動均可使癥

狀增重。

治療分級

B患有心臟疾病，其一般體力活動不應(yīng)受限，但應(yīng)避免重度或競賽性用力

C患有心臟疾病，其一般體力活動應(yīng)中度受限，較為費(fèi)力的活動應(yīng)中止。

D有心臟疾病，必須

完全休息，限于臥床或坐椅子。注：*代謝當(dāng)量(METS),**lkcal=2kj

4、康復(fù)治療方案：期(住院治療期)

(1)康復(fù)治療的主要內(nèi)容

對患者進(jìn)行教育，心理治療，控制危險因素，床上、床邊和床下活動，個人

(2)訓(xùn)練監(jiān)測

開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時必須在訓(xùn)練有素的人員監(jiān)測下進(jìn)行，最好有心電圖監(jiān)測。

患者不應(yīng)該有任何運(yùn)動或活動誘發(fā)的癥狀，心率增加在10-20次/min左右為正常反

應(yīng)。運(yùn)動時心率增加小于10次/min時可進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。如運(yùn)動時心率增加

超過20次/min,出現(xiàn)不適或誘發(fā)心律失常和心肌缺血的表現(xiàn)，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動

水平；若仍不能糾正，應(yīng)暫停運(yùn)動。對有心律失常可能性的患者，必須在活動時加

以心電監(jiān)護(hù)。在條件許可的情況下，應(yīng)爭取在出院前進(jìn)行低水平運(yùn)動試驗(yàn)，以判斷

(3)康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌證

隱匿型(無癥狀)冠心??；穩(wěn)定性心絞痛；急性心肌梗塞恢復(fù)期，無合并癥或合

并癥輕，或中度心功能不全；安置心臟起搏器；經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)后；

禁忌癥A、絕對禁忌癥：急性全身性疾??；發(fā)熱38度以上；急、慢性血栓

性靜脈炎；新的栓塞(全身或肺部)；安靜收縮壓〉26.67kPa或舒張壓〉14.67kPa；體

位性低血壓力2.67kPa；運(yùn)動時血壓下降；急性心包炎或心肌炎；嚴(yán)重主動脈瓣狹窄

(壓力差〉6.67kPa)；不穩(wěn)定性心絞痛；安靜心電圖ST段水平下降〉0.3mV；新發(fā)生

的急性心肌梗塞，病情不穩(wěn)定；剝離性主動脈瘤；冠狀動脈旁路手術(shù)后過度胸部運(yùn)

動；嚴(yán)重的房性或室性心律失常；未安置起搏器的HI度房室傳導(dǎo)阻滯；非代償性充

B、相對禁忌癥：明顯的精神、心理障礙，重度失眠；妨礙活動的神經(jīng)、肌肉、

骨骼或關(guān)節(jié)??；有癥狀的貧血(紅細(xì)胞壓積<3()%)；休息時竇性心動過速(>120次

/min)；未控制的糖尿??；安靜心電圖ST段水癥下降〉0.2mV：安靜收壓〉18.67kPa,

舒張壓〉13.33kPa；運(yùn)動試驗(yàn)時血壓過高或過低；中度主動脈狹窄(壓力差

3.33-6.67kPa)；冠狀動脈旁路手術(shù)后合并心包炎或切口引流過多、室壁瘤、代償性

(4)康復(fù)程序

表48-1Wenger

程序護(hù)士/

階段日期開始治療師監(jiān)護(hù)運(yùn)動病房活動教育-娛樂活動

醫(yī)師記錄

1床上所有肢體的部分活動自理，自介紹監(jiān)護(hù)病房、個

主、被動活動己進(jìn)食，垂腿于人急救和社會支

非睡眠時，教患者床邊，使用床邊援

監(jiān)作踝關(guān)節(jié)屈伸活便盆，坐椅子

護(hù)動，每小時1次】5min,1-2次/d

病2一作所有肢體的主動坐椅子，介紹康復(fù)程序、人

房關(guān)節(jié)運(yùn)動，坐于］5-30min2-3次員，戒煙，需要

床邊/d,床上生活完時給予教育材

全自理料，計劃轉(zhuǎn)出監(jiān)

護(hù)病房。

3熱身運(yùn)動，隨時坐椅子、輪椅介紹正常的心臟解

2METS；伸展運(yùn)去病房、教室，剖的功能、動脈

普動，體操；慢步在病房里走步硬化、心