外科危重病人的觀察第1頁/共61頁外科危重病人的觀察與護理（腹部閉合性損傷）

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腹部閉合損傷均由外界暴力造成，平時大多由交通事故、工傷、斗毆、地震災害等事件所引起，其中交通事故占50%以上，其發(fā)生率近年來有上升趨勢，病死率在20%-30%，合并頭部、第3頁/共61頁胸部等多發(fā)傷者病死率更高。常見腹部閉合性損傷主要有撞擊傷、打擊傷、墜落傷、擠壓傷、沖擊傷、座帶綜合征等。第4頁/共61頁各臟器受傷的發(fā)生率分別為：脾臟26.2%、腎臟24.2%、小腸16.2%、肝臟15.6%、系膜2.5%、胰腺1.4%、膈肌1.1%。

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創(chuàng)傷性失血性休克的觀察護理：早期發(fā)現(xiàn)休克的臨床征象：休克是一種危急的綜合征，可突然發(fā)生，也可逐漸出現(xiàn)。第6頁/共61頁發(fā)現(xiàn)患者頭暈、心悸、眼花，提示已有內(nèi)出血可能；相繼出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、口渴、煩躁、脈加速，表示休克將發(fā)生，病情進一步發(fā)展便出現(xiàn)血壓下降、脈搏細弱、心第7頁/共61頁音低鈍，尿量減少，表情淡漠，反應遲鈍等嚴重出血性休克的表現(xiàn)。護士要細心觀察病情，進行動態(tài)比較，作出初步判斷。第8頁/共61頁并要及時采取相應的措施，防止休克向重深程度發(fā)展，為手術(shù)創(chuàng)造條件。一般情況下，最好待休克糾正后再擴容進行手術(shù)，但是，在急救室抗休克治療效果不明顯時就必須立即手術(shù)。

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腹部情況觀察：腹部閉合性損傷后，由于早期診斷困難，在對病人的處理中容易出現(xiàn)兩種傾向，一是等到出現(xiàn)明顯癥狀、體征再手術(shù)而貽誤治療；第10頁/共61頁二是過分剖腹探查使陰性剖腹探查率增高。因此，護士除了詳細了解受傷史和傷后病情變化外，還要需繼續(xù)嚴密觀察腹部情況，以協(xié)助醫(yī)生早期診治。第11頁/共61頁本組有3例患者傷后癥狀不典型，待張力達到很高或活動用力腹內(nèi)壓變化時，包膜可突然破裂，造成急性大出血引起休克，故要注意觀察腹第12頁/共61頁部情況，如左上腹疼痛加劇，而且范圍擴大，應考慮、脾包膜下出血的可能；如出現(xiàn)由上腹疼痛擴散到全腹部的劇烈腹痛，全腹肌緊張，有壓痛、反跳痛、腹脹、腸鳴音消失，應考慮脾破裂。

第13頁/共61頁1、臨床表現(xiàn)

（1）實質(zhì)性臟器損傷：肝、脾等實質(zhì)器官損傷主要表現(xiàn)為以腹腔內(nèi)出血所致休克為主。

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（2）空腔性臟器損傷：胃腸道、膽道等空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。

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（3）腹膜后臟器破裂：腹膜后實質(zhì)臟器有胰腺和腎臟，空腔臟器有十二指腸降部和水平部、結(jié)腸、直腸腹膜外部分，這些臟器的破裂由于腹腔胃腸道相隔，故腹膜刺激病癥較輕，可有深部壓痛。

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注意觀察患者有無腹腔內(nèi)出血的癥狀與體征，及時報告醫(yī)生，作腹腔穿刺。觀察穿刺液體可大致判定腹內(nèi)損傷的性質(zhì)，若不凝血，則腹內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷及血管損傷的第17頁/共61頁可能性大，若為膽汁樣液體，可考慮為肝膽損傷等，如穿刺1次陰性，而臨床仍考慮腹部閉合傷的存在，可多次穿刺，或不同時間，取不同部位穿刺可增加成功率。

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腹膜炎的觀察護理：腹部損傷病人可因空腔臟器破裂，其內(nèi)容物流入腹腔，引起化學刺激和細菌感染，而導致腹膜炎。

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腹痛的觀察：腹部外傷病人均伴有腹痛，隨損傷程度不同，腹痛發(fā)生先后和程度也有所差異。因此在觀察中，時刻注意腹痛性質(zhì)，部位，程度和伴隨癥狀。

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消化道癥狀的觀察：腹膜受刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，常繼腹痛之后發(fā)生，嘔吐物為胃內(nèi)容物。若嘔吐物為血性，應考慮有胃、十二指腸損傷。第21頁/共61頁血便時，應考慮有結(jié)腸損傷。要注意觀察嘔吐物及大便性狀、量、次數(shù)、顏色、氣味及時記錄并收集標本做有關檢驗。

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全身情況的觀察：病人可因感染迅速擴散，腹膜吸收大量毒素，導致發(fā)生嚴重休克。因此，要密切觀察病人的生命體征和微循環(huán)的變第23頁/共61頁化，并注意有無失水，代謝性酸中毒及感染性休克的征兆，以便針對不同情況予以相應的處理。

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密切重視復合傷的觀察護理

營養(yǎng)支持也是提高救治成功的重要環(huán)節(jié)。創(chuàng)傷危重病人處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增多，需要營養(yǎng)支持。第25頁/共61頁臨床實踐和實驗研究表明，營養(yǎng)支持能夠維持細胞代謝，改善機體的整體功能，促進病人的康復。第26頁/共61頁因此，術(shù)后一旦腸道功能恢復即可早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于維持機體正常的免疫功能和水電解質(zhì)平衡，保證機體營養(yǎng)需要，還可以保證腸道粘膜的屏障作用，減少腸源性細菌的并發(fā)癥。

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嚴重腹部閉合性損傷傷情重，變化快，有些患者住院時癥狀隱匿，體征較輕，不能及時診斷，如在治療過程中不能細心觀察護理，第28頁/共61頁及時明確診斷，將給患者帶來嚴重后果，只有對患者進行嚴密認真觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，積極配合醫(yī)生及時明確診斷，并給予緊急手術(shù)搶救。第29頁/共61頁同時術(shù)后的病情觀察和積極有效的護理措施，對保證療效，減輕患者痛苦，挽救生命，提高患者生活質(zhì)量有著重要意義。

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總之，對于嚴重腹部閉合性損傷的診斷與治療，應爭分奪秒，靈活運用各種檢查方法，以其迅速判斷病情并制定相應診治方案，以挽第31頁/共61頁救患者的生命，隨著科學技術(shù)及現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展，閉合性腹部外傷的診斷與治療將更加及時有效。

第32頁/共61頁2、護理要點

1）術(shù)前護理

（1）傷情評估：腹部創(chuàng)傷常常是全身多發(fā)性的一部分，不能把腹部創(chuàng)傷作為孤立的局部的病變來處理。第33頁/共61頁必須從整體出發(fā)，要求護士仔細觀察病情變化，正確評估呼吸、循環(huán)及重點臟器的損傷情況。第34頁/共61頁有危及患者生命的呼吸道阻塞，活動性大出血的應及時保護呼吸道通暢；配合做好傷處表面的止血，合并骨折應配合做好外固定。

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（2）維持有效循環(huán)：密切觀察患者生命體征：觀察尿量、監(jiān)測中心靜脈壓可判斷傷情，估計出血量和指導治療，建立有效快速輸液通第36頁/共61頁道，用動靜脈留置針迅速建立2-3條靜脈通道，出現(xiàn)休克時在半小時內(nèi)輸入平衡液3000ml，然后輸入膠體液及全血及時救治休克，為進一步治療贏得時間。

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（3）腹部情況觀察：嚴密觀察腹部情況。有下列情形之一時立即通知醫(yī)生決定手術(shù)治療：①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；②腸鳴音逐漸減少，消失或第38頁/共61頁出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升者；④腹腔有游離氣體；⑤胃腸道出血；第39頁/共61頁⑥紅細胞計數(shù)進行性下降；⑦血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，甚至下降者或持續(xù)性低血壓難以用腹部以外的情況解釋的。⑧腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸道內(nèi)容物者。

第40頁/共61頁2）術(shù)后護理

（1）腹部臟器損傷的評估：不同臟器的損傷，累及臟器的多少，臟器損傷的嚴重程度，對患者預后估計有指導意義。第41頁/共61頁綜合考慮上述三種因素，提出了“腹部穿透指數(shù)”（PATI）的概念，把損傷的腹部臟器分割歸入不同的危險系數(shù)組；胰與十二指腸的危險系數(shù)為5，大血管、肝及結(jié)腸、直腸危險第42頁/共61頁系數(shù)為4；脾、腎、肝外膽道危險系數(shù)為3；胃小腸、輸尿管危險數(shù)為2，膀胱、小血管危險系數(shù)為1。每種損傷又依據(jù)其嚴重程度從輕到重分別定為1-5分，受傷臟器的危險系數(shù)第43頁/共61頁乘以其嚴重程度的積分為該臟器的評分。所有臟器評分相加即是該患者的PATI評分。

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（2）體位：術(shù)后平臥6小時后生命體征平穩(wěn)，麻醉過后取半臥位。盡量讓腹腔殘留液體流入盆腔，第45頁/共61頁預防膈下血腫及膈下氣腫的形成。盡早鼓勵病人下床活動，有利于恢復胃腸功能。

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（3）引流管的護理：對帶管病人，護士要了解各引流管的作用及護理方法。檢查胃管、導尿管、腹腔引流管是否通暢，并妥善固定。第47頁/共61頁觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)?？涨慌K器損傷的患者一般情況下在24小時拔除，腹腔引流管一般在術(shù)后24-48小時拔除。

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（4）術(shù)后營養(yǎng)：早期進食，可刺激胃腸粘膜的分泌，促進胃腸蠕動，因為腹部手術(shù)、麻醉均可導致胃腸蠕動減弱，原則上肛門排氣后進食。第49頁/共61頁但禁食時間長，患者會由于能量不足而導致惡性循環(huán)。除空腔臟器損傷消化道改建的病例外，我們一般采用術(shù)后24小時進食，未發(fā)生不良第50頁/共61頁影響，早進食為患者提供了合理的營養(yǎng)，減少輸液量，并能縮短肛門排氣時間。

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（5）心理護理：嚴重的腹部閉合性損傷，多個重要臟器損傷，患者病情兇猛，往往導致失血性休克，甚至危及生命。第52頁/共61頁患者及家屬驚恐萬分，不知所措。根據(jù)其心理特征，我們接診時，要主動快速安排就診和治療，形成醫(yī)護人員圍著病人的局面，通過與患第53頁/共61頁者及家屬交談了解其心理狀態(tài)，幫助解決就醫(yī)中的問題，向他們詳細講解有關病情和醫(yī)學知識，幫助患者增強戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

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（6）健康指導

①加強安全教育，宣傳勞動保護，安全生產(chǎn)，遵守交通規(guī)則的知識，避免意外損傷的發(fā)生。

第55頁/共61頁②普及各種急救知識，在意外發(fā)生現(xiàn)場，能進行簡單的急救或自救。

③發(fā)生腹部損傷后，一定及時到醫(yī)院就診。

第56頁/共61頁④出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復。若有腹痛、腹脹等不適，應及時到醫(yī)院復診。

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體會

腹部閉合性損