外科營(yíng)養(yǎng)代謝教學(xué)第1頁(yè)/共37頁(yè)外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝

NutritionalMetabolismofSurgicalPatient第2頁(yè)/共37頁(yè)國(guó)家病人類(lèi)型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28

住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定

(NutritionalStateAssessment)

數(shù)據(jù)來(lái)源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。第3頁(yè)/共37頁(yè)

營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)

(TypesofMalnutrition)

能量缺乏蛋白質(zhì)缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-

蛋白質(zhì)能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏第4頁(yè)/共37頁(yè)第一節(jié)人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝

第5頁(yè)/共37頁(yè)（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝

氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位

氨基酸的分類(lèi)

必需氨基酸（essentialaminoacids，EAA）

賴(lài)、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮

非必需氨基酸（nonessentialaminoacids，NEAA）

條件必需氨基酸

精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸NEEA和EAA在臨床營(yíng)養(yǎng)中同等重要第6頁(yè)/共37頁(yè)谷氨酰胺（glutamine，Gln）

條件必需氨基酸，有特殊作用。

1.是小腸黏膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡的主要能源物質(zhì)

2.參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成

3.缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位；骨骼肌蛋白質(zhì)合成率下降；脂肪肝。 第7頁(yè)/共37頁(yè)精氨酸

刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞很好的能源。

支鏈氨基酸（BCAA亮/異亮氨酸、纈氨酸）

與芳香氨基酸競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，糾正腦內(nèi)氨基酸譜的失衡。應(yīng)激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質(zhì)，補(bǔ)充BCAA有利于代謝。第8頁(yè)/共37頁(yè)影響蛋白質(zhì)合成因素

1.氨基酸的攝入

2.胰島素、生長(zhǎng)激素作用加強(qiáng)。影響蛋白質(zhì)分解因素

1.胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素

2.細(xì)胞因子：IL-1，IL-6，TNF正常情況下蛋白質(zhì)合成的基本條件

充足的熱量和氨基酸第9頁(yè)/共37頁(yè)

正常機(jī)體每天需要蛋白質(zhì)量為0.8-1.0/kg，創(chuàng)傷、應(yīng)激時(shí)增加，達(dá)1.2-1.5/kg

1克氮＝6.25克蛋白質(zhì)

第10頁(yè)/共37頁(yè)（二）能量?jī)?chǔ)備及需要能量?jī)?chǔ)備糖原、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質(zhì) 4.0kcal/g

第11頁(yè)/共37頁(yè)非蛋白質(zhì)熱卡(non-proteincalorie,NPC)

由糖類(lèi)，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱(chēng)NPC。每日熱量需要：104.6kJ（25kal）/kg.dN(g):NPC(kcal)=1:100-150第12頁(yè)/共37頁(yè)（三）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定1.人體測(cè)量：體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑2.內(nèi)臟蛋白測(cè)定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白3.淋巴細(xì)胞記數(shù)4.氮平衡實(shí)驗(yàn)第13頁(yè)/共37頁(yè)第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化第14頁(yè)/共37頁(yè)（一）饑餓時(shí)的代謝變化1.內(nèi)分泌及代謝變化胰島素分泌減少胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)增多加速糖原分解促進(jìn)糖異生肌肉、脂肪減少維持血糖穩(wěn)定血糖降低第15頁(yè)/共37頁(yè)2.機(jī)體組成的改變

水分丟失、脂肪分解、蛋白質(zhì)分解組織、器官重量減輕，功能下降腎濃縮力消失、肝蛋白丟失、胃腸排空延遲、腸上皮細(xì)胞萎縮肺通氣換氣能力減弱,心臟萎縮、功能減退

死亡第16頁(yè)/共37頁(yè)（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變化1.神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)交感神經(jīng)興奮減少：胰島素

增加：腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素第17頁(yè)/共37頁(yè)2.機(jī)體代謝變化水鈉潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。高代謝，靜息能量消耗（REE）增加。高分解代謝，蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡。糖異生活躍，脂肪分解明顯。糖的利用率下降。第18頁(yè)/共37頁(yè)第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

（parenteralnutritionPN）適應(yīng)癥1.禁食超過(guò)5~7天2.營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、肝腎衰竭3.大而復(fù)雜的手術(shù)4.腸道炎性疾病5.腫瘤病人放化療第19頁(yè)/共37頁(yè)（一）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑1.葡萄糖腸外營(yíng)養(yǎng)主要能源物質(zhì)所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用來(lái)源豐富、價(jià)格低廉、使用方便。高濃度對(duì)靜脈刺激大，機(jī)體利用能力有限，應(yīng)激時(shí)利用率下降。第20頁(yè)/共37頁(yè)2.脂肪乳劑

LCT和MCT

LCTMCT成分亞油酸、亞麻酸、辛酸、葵酸

花生四烯酸代謝慢，依賴(lài)肉毒堿

快、不依賴(lài)肉毒堿

可在器官、組織內(nèi)沉積

極少沉積應(yīng)用普遍

特殊病人

安全無(wú)毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周?chē)o脈輸入。第21頁(yè)/共37頁(yè)3.復(fù)方氨基酸溶液腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。平衡氨基酸：適用于大多數(shù)病人。特殊氨基酸：針對(duì)特殊病人而定。

肝病患者：BCAA較多，芳香氨基酸較少。腎病患者：非必須氨基酸較少?lài)?yán)重創(chuàng)傷或危重病人：更多BCAA第22頁(yè)/共37頁(yè)4.電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷5.維生素：水溶性、脂溶性6.微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘7.生長(zhǎng)激素：第23頁(yè)/共37頁(yè)（三）全營(yíng)養(yǎng)混合液1.各種營(yíng)養(yǎng)素在體外先混合在3L袋內(nèi)，同時(shí)輸入。2.滲透壓降低，可經(jīng)周?chē)o脈輸注，避免脂肪乳劑輸注過(guò)快的副反應(yīng)。3.由專(zhuān)人負(fù)責(zé)配制，保證質(zhì)量，減少污染。4.基本溶液中，應(yīng)添加各種電解質(zhì)，補(bǔ)充維生素，正規(guī)胰島素（1U胰島素：8~10g葡萄糖）。5.特殊病人，營(yíng)養(yǎng)液組成應(yīng)有所改變。第24頁(yè)/共37頁(yè)mlkJ（kcal）N（g）全量配方25%葡萄糖10004180（1000）20%脂肪乳2502090（500）10%葡萄糖500836（200）5%糖鹽水500418（100）

復(fù)方氨基酸10009.432507524（1800）9.4部分量配方25%葡萄糖5002090（500）20%脂肪乳2502090（500）5%糖鹽水1000836（200）

復(fù)方氨基酸5004.722505016（1200）4.7表11-2全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成注：復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同第25頁(yè)/共37頁(yè)（三）腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑周?chē)o脈中心靜脈：頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈第26頁(yè)/共37頁(yè)（四）腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥技術(shù)性代謝性感染性第27頁(yè)/共37頁(yè)1.技術(shù)性：

氣胸；血胸、縱隔血腫、皮下血腫；神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷；空氣栓塞等。第28頁(yè)/共37頁(yè)2.代謝性：

補(bǔ)充不足：1）血清電解質(zhì)紊亂

2）微量元素缺乏

3）必需脂肪酸缺乏糖代謝異常：1）低血糖及高血糖

2）肝功能損害腸外營(yíng)養(yǎng)本身：1）膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成

2）膽汁淤積及肝酶譜升高

3）腸屏障功能減退第29頁(yè)/共37頁(yè)3.感染性：

導(dǎo)管性膿毒癥第30頁(yè)/共37頁(yè)（五）腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)1.全身情況2.血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?.肝功能測(cè)定4.營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)第31頁(yè)/共37頁(yè)第四節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（enteralnutrition，EN）1.適應(yīng)征為胃腸道功能正?；虿糠终Ｕ?。2.符合生理過(guò)程。3.可發(fā)揮肝臟解毒功能。4.預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能5.無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。第32頁(yè)/共37頁(yè)（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

粉劑和溶液濃度為24%

提供能量4.18kJ(1kcal)/ml第33頁(yè)/共37頁(yè)（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施途徑:鼻導(dǎo)管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、空腸造瘺管。方法：緩慢、勻速。

開(kāi)始濃度12%，速度50