第七章

臨床思維與循證醫(yī)學方法

臨床思維和循證醫(yī)學方法第1頁

本章主要講授

一、診療資料搜集與臨床思維二、臨床診療思維三、臨床判斷與治療決議四、循證醫(yī)學思維模式臨床思維和循證醫(yī)學方法第2頁

第一節(jié)診療資料搜集與臨床思維臨床思維和循證醫(yī)學方法第3頁什么是臨床思維？臨床思維是醫(yī)學在臨床診療、治療過程中利用思維工具來進行思維什么是臨床思維工具？

臨床思維工具是臨床思維主體把握客體理論觀念、思維方法和物質技術伎倆。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第4頁臨床思維（clinicthinking）

臨床思維是指醫(yī)生經過對疾病現(xiàn)象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等一系列思維活動，到達認識疾病、診療疾病，做出正確決議一個邏輯思維方法;也就是醫(yī)生將其掌握疾病普通規(guī)律利用到判斷特定患病個體邏輯思維過程。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第5頁臨床思維包含：

臨床診療思維和治療決議實質上是各種思維形式和思維方法綜合利用。臨床思維和循證醫(yī)學方法第6頁正確診療必須全方面客觀地占有臨床資料。臨床診療資料搜集，包含采集病史、體格檢驗、試驗室檢驗及各種影像等輔助檢驗幾個方面。實際上，從醫(yī)生接觸病人取得最初感性材料開始，就是一個在臨床印象即診療假說引導下，邊搜集、邊整理概括、邊分析對照并提出初步臨床判斷思維和認識過程。臨床思維和循證醫(yī)學方法第7頁

一、臨床思維主體和客體什么是臨床思維主體？

臨床思維主體就是臨床思維負擔者或從事者。什么是臨床思維客體？

臨床思維客體就是臨床思維主體所認識客觀對象或事物形象，普通指已經納入臨床思維活動領域病例或疾病現(xiàn)象。臨床思維和循證醫(yī)學方法第8頁從科學認識論角度來看，臨床診療是臨床主體借助一定媒介按照一定思維方式對客體表現(xiàn)所作解釋和說明。臨床思維和循證醫(yī)學方法第9頁與臨床思維主體和客體相聯(lián)絡還有醫(yī)生和病人關系，即醫(yī)患關系。在醫(yī)療活動中，醫(yī)生從了解病情、進行檢驗到提出診療意見、實施治療，都是在與病人直接接觸和交往中完成。首先是病人尋求幫助，另首先是醫(yī)生給予幫助，這種關系是一個特殊人與人關系。這種關系模式或情況對臨床思維有效性有很大影響，甚至影響到醫(yī)療效果和質量。臨床思維和循證醫(yī)學方法第10頁國外一些著名臨床學家（哈里遜《內科學》）都認為：“強調病人和醫(yī)生之間建立親密關系主要性怎么也不會過分。因為絕大多數(shù)病例，其診療和治療直接依賴于這種關系，臨床醫(yī)生基本品質之一是博愛仁慈。治療病人秘密就在于關心病人?！迸R床思維和循證醫(yī)學方法第11頁思維主體第一個藝術品質就是關心和同情病人。病人在接收醫(yī)療時，是把自已身體甚至生命托付給醫(yī)生，醫(yī)生必須真誠地關心病人，態(tài)度和善，愿意花時間從各方面去了解和處理病人疾苦，才能取得病人信賴。親密醫(yī)患關系必須建立在這種對病人全方面了解，相互信賴和相互交流基礎上。“這種關心與信賴交換，即使不一樣于情誼和愛，卻可起到相同效果。這么就在醫(yī)患之間產生了一個相互依賴性，這不但沒有壞處，相反則增強了療效，并有利于疾病痊愈。”臨床思維和循證醫(yī)學方法第12頁臨床思維主體另一個藝術品質就是不把病人看作單純“病例”或“疾病”。“病人之對于醫(yī)生并不但僅是癥狀、體征、功效障礙、器官損害和精神紊亂集成。病人是人，他恐懼、希冀、尋求解脫，希望得到幫助和確保。醫(yī)生不但要機智，還應對病人含有同情和了解?！粋€真正醫(yī)生應含有像莎士比亞那樣廣泛興趣，對聰明和愚笨，驕傲和恭順，禁欲英雄和哀鳴無賴都一樣。他關心是人民。”

臨床思維和循證醫(yī)學方法第13頁臨床思維三要素科學思維信息臨床實踐臨床思維和循證醫(yī)學方法第14頁臨床實踐從臨床中學習，多參加臨床實踐離不開仔細臨床觀察，經驗積累和理論補充

Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.

－WilliamOsler臨床思維和循證醫(yī)學方法第15頁病史采集體格檢驗輔助檢驗臨床觀察臨床思維和循證醫(yī)學方法第16頁

二、病史資料搜集與理論分析什么是病史？病史是醫(yī)務人員對病人患病經過和治療情況所作文字統(tǒng)計，亦稱病案。臨床思維和循證醫(yī)學方法第17頁病史在臨床診療中作用：其一，病史是搜集病情資料開端。其二，它是臨床思維起點和打開診療之門鑰匙，沒有臨床資料便不能提供臨床思維活動客觀基礎。其三，全方面而真實病史能提供臨床診療依據(jù)并引導深入檢驗方向。臨床思維和循證醫(yī)學方法第18頁（一）采集病史資料普通要求問詢病史：即引導病人全方面正確地回顧病史，是一個臨床技能，也是一個藝術。臨床思維和循證醫(yī)學方法第19頁普通要注意以下幾個方面：第一，問詢病史比較理想是病人以自己語言來敘述其癥狀或發(fā)覺問題。醫(yī)生應以真誠關心創(chuàng)造友好氣氛，使病人平靜地陳說病史。醫(yī)生還應不失時機地親切插話，使病人陳說有利于診療資料搜集。同時，要不停權衡病史價值或輕重主次，對有些疾病還應注意抓住重點進行問診，如起病（誘因、時間、主要癥狀）和此次就診原因等。臨床思維和循證醫(yī)學方法第20頁第二，寫病史要有次序和主次，不能雜亂無章，假如按時間次序統(tǒng)計，則現(xiàn)病史為重點；假如按問題分類，則應將主要臨床問題放在首位。臨床思維和循證醫(yī)學方法第21頁第三，醫(yī)生應注意不要暗示病人回答所提出問題，要耐心地聽取病人所敘述全部癥狀表現(xiàn)。臨床思維和循證醫(yī)學方法第22頁第四，采集病史資料同時注意利用比較分析等方法形成疾病假說，對可能性較大假說再詳細問詢。當醫(yī)生接觸病人后，便產生對病人普通情況印象。在聽取病人陳說其主要癥狀及病情進程時，醫(yī)生就開始分析產生這些癥狀病理生理基礎，同時依據(jù)自己醫(yī)學知識和臨床經驗，把所得到病情資料同已知疾病臨床表現(xiàn)進行比較，提出幾個可能假說。臨床思維和循證醫(yī)學方法第23頁經過初步評價分清主次，對可能性較大假說深入了解其詳細情況和相關原因，經過深入分析比較，選擇出有可能成立假說或初步臨床印象。臨床思維和循證醫(yī)學方法第24頁第五，要全方面系統(tǒng)地調查病史，不然遺漏了疾病主要線索就會造成誤診。臨床思維和循證醫(yī)學方法第25頁（二）病史資料分析全方面系統(tǒng)病史資料包含：病因病征病程病情等內容臨床思維和循證醫(yī)學方法第26頁1.病因分析：

病因指發(fā)生疾病原因或引發(fā)人體致病原因。任何疾病都有一定原因。病人就醫(yī)時，經常會問醫(yī)生：我怎么會得這個?。孔鳛獒t(yī)生是不能拒絕回答這個問題。所以，醫(yī)生就必須關心病因問題。診療疾病第一步就是尋找造成疾病各種原因，為明確診療提供依據(jù)。臨床思維和循證醫(yī)學方法第27頁

醫(yī)生怎樣尋找病因證據(jù)和分析病因：

第一，了解病人是否暴露于危險原因。

危險原因是能使疾病發(fā)生可能性增加原因。醫(yī)生經常是首先從病人身上得到危險原因信息，然后才去尋找病因證據(jù)。臨床思維和循證醫(yī)學方法第28頁比如，人類免疫缺點病毒（HIV）是艾滋病病因，沒有HIV侵犯人T淋巴細胞，病人就不會患艾滋病。同性戀、性接觸、血液傳輸是危險原因。醫(yī)生往往是先了解病人是否接觸這些危險原因后才去尋找病人體內是否存在HIV病毒證據(jù)。臨床思維和循證醫(yī)學方法第29頁第二，尋找病因證據(jù)在很多情況下，危險原因與病因幾乎無法嚴格區(qū)分。比如，肝炎對肝癌既是危險原因又有因果聯(lián)絡；吸煙是肺癌危險原因也包含了病因信息。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第30頁第三，病因多樣性分析包含分析機體防御功效情況和外部致病原因，分析直接致病原因和間接誘發(fā)原因，分析自然生物原因和心理社會原因。臨床思維和循證醫(yī)學方法第31頁第四，因果轉化鏈條分析疾病原因和結果經常相互轉化，某種原因引發(fā)某種疾病，該疾病又成為另一個疾病原因。形成一串互為因果、不停轉化鏈條。臨床思維和循證醫(yī)學方法第32頁比如，肺炎球菌可使免疫功效低下人感染肺炎，肺炎球菌毒力強可造成中毒性休克；休克如不能盡快地被恢復，又會損害肝、腎，引發(fā)彌漫性血管內凝血，使病情逐步加重。所以，必須注意分析病因因果轉化特殊發(fā)展進程。臨床思維和循證醫(yī)學方法第33頁

2.病征分析

病征是表現(xiàn)在外面顯示出是什么病征象，是疾病表現(xiàn)形式。病征作為疾病史表現(xiàn)形式，主要是癥狀演變史。臨床思維和循證醫(yī)學方法第34頁

癥狀是指在疾病狀態(tài)下機體生理功效發(fā)生異常病人感受。

癥狀分析包含：分析癥狀真實與虛假主要癥狀與次要癥狀癥狀發(fā)展改變癥狀顯現(xiàn)過程不一樣階段癥狀聯(lián)絡等臨床思維和循證醫(yī)學方法第35頁3、病程分析病程指患某種疾病整個過程。病程分析包含：分析病程連續(xù)性和階段性，分析既往史和現(xiàn)病史之間關系。完整病程資料經常對論斷和判別診療起關鍵作用。臨床思維和循證醫(yī)學方法第36頁

4.病情分析

病情是指疾病改變情況。

病情分析普通包含：分析發(fā)病緩急病情輕重經典癥狀有沒有資料陽性與陰性等臨床思維和循證醫(yī)學方法第37頁病情分析要堅持詳細病情詳細分析思維標準。比如，經典急性心肌梗死大多數(shù)表現(xiàn)為突然發(fā)生胸骨后猛烈疼痛，這種經典癥狀能提供比較充分確實診依據(jù)。但有病人不那么經典，只有上腹部疼痛或急性充血性心力衰竭。臨床思維和循證醫(yī)學方法第38頁三、臨床思維與體征資料搜集什么是體征？

體征是臨床醫(yī)生檢驗病人時查出病理形態(tài)改變。什么是體征資料？

體征資料即醫(yī)生查體所見，是比較客觀臨床資料。臨床思維和循證醫(yī)學方法第39頁系統(tǒng)地查體是搜集病史資料延續(xù)，是全方面占有病史資料過程，也是擴展思維視野過程。臨床思維和循證醫(yī)學方法第40頁

1.查體作用和不足查體主要作用表現(xiàn)在：

查體是取得體征資料基本方法，可防止先入之見，有時可取得意外發(fā)覺。查體是醫(yī)生早期取得客觀診療依據(jù)主要路徑。體征資料是醫(yī)生親眼所見客觀證據(jù)，它能夠填補患者主訴不足。查體含有核實病史資料意義。臨床思維和循證醫(yī)學方法第41頁查體不足表現(xiàn)在：體征資料只反應病人局部、靜止征象，不能反應疾病過程性及其起源。比如，發(fā)覺肝脾腫大，并不能提醒它從何而來，更不能顯示肝脾何時開始腫大，進展快慢。要克服這種不足必須將各種局部體征聯(lián)絡起來進行全方面系統(tǒng)地考查，必要時有選擇性地進行試驗室檢驗或其它特異性檢驗。臨床思維和循證醫(yī)學方法第42頁2.查體要在臨床思維引導下進行查體本身是一個技術操作，但離不開臨床思維引導。比如，查什么、怎么查、為何查等問題，實質上是思維判斷結果。查體一直是和臨床思維結合在一起，是一個邊查邊想、邊想邊查過程。醫(yī)生從病史調查中形成初步臨床印象后，便在這種印象引導下有放矢地進行查體，以驗證自己臨床印象或補充、修改最初臨床印象即臨床假說。臨床思維和循證醫(yī)學方法第43頁在臨床思維引導下正確查體普通要注意以下幾點：第一，落實全方面查體和重點查體相結合標準。在全方面查體前提下，突出與病情相關部位和項目進行重點查體，能使醫(yī)生在短時間內獲取有價值信息，對快速作出正確判斷和及時處理十分主要，尤其是急重癥病人。臨床思維和循證醫(yī)學方法第44頁第二，既注意發(fā)覺主要體征，又注意伴隨相關體征。主要體征能提醒診療思維方向，而結合相關體征進行分析，則能起到排除或必定某種疾病作用，將二者結合起來對診療和判別診療十分主要。臨床思維和循證醫(yī)學方法第45頁第三，既要有意識地去發(fā)覺陽性體征，也要注意陰性體征意義。陽性體征是診療正面依據(jù)，陰性體征是進行判別主要資料。臨床思維和循證醫(yī)學方法第46頁第四，注意搜索隱性體征。明顯體征輕易發(fā)覺，而隱性體征輕易被忽略，而有時恰恰是隱性體征起著關鍵性作用。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第47頁案例：著名臨床學家張孝騫講過一個病例：有一個病人，因為找不到他高血壓原因，診療為“原發(fā)型高血壓。”以后偶然發(fā)覺他外耳道有一個小結節(jié)，病人自己沒有感覺到，醫(yī)生當初也沒有注意這個體征。但他沒有放過這個“意外”癥征，經外科及耳鼻喉科檢驗，發(fā)覺這是一個交感神經節(jié)細胞瘤，它是頸靜脈一個瘤子，經過頸靜脈孔到顳內，再從外耳道長出來。以后經手術證實病人高血壓就是這個瘤子引發(fā)。臨床思維和循證醫(yī)學方法第48頁

四、試驗室檢驗選擇和評價試驗室檢驗包含：常規(guī)檢驗特殊檢驗影像檢驗其它輔助檢驗臨床思維和循證醫(yī)學方法第49頁

1.試驗室檢驗作用和不足

當代醫(yī)院中，自動化、微量化、數(shù)字化和智能化試驗室檢驗技術與方法發(fā)展和應用，對推進臨床醫(yī)學發(fā)展起了主要作用。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第50頁

試驗室檢驗作用：試驗室檢驗是輔助診療主要伎倆，它深化了醫(yī)生對疾病認識；試驗室檢驗能提供更多有價值臨床資料，補充病史和查體不足；試驗室檢驗能幫助醫(yī)生確定疾病性質、程度和進行判別診療。臨床思維和循證醫(yī)學方法第51頁試驗室檢驗不足：實驗室檢驗現(xiàn)有主要作用又有一定不足。應該用辯證思維方法去對待，不能將試驗室檢驗一定程度上客觀性和準確性絕對化，盲目濫用或片面依賴特殊檢驗，而忽略臨床思維過程中其它步驟。臨床思維和循證醫(yī)學方法第52頁2.選擇試驗室檢驗方法思想標準

第一，目標性標準既要從診療實際出發(fā)，有目標有針對性地選擇檢驗項目。如檢驗臨床印象（假說）或探求臨床思維新線索等。詳細選擇檢驗方法時能夠多問幾個為何，如為何要做這項檢驗？該項檢驗特異性怎樣？有什么臨床意義？預計會有什么發(fā)覺等等。臨床思維和循證醫(yī)學方法第53頁第二，程序性標準即普通應按照一定程序選擇檢驗項目。其一，簡易檢驗應先于復雜檢驗。其二，無創(chuàng)傷性檢驗應先于創(chuàng)傷性檢驗。其三，先特異性強檢驗，必要時再輔助以特異性不強檢驗，不能靠大撒網來碰運氣。其四，高技術檢驗不應排斥行之有效常規(guī)檢驗，切忌盲目追求高技術檢驗。臨床思維和循證醫(yī)學方法第54頁3.正確對待試驗室檢驗結果

任何精細試驗室檢驗都不能防止假陰性或假陽性，醫(yī)生切不可用輔助檢驗代替臨床思維，對檢驗結果輕率地做出判斷。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第55頁要注意以下幾點：第一，要正確對待檢驗結果正常和異常。普通來說，試驗室檢驗反應了患者體內一些形態(tài)，生理和生化等方面改變，是醫(yī)生診療疾病主要依據(jù)。有些檢驗能夠必定或排除某種疾病。但因為試驗室檢驗不可防止地帶有一定不足，所以，必須依靠醫(yī)生正確臨床思維來把握。臨床思維和循證醫(yī)學方法第56頁正確對待檢驗結果正常和異常要注意以下兩點：

其一，不能把某項檢驗結果孤立起來，絕對必定或絕對否定，而要結合病史和查體進行綜合分析，對任何檢驗結果可信度都要有分析對待，它要受到檢驗部位、標本采集、試劑配制、儀器精度和靈敏度、方法特異性、操作程序和規(guī)范等許多原因干擾和影響。臨床思維和循證醫(yī)學方法第57頁另外，還有對試驗室檢驗結果作出判斷人原因。醫(yī)生決不能依賴試驗室資料堆積來處理問題，而忽略細心觀察和臨床思維價值。臨床思維和循證醫(yī)學方法第58頁其二，當檢驗結果與臨床所見不一致時，要做必要重復檢驗，并比較其結果有沒有改變。比如，粟粒性肺結核在發(fā)病早期X線陶片上并不出現(xiàn)病灶。普通病程三周以上胸片肺野內才可見大小一致、分布均勻細小顆粒狀病變。在這種情況下，假如臨床所見有肺淋巴結腫大，就應該重復涂片檢驗或做胸片。總之，對檢驗結果正常是否，必須詳細情況詳細分析。臨床思維和循證醫(yī)學方法第59頁第二，要依據(jù)疾病發(fā)展改變來分析試驗室檢驗結果一是要處理好疾病發(fā)展動態(tài)和檢驗結果靜態(tài)之間矛盾，必要時重復有意義檢驗。二是要結合病史和查體進行動態(tài)分析。臨床思維和循證醫(yī)學方法第60頁比如，傷寒病患者自發(fā)病第二周后，血清凝集試驗陽性率才顯著升高。對傷寒病這個有規(guī)律性動態(tài)改變，就必須注意用動態(tài)觀點去分析。臨床思維和循證醫(yī)學方法第61頁4.試驗室檢驗結果評價第一，試驗室檢驗結果正常和異常是有條件，某項檢驗結果是一定條件下結果。比如，機體不一樣反應性、生理病理情況復雜性、檢驗方法靈敏度和特異性有限性、不一樣病癥有時能夠得出相同結果類同性等等。無條件檢驗結果是不存在。臨床思維和循證醫(yī)學方法第62頁

第二，試驗室檢驗結果正常與異常是相正確而不是絕正確。以數(shù)字為匯報形式各種檢驗結果正常值，是經過統(tǒng)計處理一個大致范圍，沒有絕對分明正常和異常界限。臨床思維和循證醫(yī)學方法第63頁以陰性和陽性為匯報形式檢驗結果，即使界限分明，但有時卻不能完全排除陰性結果無病。比如，肝腫塊直徑在2cm以下，肝掃描就可能出現(xiàn)陰性。一樣，陽性結果也不能完全必定存在某病。比如，肝癌患者大部分甲胎蛋白是陽性，也有少數(shù)是陰性。臨床思維和循證醫(yī)學方法第64頁第三，試驗室檢驗結果正常是否含有時間性。當前普通輔助檢驗只能反應機體一瞬間狀態(tài)，且多數(shù)偏重于局部，不能反應機體改變過程。試驗室檢驗結果性質表明，不論何種輔助檢驗都不能代替問病史和查體，對輔助檢驗結果必須結合病史和體征資料進行綜合分析。熟練地掌握問診和查體藝術與方法，不停提升臨床思維能力，是臨床醫(yī)生基本功。臨床思維和循證醫(yī)學方法第65頁

第二節(jié)臨床診療思維

臨床思維和循證醫(yī)學方法第66頁什么是診療？

診療是指醫(yī)生對其患者疾病所做結論或認定，是對疾病一個判斷。它是醫(yī)生經過病情、體征及其它檢驗伎倆來判斷病人所患疾病一個特殊認識過程，是經過疾病表現(xiàn)來認識疾病屬性一個程序。臨床思維和循證醫(yī)學方法第67頁實現(xiàn)這一程序必須具備系統(tǒng)醫(yī)學知識和一定臨床經驗，掌握對病情、體征進行周密檢驗技術伎倆及臨床診療思維方法和藝術。臨床思維和循證醫(yī)學方法第68頁

完整診療應包含：致病原因主要病損部位損傷性質和程度病人狀態(tài)臨床思維和循證醫(yī)學方法第69頁什么是診療思維？

診療思維是醫(yī)生在臨床診療過程中利用思維工具來進行思維，是各種思維形式和思維方法包含邏輯思維和非邏輯思維在臨床診療中綜合利用。臨床思維和循證醫(yī)學方法第70頁（一）診療疾病步驟與思維活動問診特殊檢驗試驗室檢驗查體綜合分析資料（臨床思維）初步診療理論知識修正、確立診療臨床經驗信息補充收集資料體格檢驗、輔助檢驗、演變、診療性治療、查閱文件、病例討論初步診療初步診療初步診療初步診療臨床思維和循證醫(yī)學方法第71頁

一、診療基本標準

診療標準是指在考慮一個病人臨床結論時所應遵照一些規(guī)則。這些規(guī)則帶有普遍指導意義，在臨床診療中必須給予重視。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第72頁診療基本標準主要有以下幾條：早期診療標準個體化診療標準辯證綜合診療標準臨床思維和循證醫(yī)學方法第73頁

1.早期診療早期診療含義：

早期診療是要求抓緊時間及時作出初步診療以指導治療，同時又要看到疾病是一個不停發(fā)展過程，因而診療也是一個對應過程，要用發(fā)展改變觀點進行動態(tài)觀察。臨床思維和循證醫(yī)學方法第74頁早期診療特點：強烈時間觀念；親密注視病情演變。臨床思維和循證醫(yī)學方法第75頁早期診療必要性這是由救死扶傷時間緊迫性決定。臨床工作有很強時間性，時間就是生命，尤其是危重病人，必須在很短時間內作出判斷斷并實施治療。在時間上不可能無限制地觀察下去，臨床醫(yī)生也不可能對患者進行各種多樣檢驗，而只能有目標有選擇地進行一些項目標檢驗，這就決定了臨床判斷往往要在依據(jù)不夠充分基礎上作出，因而使臨床診療思維帶有概然性。臨床思維和循證醫(yī)學方法第76頁早期診療標準對醫(yī)生要求

一是要快速抓住關鍵性體征有針對性有選擇地做少許檢驗，在依據(jù)不充分基礎上快速作出臨床判斷。

二是要利用經驗和直覺思維。尤其是急癥診療，要求醫(yī)生快速開啟診療思緒。臨床思維和循證醫(yī)學方法第77頁2.個體化診療標準

臨床醫(yī)學所醫(yī)治是患病個體。疾病當然有其共同特征，但它表現(xiàn)在每一個病人身上都會有所不一樣.著名醫(yī)學家張孝騫說：“每一個病人都是一個獨特個體，每一例病人診療過程都是一次獨特科學研究過程?！迸R床思維和循證醫(yī)學方法第78頁個體化診療含義

個體化診療是在診療過程中要在普通理論指導下，著眼于個體疾病差異性和對發(fā)病情況作詳細分析，針對其詳細特點進行診療。個體化診療標準依據(jù)個體化診療是由患者與患者之間個體差異性決定。每一個病人都是一個獨特個體，沒有兩個疾病表現(xiàn)完全相同病人。臨床思維和循證醫(yī)學方法第79頁個體化診療標準對醫(yī)生要求個體化診療標準要求醫(yī)生，不能公式化地照搬書本理論，見病不見人。要詳細分析疾病矛盾中個性與共性及其相互聯(lián)絡。疾病表現(xiàn)可地地因人而異，既可同病異癥，也可異病同癥，必須結合患者性別、年紀、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域進行詳細分析。臨床思維和循證醫(yī)學方法第80頁比如，一樣是便血，對小兒來說可能是直腸息肉；對老年人來說如平時無痔便血則可能是直腸癌；而對青年人來說則可能是痔瘡。臨床思維和循證醫(yī)學方法第81頁我校一碩士碩士在讀期間,一天帶教老師讓筆者給一腹痛患者備皮,說是胃穿孔準備急診手術?；颊咧心昱?經過病史問詢和體檢后,筆者以為患者像是急性闌尾炎,便回來向老師匯報。他當即不耐煩地說:“我只要求你去備皮,不要說那么多。你懂不懂,患者有潰瘍病,昨天做了鋇餐檢驗,一擠一按就穿孔了嘛。”并指示馬上送手術室。在手術臺上,老師十分自信地在患者上腹劍突到肚臍之間一刀下去打開了腹腔,結果卻令其大為吃驚,胃、十二指腸并沒有穿孔,而是闌尾炎造成腹膜炎?？紤]再三,老師沒有在右下腹再開一個口,而是在助手大力幫助下從上腹正中切口做了闌尾切除。這個略帶黑色幽默經典案例說明,在實踐中若過分強調事物普遍性(消化性潰瘍患者作鋇餐輕易引發(fā)穿孔),而忽略了基本素材搜集、整理和分析,即缺乏支持你決議證據(jù),違反了產生現(xiàn)象后面客觀規(guī)律,犯錯誤也就不奇怪了。臨床思維和循證醫(yī)學方法第82頁過分強調矛盾普遍性,有時我們會犯經驗主義錯誤。一樣,過分強調個性則有可能一葉障目,鉆進牛角尖而誤大事。正確認識共性與個性對立統(tǒng)一,是我們在紛繁多彩、充滿變數(shù)客觀世界面前能保持清醒頭腦、正確思維基礎臨床思維和循證醫(yī)學方法第83頁

3．辯證綜合診療標準

辯證綜合診療含義

辯證綜合診療就是要全方面地進行病因診療、病理形態(tài)診療和病理生理診療，全方面掌握疾病特征。臨床思維和循證醫(yī)學方法第84頁辯證綜合診療標準對醫(yī)生要求

一是要對疾病臨床表現(xiàn)進行全方面系統(tǒng)地了解，并對這些表現(xiàn)作出正確解釋。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第85頁二是要全方面掌握患者及其疾病矛盾特殊性。既要判定疾病特異性、病因特異性和病理過程特異性，又要判定個體整體反應狀態(tài)特異性；既要注意病因學診療，又要注意發(fā)病學診療.

臨床思維和循證醫(yī)學方法第86頁三是要詳細分析判定疾病諸矛盾之間關系。詳細分析疾病外因和內因關系、損害與抗損害關系，各子系統(tǒng)協(xié)調關系，各調控系統(tǒng)與受控系統(tǒng)關系，揭示矛盾諸方面關系及其在疾病發(fā)展過程中改變。臨床思維和循證醫(yī)學方法第87頁

二、診療辯證思維

（一）疾病征象辯證分析

1.普通病癥與特殊病癥

第一，特殊病癥含義和特點：含義：特殊病癥是指在某疾病中發(fā)生率高，而在其它疾病中發(fā)生率較低，癥狀穩(wěn)定性較強疾病現(xiàn)象。臨床思維和循證醫(yī)學方法第88頁特殊病癥特點：異病異癥，有利于從疾病特殊本質上區(qū)分疾病。

比如，急性肺水腫咳粉紅色泡沫痰，大葉性肺炎咳鐵銹色痰，心包炎中心包摩擦音等。臨床思維和循證醫(yī)學方法第89頁第二，普通病癥含義和特點含義：

普通病癥是指對某一疾病沒有多大特異性,且變異性較大疾病現(xiàn)象，如頭昏、乏力、惡心、嘔吐等。普通病癥特點：在一些場所表現(xiàn)為異病同癥，在另一些場所則表現(xiàn)為同病異癥，所以需要進行判別診療。臨床思維和循證醫(yī)學方法第90頁第三，正確把握普通病癥和特殊病癥關系。大多數(shù)疾病都有特殊病癥和普通病癥兩個方面表現(xiàn)。臨床思維和循證醫(yī)學方法第91頁二者區(qū)分是相正確。比如，結核性腦膜炎，腦脊液蛋白增高、糖與氧化物減低是它特殊病癥，但又有腦膜刺激癥等普通病癥。而對于腦膜炎來說，腦膜刺激癥則是它特殊病癥。臨床思維和循證醫(yī)學方法第92頁

怎樣恰當?shù)匕盐掌胀ú“Y和特殊病癥關系？一是要經過普通病癥去抓特殊病癥。重視特殊病癥能夠簡化診療思緒，易于把握疾病本質。二是抓特殊病癥時應結合普通病癥進行判別。三是能夠把特殊病癥和普通病癥歸納為一個綜合征結合臨床實踐進行思索.臨床思維和循證醫(yī)學方法第93頁

2.經典征象與非經典征象

經典和非經典征象含義

經典征象是含有一定確實定性和特異性疾病現(xiàn)象。它是從各種現(xiàn)實原型中概括出來標準模式，普通在起病及發(fā)作方式、病變部位、病象組合及特征、連續(xù)時間及演變趨勢等方面含有一定特征性。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第94頁非經典征象是不那么確定、缺乏特異性疾病現(xiàn)象。臨床思維和循證醫(yī)學方法第95頁掌握經典征象意義一是有利于抓住疾病主要特征，將不一樣疾病區(qū)分開來。診療學中各種疾病診療標準，就是以疾病經典癥狀為基礎制訂，目標就是便于區(qū)分疾病。二是有利于較早、較快速、較準確地診療疾病。臨床思維和循證醫(yī)學方法第96頁

確認非經典征象意義

具有非經典性、個體性、變異性征象是不一樣個體疾病本質表現(xiàn)，是判別診療基礎。由于診療對象一直是含有個體差異性詳細病人，而未展現(xiàn)全病程早期疾病表現(xiàn)往往不經典，因而確認非經典征象意義更為主要。臨床思維和循證醫(yī)學方法第97頁經典與非經典征象關系

其一，經典征象與非經典征象區(qū)分含有相對性；其二，經典與非經典征象是能夠變異。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第98頁比如，大葉性肺炎基本病變，是肺大葉急性滲出性炎癥。所以，臨床上以急劇發(fā)病、寒戰(zhàn)高熱、胸痛咳嗽、咳鐵繡色痰、肺大葉實變體征、x線檢驗呈大片致密陰影為經典表現(xiàn)。不過，近些年來因為抗生素大量應用，使病變局限于較小范圍，侵犯整個肺大葉極為少見。較多地表現(xiàn)為局灶性肺實變體征和X線檢驗呈小片狀陰影。這在過去被認為是非經典表現(xiàn)，而現(xiàn)在已成為大葉性肺炎經典表現(xiàn)了。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第99頁（二）診療辯證思維方式

1.常見病與罕見病按診療概率大小，臨床上經常碰到是常見病、多發(fā)病，但疾病概率并沒有排除少見或罕見病存在。所以，在臨床診療思維中必須處理好這對范圍關系。既要首先考慮常見病多發(fā)病，又要適當考慮罕見病。臨床思維和循證醫(yī)學方法第100頁疾病發(fā)病率可受各種原因影響，疾病譜隨不一樣年代、不一樣地域而改變。對主要癥狀或體征進行分析做出診療時，首先應考慮產生該癥狀或體征常見病或多發(fā)病，同時必須結合病人性別、年紀、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等詳細分析。診療思維基本標準臨床思維和循證醫(yī)學方法第101頁按診療概率大小依次推進：先考慮常見病多發(fā)病，較少誤診；后適當考慮罕見病，就不會因為“想到可能性太少”而誤診。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第102頁臨床上診療常見病和罕見病輕易出現(xiàn)問題：一是不太注意考慮常見病里面特殊情況；二是對罕見病經常缺乏相關知識和實踐。臨床思維和循證醫(yī)學方法第103頁2.一元病論與多元病論

什么是一元病論？

一元病論或單一病理學標準是指用一個疾病來統(tǒng)一解釋臨床現(xiàn)象。什么是多元病論？

多元病論是指用各種疾病來解釋不一樣臨床現(xiàn)象。臨床思維和循證醫(yī)學方法第104頁在多數(shù)情況下，一個病人某一特定時期總是患一個病或一個疾病系列可能性大，而同時患兩種疾病或疾病系列可能性小，這是診療概率在詳細病人身上表達。不過，在臨床實踐中也有各種疾病共存、需要用多元病論才能解釋疾病事實。所以，必須利用辯證思維處理好二者之間關系。臨床思維和循證醫(yī)學方法第105頁首先，要盡可能用一個疾病來統(tǒng)一解釋臨床所見，不能孤立地依據(jù)各種癥狀提出多個疾病診療，不然難以指導治療。因為一個疾病能夠影響到人體功效多個方面，醫(yī)生必須用整體聯(lián)絡觀點來分析病情。即使同時有各種疾病存在醫(yī)生診療思維主要方向也應指向一個主要疾病，抓主要矛盾。臨床思維和循證醫(yī)學方法第106頁另首先，要從實際病情出發(fā)，是幾個疾病就應該診療為幾個疾病，在治療時主次兼顧，而不能把單一診療絕對化影響整個治療效果。臨床思維和循證醫(yī)學方法第107頁一元論觀點是指不論患者病史多波折、癥狀多復雜或抽象，盡可能用一個疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)，而不是用各種疾病分別解釋不一樣癥狀。但在一些情況下，若經證實確實有兩種或幾個疾病同時存在，則不應受此限制，應實事求是，將所患疾病分清主次，先后排列，先處理主要矛盾，再處理次要矛盾，此為多元論。診療思維基本標準臨床思維和循證醫(yī)學方法第108頁3.原發(fā)病與繼發(fā)病原發(fā)在甲處病變繼而傳導反應于乙處事實比較普遍，在臨床診療思維中，這是一對值得注意關系范圍。臨床上誤診，有許多經常是因為顛倒了原發(fā)與繼發(fā)關系，將轉移灶誤診為原發(fā)病變造成。其中誤診往往也是因為轉移灶病象比較突出。臨床思維和循證醫(yī)學方法第109頁正確處理原發(fā)病與繼發(fā)病關系一是要正確區(qū)分原發(fā)病和繼發(fā)病，注意把握二者區(qū)分及相互并存關系。二是要把繼發(fā)病與原發(fā)病聯(lián)絡起來考慮，既注意現(xiàn)病史又注意既往史。臨床思維和循證醫(yī)學方法第110頁

要正確區(qū)分原發(fā)病與繼發(fā)病應重視病史作用、依原發(fā)病、繼發(fā)病及其并存關系線索將臨床資料連貫起來進行分析，有利于它們之間區(qū)分。因為原發(fā)病性質往往決定著繼發(fā)病發(fā)展趨勢和可能影響范圍。要注意區(qū)分癥狀表現(xiàn)，許多繼發(fā)病早期癥狀常與原發(fā)病癥狀相互重合，必須仔細判別。并注意主要病癥演變先后次序及并發(fā)癥不一樣特點。臨床思維和循證醫(yī)學方法第111頁

4.器質性疾病與功效性疾病

什么是器質性疾?。?/p>

器質性疾病是指各種原因引發(fā)機體某一器官或某一組織系統(tǒng)發(fā)生疾病，而造成該器官或組織系統(tǒng)永久性損害。臨床思維和循證醫(yī)學方法第112頁其特點為：肉眼或顯微鏡下看到器官、組織結構發(fā)生了病理性改變；受累器官功效減退或喪失；病情嚴重，病程遷延，不易治愈；病灶逐步擴大，嚴重者可引發(fā)死亡。臨床思維和循證醫(yī)學方法第113頁如腫瘤發(fā)生部位在消化道，就會出現(xiàn)食欲減退、消瘦、乏力、嘔血、便血等惡性病質征象；發(fā)生在腦部，可因腫瘤占位而出現(xiàn)頭疼、頭暈、肢體癱瘓等病變；腫瘤壓迫生命中樞，就會有心跳、呼吸停頓而死亡。一樣，冠心病可因心機缺血、缺氧、梗塞造成實質性損害，產生嚴重后果。臨床思維和循證醫(yī)學方法第114頁什么是功效性疾?。?/p>

功效性疾病是與器質性疾病相對而言，主要是指因為大腦皮層功效失調，造成自主神經功效紊亂而產生一系列臨床癥狀。因為人體自主神經分布廣泛，當其功效紊亂時產生臨床癥狀往往展現(xiàn)多樣性，且與器質性疾病癥狀相同，易被誤診為器質性疾病，造成治療效果不佳。。臨床思維和循證醫(yī)學方法第115頁功效性疾病常見臨床癥狀有：神經系統(tǒng)輕者出現(xiàn)重復發(fā)作性頭痛、頭暈、眩暈，伴有惡心嘔吐。主要是因為自主神經功效紊亂，交感神經興奮，腦血管痙攣所致。嚴重時出現(xiàn)睡眠障礙、易擔心、易激動、多思、多慮、恐懼感、情緒波動較大，甚至出現(xiàn)憂郁癥狀和厭世情緒。心血管系統(tǒng)輕者出現(xiàn)心動過速、胸悶、血壓波動，舒張壓增高，脈壓差降低。重者出現(xiàn)心律不齊，頻發(fā)各種類型早搏。胃腸道輕者出現(xiàn)上腹飽脹不適，噯氣、食欲不振，重者因為胃腸道痙攣，會有陣發(fā)性腹痛、欲便感覺以及大便次數(shù)增多或腹瀉便秘交替出現(xiàn)等癥。臨床思維和循證醫(yī)學方法第116頁其它癥狀主要有肌肉酸痛，四肢無力，行走困難，月經紊亂，性功效障礙等。功效性疾病癥狀常為陣發(fā)性或周期性發(fā)作，與人情緒改變、月經周期、外界刺激、氣候改變等原因相關。功效性疾病在各年紀均可發(fā)生，普通在青春期、更年期更易發(fā)生，女性略多于男性。近年來伴隨生活節(jié)奏加緊，學習與工作壓力增加，功效性疾病發(fā)生似有增高趨勢。因為其癥狀多樣性，有時表現(xiàn)較為嚴重，常與器質性疾病難以判別。所以，要仔細分析病史，經過檢驗，排除器質性疾病，確定有自主神經功效紊亂表現(xiàn)，功效性疾病診療也就能確定。功效性疾病診療一旦確定，可經過藥品對大腦皮層功效，尤其是對自主神經功效調整，并輔以適當對癥處理，普通均能取得較為滿意治療效果。臨床思維和循證醫(yī)學方法第117頁在臨床實踐中，器質性疾病與功效性疾病這對矛盾經常處于運動改變狀態(tài)，給搞清它們之間區(qū)分和聯(lián)絡帶來了困難，需要進行辯證分析并從動態(tài)中去把握。首先，要看到有些病人有顯著癥狀而沒有查出異常體征，但并不一定就沒有器質性疾病。它可能是因為一些器質性疾病早期或病變比較小，無顯著異常體征可見。如顱外傷病人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。臨床思維和循證醫(yī)學方法第118頁另首先，異常體征也不一定就是由器質性疾病引發(fā)。比如，心律增快能夠因為情緒激動，期前收縮或心動過速，往往并無心臟器質性病變。臨床思維和循證醫(yī)學方法第119頁在臨床診療中，分析病人病象是器質性還是功效性、可能一直要貫通到診療最終。有時候二者能夠共存，因為功效性疾病表現(xiàn)更突出而漏診器質性疾病。有時二者能夠合并存在，因為癥狀相互掩蓋而造成誤診。臨床思維和循證醫(yī)學方法第120頁所以，在處理這一對矛盾時，尤其是在判別器質性還是功效性疾病碰到困難時，相對于功效性疾病應優(yōu)先考慮器質性疾?。辉跊]有充分依據(jù)排除器質性疾病以前，不輕易下功效性疾病診療，除非確實能排除器質性疾病。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第121頁第三節(jié)

臨床判斷與治療決議

什么是臨床判斷？

臨床判斷是指醫(yī)生在處理病人醫(yī)療問題臨床實踐中對病人病情性質和程度斷定以及相關診療和治療決議。臨床思維和循證醫(yī)學方法第122頁一、臨床判斷模型、結構和功效

（一）臨床判斷摸型

1.科學統(tǒng)計模型科學統(tǒng)計模型強調用概率邏輯或決議理論來分析臨床判斷，排除非邏輯原因.臨床思維和循證醫(yī)學方法第123頁貝葉斯公式診療模型：貝葉斯（T?Bayes）是18世紀英國數(shù)學家，以他名字命名“貝葉斯公式”是概率論中慣用一個公式，又稱“假設概率公式?！迸R床思維和循證醫(yī)學方法第124頁1959年，萊德里（R?S?IedIey）和拉斯特德（L?B?Lusted）在《醫(yī)學診療推理基礎》一文中。把貝葉斯公式用于診療，得出患者出現(xiàn)了一些癥狀體征，最可能患是什么疾患診療結淪。這個想法很快就在電子計算機上實現(xiàn)了，從而開辟了計算機輔助診療新時代。臨床思維和循證醫(yī)學方法第125頁貝葉斯公式可幫助醫(yī)生計算在造成一定臨床表現(xiàn)各種疾病中哪一個疾病可能性最大。貝葉斯公式簡單形式以下：

P（D／M）=P（D）?P（M／D）／P（M）

臨床思維和循證醫(yī)學方法第126頁式中：P（D）為疾病D在人群中發(fā)生普通概率；P（M／D）為當患D時臨床表現(xiàn)M出現(xiàn)條件概率；P（M）為臨床表現(xiàn)M在人群中發(fā)生普通概率；P（D／M）為出現(xiàn)臨床表現(xiàn)M時患D條件概率。貝葉斯公式已得到廣泛應用，但普通難以得到準確P（D）和P（M）數(shù)據(jù)，同時這個公式也沒有考慮各種疾病同時出現(xiàn)復雜情況。臨床思維和循證醫(yī)學方法第127頁概率邏輯——臨床思維中慣用方法

在各種多樣臨床判別診療方法中，基本上都要考慮各種疾病發(fā)生概率大小。首先考慮概率最大疾病，排除了概率較大疾病后，再考慮概率較小疾病，這種方法稱為除外診療法。臨床思維和循證醫(yī)學方法第128頁比如，在常見病和少見病判別診療中，優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病，若要將常見病、多發(fā)病除外，則必須慎重考慮。這實際上就是利用了概率論中一條“小概率事件實際不可能性原理?！迸R床思維和循證醫(yī)學方法第129頁概率論中還有一條“小概率事件大數(shù)量必定原理”，少見病當然極少碰到，但看病人多了總會有些人患是少見病，不適當考慮就會出現(xiàn)誤診，經過這種概率邏輯或除外診療，經常能夠找到符合病人真實情況可能性最大疾病，假如取得這種疾病直接證據(jù)便可確診。臨床思維和循證醫(yī)學方法第130頁2.藝術直覺模型

藝術直覺模型強調臨床判斷是一門藝術，基于一個不可言傳知識和技能，不接收數(shù)學或邏輯分析。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第131頁臨床直覺是在已經有知識和經驗基礎上對疾病性等直接領悟、了解和判斷。這種領悟、了解和判斷取決于經驗積累。當經驗積累到一定程度即能到達融會貫通，直接領悟和判斷。所以，臨床上經驗豐富醫(yī)生依據(jù)一樣癥狀，考慮到疾病比經驗較少醫(yī)生要全方面得多，命中可能性也更大。臨床思維和循證醫(yī)學方法第132頁

3.科學統(tǒng)計模型和藝術直覺模型結合因為臨床判斷對象是個別有思想、有感情人，是生物心理社會實體，所以直覺在臨床判斷中含有主要作用。但直覺并不排斥邏輯，作為直覺產物直覺假說，從表面上看帶有很大偶然性，但它其實是長久實踐和思維結果，而且直覺假說還必須經過演繹邏輯進行論證。臨床思維和循證醫(yī)學方法第133頁

（二）臨床判斷結構和功效

1.臨床判斷結構

臨床判斷結構普通由以下四個方面判斷組成：關于診療問題判斷關于治療問題判斷關于治療方案價值評價判斷關于預后判斷臨床思維和循證醫(yī)學方法第134頁

（1）關于臨床診療問題判斷在臨床診療中，醫(yī)生碰到問題多半是“這個病人可能有什么??？”對這個問題判斷，需要縮小診療范圍并利用假說——演繹方法。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第135頁縮小診療范圍合理伎倆是：準確地描述癥狀；全方面正確地歸納體征；選擇適合檢驗項目以了解臟器系統(tǒng)功效；綜合相關資料以說明所屬征群類型；掌握相關病因和發(fā)病機制方面資料等。臨床思維和循證醫(yī)學方法第136頁提出假說能夠縮小問題空間把“這個病人可能有什么病”這么一個開放性問題，變成“這個病人有疾病X，有疾病Y，還是有疾病Z”這么一個封閉、易于處理問題。這些問題待取得了疾病存在直接證據(jù)，才能算確診。

如肺癌病人痰中找到了癌細胞等。即使這么，也只能必定確實患有該病，對于該病在體內存在、發(fā)展實際情況仍只是推測。臨床思維和循證醫(yī)學方法第137頁（2）關于臨床治療問題判斷開始治療時碰到問題多半是“對這個病人病能有哪些治療？”對這個問題正確判斷，假如沒有特異、高度有效療法，那么價值判斷比重比診療問題更大。醫(yī)生依據(jù)所掌握各種療法療效及副作用知識，結合病人個體差異性考慮，分析、比較各種治療辦法優(yōu)缺點及其比率。設計并提出全部可供選擇、主要治療辦法或方案。臨床思維和循證醫(yī)學方法第138頁（3）關于臨床治療方案價值評價判斷：這里碰到問題是“對這個病人病應該做什么樣治療？能夠做什么，不可做什么，應該做什么？”醫(yī)生必須深入詳細地了解病人，必須考慮到病人生活質量、個性心理特征、家庭及經濟情況等，從而采取一個現(xiàn)有科學依據(jù)，又有價值判斷最優(yōu)治療行動。正因為如此，所以《西氏內科學》一直都強調：醫(yī)學既是一門科學又是一門藝術。臨床思維和循證醫(yī)學方法第139頁2·臨床判斷功效其一，指導醫(yī)療行動功效：臨床判斷對相關疾病性質斷定、復雜關系判斷以及治療方案價值判斷等，對指導醫(yī)生采取適合于病人正確醫(yī)療行動含有不可替換作用。臨床思維和循證醫(yī)學方法第140頁其二，解釋功效：病人病情資料提醒每一個問題，病人臨床表現(xiàn)等，都需要經過臨床判斷得到對應解釋。這種解釋包含因果解釋，機制解釋或發(fā)病學及治療學解釋等。臨床思維和循證醫(yī)學方法第141頁其三，描述和評價功效：在作出臨床解釋之前，要對病人所患疾病情況進行描述，并依據(jù)醫(yī)學理論知識作出評價，斷定其屬于正常還是異常范圍。臨床判斷這些功效作用表明，研究臨床判斷對于提升醫(yī)生臨床判斷能力更合理、更有效地處理臨床問題含有主要意義。臨床思維和循證醫(yī)學方法第142頁

二、診療假說（一）臨床醫(yī)學“測不準原理”與診療假說

l.臨床醫(yī)學“測不準原理”

在量子力學微觀領域，有一個測不準關系，即任何一個粒子位置和動量不可能同時準確測量，要準確測量一個，另一個就完全測不準。海森伯將這個關系稱之為“測不準原理”。臨床思維和循證醫(yī)學方法第143頁醫(yī)學實踐是不準確，以后也還會是這么。L?H?史密斯在《西氏內科學》中指出，醫(yī)學像物理學一樣，也有它測不準原理。他總結了四個方面測不準關系：臨床思維和循證醫(yī)學方法第144頁醫(yī)學所用檢測工具是個人，因而是獨特，主觀檢測就不可能準確，誰能用數(shù)量確定疼痛或惡心程度;經過個性篩子濾出癥狀，可能被夸大，也可能被抑制甚至被淡化;可供給用資料往往是間接、不完整甚至是矛盾;病人對治療作出反應也是各種多樣，而就治療本身，從單純撫慰到藥品或手術治療又千差萬別。臨床醫(yī)學往往是建立在經驗和判斷之上。臨床思維和循證醫(yī)學方法第145頁2.假說是診療思維基本形式在臨床診療中，前來就診病人資料不完備，疾病臨床表現(xiàn)又十分復雜，臨床資料不標準化或臨床醫(yī)學測不準原理，使不確定性滲透著診療過程每一步。這種情況使診療問題處理帶有很大試探性。正是因為假說在處理科學問題中能引導人們試探性地前進，所以用假說處理診療問題是必定選擇。臨床思維和循證醫(yī)學方法第146頁3.不可防止“假說先行”

對于臨床診療假說提出，傳統(tǒng)觀點認為，診療假說必須在搜集了大量可靠資料基礎上才能提出。認知心理學研究表明，當面臨一個復雜問題時，信息處理者不可防止地要產生某種概念框架，作為探索問題處理方法最早步驟。臨床思維和循證醫(yī)學方法第147頁

1970年，桑迪弗（Sandife）攝制了一個精神病人情況錄相，組織精神科醫(yī)生觀看。錄相時間為30分鐘。伴隨放映時間增加，不停向醫(yī)生提供更多診療資料，但每隔3－5分鐘停映片刻，調查當初有哪些醫(yī)生已經下了診療。結果放映3分鐘后就有3／4醫(yī)生形成了診療意見。臨床思維和循證醫(yī)學方法第148頁這表明越是有經驗醫(yī)生，初步印象診療即診療假說形成就越快。這種情況說明臨床診療假說并不是等到掌握了大量資料后才提出，而且在最初少許資料基礎上就開始了不可防止假說先行。之所以越是有經驗醫(yī)生假說形成越快，就在于他利用了經驗模型和直黨思維。因而早期假說多半是經驗假說或直覺假說。臨床思維和循證醫(yī)學方法第149頁4.診療假說邏輯結構

處理診療問題假說不是由臨床信息直接跳躍產生，而是有一定邏輯結構。普通包含以下四個方面要素，而且診療問題就是經過這四段循環(huán)往復過程處理。臨床思維和循證醫(yī)學方法第150頁臨床疾病模型由診療標準形成，還包含疾病理論模型、經驗模型及相關背景知識。臨床思維和循證醫(yī)學方法第151頁臨床資料即病史資料、體征資料及試驗室檢驗取得臨床信息資料。臨床思維和循證醫(yī)學方法第152頁推理形成假說和提醒性解釋包含將臨床資料同相關知識、經驗和疾病模型聯(lián)絡起來進行分析對照，形成假說以解釋搜集到證據(jù)。臨床思維和循證醫(yī)學方法第153頁診療假說評價或判斷即到達診療決定過程。下一個階段治療決議自然也是從這個診療判斷中得出。臨床思維和循證醫(yī)學方法第154頁

5.診療假說評價

一個正確概率較大、比較可靠假說，普通應具備以下三個條件：臨床思維和循證醫(yī)學方法第155頁相容性：即假說內部無矛盾性和同醫(yī)學科學知識無矛盾性。完備性：能解釋更多臨床表現(xiàn)。可推演性：從假說中能夠推出可證實或可否證判斷臨床思維和循證醫(yī)學方法第156頁（二）形成診療假說方法形成臨床假說方法是靈活多樣，不一樣臨床事實和臨床問題，其解釋和說明方式不一樣，形成假說方法也就各異，沒有固定不變模式。不過將各種臨床假說按其形成方式分類，以下四種方法較為多見：臨床思維和循證醫(yī)學方法第157頁由類比形成假說類比是形成假說主要路徑，許多臨床假說都是經過對象之間相同性類比提出來。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第158頁由歸納形成假說

這是從一些個別事實中推出普通原理方法，是形成臨床假說主要方法。臨床思維和循證醫(yī)學方法第159頁由直覺或聯(lián)想形成假說

這是形成假說非邏輯思維方法，是臨床思維洞察力，含有展開想象、觸發(fā)靈感作用。臨床思維和循證醫(yī)學方法第160頁臨床思維范例（歸納推理）紅棕色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎燒瓶狀潰瘍：阿米巴病小細胞低色素貧血:缺鐵性貧血臨床思維和循證醫(yī)學方法第161頁由演繹形成假說

在臨床診療中將疾病理論模型或經驗模型同某一特定病情資料相聯(lián)絡，推測患者患有某種疾病可能，由此能夠形成假說。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第162頁臨床思維范例（演繹推理）

病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)燒7天，突發(fā)昏迷2小時”急診入院。3年前始勞累時出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉，未診治。1年前上述癥狀逐步加重，休息時亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時前突然猛烈頭痛，煩燥不安，右側肢體活動障礙，繼之神志不清，呼之不應，呼吸急促，急診入院。臨床思維和循證醫(yī)學方法第163頁

查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側鼻唇溝變淺，左眼球結膜有2個約針尖大出血點。頸靜脈充盈顯著。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強弱不等，P2>A2，P2亢進，吸氣時更顯著。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級，不傳導，無心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下3cm，無壓痛。右側肢體肌力0級，肌張力減弱，Babinski征陰性。臨床思維和循證醫(yī)學方法第164頁思索步驟1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)燒及球結膜出血點右半身癱瘓

臨床思維和循證醫(yī)學方法第165頁思索步驟2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯粉紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)燒及球結膜出血點、海鷗鳴樣收縮期雜音→感染性心內膜炎右半身癱瘓→腦梗塞臨床思維和循證醫(yī)學方法第166頁思索步驟3、尋找與所診療疾病相關性證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證實心房纖顫心電圖證實急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢驗證實亞急性感染性心內膜炎血細菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實腦梗塞腦CT、腦血管造影證實臨床思維和循證醫(yī)學方法第167頁思索步驟

4、用所診療疾病解釋全部表現(xiàn)進行性加重勞力性呼吸困難，咯血絲痰肺動脈高壓、肺淤血進行性加重發(fā)燒、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功效不全球結膜出血點、脾腫大細菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙左心房附壁血栓或贅生物脫落→腦栓塞腦梗死肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期臨床思維和循證醫(yī)學方法第168頁最終確定診療風濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫右心衰竭亞急性感染性心內膜炎大腦中動脈腦栓塞、腦梗死臨床思維和循證醫(yī)學方法第169頁（三）診療假說擇優(yōu)

診療假說擇優(yōu)是診療決議基本思維操作，在臨床實踐中，不論是初步診療假說提出，還是臨床判別診療，或是臨床病理討論會（Cpe），當出現(xiàn)多個診療假說同時存在局面，必須對多個診療假說進行優(yōu)選，利用最正確假說判斷。臨床思維和循證醫(yī)學方法第170頁臨床上，對診療假說擇優(yōu)，通常采取四個方面條件：1.可檢驗性條件

假如診療假說H1命題形式比H2更有可檢驗性，即它診療標準更確定，那么應首選H1。當前，臨床判斷中不一樣診療標準按其強度分為四級，依據(jù)四級標準對假說進行優(yōu)選，假說可檢驗性強度也就對應逐層遞減。臨床思維和循證醫(yī)學方法第171頁Ⅰ級診療標準，即確定性標準，指建立在有明確病因學或病理學依據(jù)基礎上標準。它有直接可檢驗蘊含，驗證是否直接關系到診療確實立是否。Ⅱ級診療標準，即基本確定性標準，即使缺乏明確病因和病理依據(jù)但臨床醫(yī)生從非特異癥征中總結出特異性組合，并為同行所公認標準。這一級標準有間接可檢驗蘊含，因為證據(jù)組合與診療之間有特異性關系，即使有少數(shù)例外也能夠確診。臨床思維和循證醫(yī)學方法第172頁

Ⅲ級診療標準，即非確定性標準，指疾病有明確病理改變，但診療依據(jù)缺乏特異性，必須在排除了Ⅰ、Ⅱ類疾病基礎上方可作出診療。這一級標準即使有檢驗蘊含，但缺乏特異性。Ⅳ級診療標準，即功效性標準，指疾病查不出病理組織學改變，僅表現(xiàn)為機能性障礙，診療成立必須以排除器質性疾病為前提。這一級標準沒有檢驗蘊含，僅有病人自己陳說癥狀，所以Ⅲ級和Ⅳ級診療假說必須采取排除診療法進行確診。臨床思維和循證醫(yī)學方法第173頁

2.概率性條件

對診療假說進行優(yōu)選概率性條件表明，對于同時存在各種診療侵說，應視其在各種場所出現(xiàn)可能性大小進行選擇。時空概率選擇在特定時空條件下發(fā)病率較高假說。人群概率優(yōu)選假說時應考慮到同一疾病在不一樣種族、性別、年紀人群中患病率不一樣。危險概率若病人有接觸危險原因史及接觸頻率較高，則應優(yōu)先考慮該危險原因所致疾病。臨床思維和循證醫(yī)學方法第174頁3.解釋性條件

假如假說H1比假說H2能解釋更多臨床事實，那么就應首選H1。因為臨床異?？煞譃殛栃再Y料、陰性資料和中性資料，所以，就某一診療假說來說，對這些資料解釋力是不一樣。陽性資料是對診療假說支持證據(jù)，診療假說能夠對它作出明確解釋。需要深入比較是假說對陰性資料和中性資料解釋力。為此，需要將解釋性條件深入展開，變成三個限制性條件，以適應三類資料對假說比較和優(yōu)選。臨床思維和循證醫(yī)學方法第175頁比較和選擇陽性資料數(shù)最大假說。

比較和選擇陽性資料數(shù)和陰性資料數(shù)之差最大假說。比較和選擇對陰性資料和中性資料作出合了解釋假說。臨床思維和循證醫(yī)學方法第176頁4.確證性條件

確證是指事實對科學假說支持度。在診療邏輯中，確證性主要是從陽性資料這個角度來比較證據(jù)對不一樣假說支持。確證性條件對診療假說優(yōu)選能夠表述為：假如診療假說在H1證據(jù)質量（特異性、敏感性、準確性）、證據(jù)組合特異性、證據(jù)分布域三個方面優(yōu)于H2則說明H?確證度高，應該首選H1。臨床思維和循證醫(yī)學方法第177頁三、臨床治療決議l.診療和治療關系

正確診療是合理治療基礎，但治療過程也有其特殊規(guī)律，它包括到與治療相關各種原因和條件，必須詳細情況詳細分析。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第178頁治療決議是沿著診療方向進行：正確治療是以對疾病原因、性質及其發(fā)展有了正確了解并作出合乎實際診療為基礎。只有在正確診療基礎上，才能提出合理治療決議并形成切實有效治療方案。不然就是沒有依據(jù)治療。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第179頁正確診療不能確保治療一定有效：治療過程要受到與之相關各種原因和條件影響，正確診療并不能滿足治療所需要一切條件，治療過程有其特殊規(guī)律性。有時，一些病例，即使診療不夠明確，不過經過支持療法增強機體本身免疫能力和修復能力也能痊愈；有時盡管診療正確，但因治療方案欠妥或沒有特效療法，也會使治療效果不好。臨床思維和循證醫(yī)學方法第180頁

正確治療決議，必須充分了解治療過程中特殊性，全方面分析各相關原因和條件：對詳細病人性別、年紀、體質及社會心理情況進行詳細分析對待；正確處理好原發(fā)與繼發(fā)、主病與次病、局部與全身關系；對疾病所包括各器官之間關系及病情改變進行全方面分析；對各種治療伎倆取舍和各類藥品選擇要主次分明、輕重適當。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第181頁治療過程是對診療進行驗證和補充修改過程：在治療過程中病情是不停改變，要注意觀察治療中病情改變，依據(jù)治療反應，重新審查原來診療或補充完善原來診療。實際上治療過程是對原來診療進行驗證、補充修改甚至推翻過程。醫(yī)生切忌固執(zhí)己見，把原來診療絕對化。臨床思維和循證醫(yī)學方法第182頁2.臨床治療基本標準

（1）治療個體化標準這條標準依據(jù)是個體差異性。疾病表現(xiàn)是個體，以致患同一類疾病，因為個體不一樣，對治療反應也不一樣。所以，必須落實治療個體化標準，做到因病情、因人、因時、因地而異。臨床思維和循證醫(yī)學方法第183頁因病情而異：要注意分析不一樣病變中起主導作用關鍵原因，依據(jù)疾病發(fā)展不一樣階段和病情中主次關系，設計和選擇治療方案。因人而異：一是要因兒童、婦女、老人不一樣生理功能特點而異；二是要注意性別差異及疾病個體差異，在治療伎倆、藥品劑量、方案、路徑、方法、療程等方面均應個體化。三是要預防療效延伸造成醫(yī)源性疾病。因時因地而異：即在治療中要及時把握時機，要注意疾病時間性改變適時用藥，還要注意同一疾病在不一樣地域發(fā)病率不一樣和治療方法差異。使含有個體差異每一個患者療效最正確、副作用最小，是臨床治療藝術根本所在。臨床思維和循證醫(yī)學方法第184頁（2）治療整體目標標準：

這條標準依據(jù)是，任何治療方案實施，都是對整個機體“干擾”，所以，治療決議等必須著眼于整體，使治療對人體損傷最小、整體效果最正確。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第185頁這條標準要求臨床醫(yī)生努力做到以下幾點：要把握好局部治療與全身治療關系。疾病過程中，局部和全身是緊密聯(lián)絡，局部疾病往往以全身代謝狀態(tài)改變?yōu)榍疤?，而且還會影響到其它局部以至全身。要把握好對因治療與對癥治療關系。普通情況下病因明確，有特效療法，應以對因治療為主；無特效療法，雖病因明確則以對癥治療為主。標準上應依據(jù)疾病詳細情況有所側重或兼顧。把握好反抗治療與調動治療關系。標準上應將抑制致病原因侵襲、控制疾病發(fā)展、改進臨床癥狀同增強機體本身抗病能力這兩種方法結合起來整體考慮。臨床思維和循證醫(yī)學方法第186頁3.制訂治療方案基本要求

治療辦法預期效果包含：消除病因（對因治療）緩解癥狀（對癥治療）改進普通情況（支持療法）醫(yī)生在制訂治療方案時必須考慮診療和治療關系，落實治療基本標準，全方面考慮病人各方向情況，如病因、病理改變，病人身體情況、生活質量、社會心理情況等等。臨床思維和循證醫(yī)學方法第187頁在此基礎上產生治療方案基本要求是：一是高效，即治療效果好、遠期后果好二是安全，即預防和防止醫(yī)療差錯三是及時，即適時地把握時機四是合理，其治療辦法符合生理、病理要求臨床思維和循證醫(yī)學方法第188頁結束語從認識到治療疾病全部過程，都貫通著醫(yī)生思維活動，怎樣使我們主觀思維符合客觀實際，這是一個從學習臨床診療學開始,一生努力漫長過程,也是每一位臨床醫(yī)生必須傾一生精力去追求、探索最高境界。臨床思維是一多學科綜合性學問，人們在醫(yī)療實踐中常自覺不自覺地總結經驗，探索、體驗正確思維方法，到當前為止，沒有、也不可能有一套現(xiàn)成、固定思維模式適應全部臨床醫(yī)生、全部病人、全部疾病。

臨床思維和循證醫(yī)學方法第189頁格言一

醫(yī)學是一個不確定科學和什么都可能藝術，其主要原因之一是任何一個疾病表現(xiàn)都越來越不一樣。臨床思維和循證醫(yī)學方法第190頁格言二

常見病總是常見，常見病不常見征象較少見病常見征象更常見。臨床思維和循證醫(yī)學方法第191頁格言三實踐出真知

臨床思維和循證醫(yī)學方法第192頁循證醫(yī)學

EvidenceBasedMedicine臨床思維和循證醫(yī)學方法第193頁學習關鍵點目標

掌握循證醫(yī)學基本概念掌握循證醫(yī)學基本思想、工作思緒和關鍵內容方法經過對循證醫(yī)學介紹與講解，了解循證醫(yī)學原理關鍵點基本思想：遵照證據(jù)進行科學決議基本方法：臨床流行病學方法關鍵內容：科學研究

臨床思維和循證醫(yī)學方法第194頁第一節(jié)基本概念

臨床思維和循證醫(yī)學方法第195頁

循證醫(yī)學(Evidence-basedmedicine,EBM)是醫(yī)學領域20世紀80年代萌發(fā),90年代形成一門新興學科。因為循證醫(yī)學理論和方法借助于當今當代科學技術,為臨床醫(yī)學實踐開辟了新發(fā)展空間。被認為臨床醫(yī)學實踐開始了由傳統(tǒng)經驗醫(yī)學向循證醫(yī)課時代轉變。

基本概念臨床思維和循證醫(yī)學方法第196頁（一）循證醫(yī)學定義

什么是循證醫(yī)學？基本概念?臨床思維和循證醫(yī)學方法第197頁基本概念（一）循證醫(yī)學定義

循證醫(yī)學是有意識、明確地、審慎地利用最好證據(jù)制訂關于個體病人診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好證據(jù)、臨床經驗和病人意見，進行臨床決議。最新，經過嚴格設計科學研究證據(jù)，包含病因、診療、預防、治療、康復、預后等臨床決議臨床思維和循證醫(yī)學方法第198頁DavidSackett教授在年新版“怎樣實踐和講授循證醫(yī)學”中，再次定義循證醫(yī)學為“慎重、準確和明智地應用當前所能取得最好研究依據(jù)，同時結合醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮病人價值和愿望，將三者完美地結合制訂出病人治療辦法”

.基本概念臨床思維和循證醫(yī)學方法第199頁基本概念（二）循證醫(yī)學特征

遵照最正確科學證據(jù)結合個人經驗尊重患者選擇臨床決議循證醫(yī)學關鍵是高質量臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經驗是實踐循證醫(yī)學必備條件充分考慮患者期望和選擇是實踐循證醫(yī)學關鍵原因臨床思維和循證醫(yī)學方法第200頁基本概念（二）循證醫(yī)學特征

傳統(tǒng)經驗醫(yī)學當代循證醫(yī)學臨床工作特點臨床思維和循證醫(yī)學方法第201頁基本概念理論推導模式：已動物試驗為主要研究伎倆病理、生理機制研究和藥品動力學研究試驗醫(yī)學來指導臨床實踐。經驗判斷模式：醫(yī)生臨床經驗是進行臨床診治基礎,其權威性很大程度上取決于個人經驗。

在制訂臨床決議時過分依賴于病理生理學所提供信息,臨床醫(yī)生技能基本上是個人經驗與使用病理生理學技術結合。

臨床醫(yī)生依靠培訓和共同感覺評價新診治技術。傳統(tǒng)經驗醫(yī)學臨床實踐模式臨床思維和循證醫(yī)學方法第202頁基本概念當代循證醫(yī)學臨床醫(yī)生工作特點在有可能情況下,臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無偏研究中獲取信息(證據(jù))來提升臨床診治水平。病理生理學是臨床實踐基礎,但不是充分基礎條件。正確評價和利用醫(yī)學文件所提供證據(jù)是指導臨床實踐主要基礎。臨床思維和循證醫(yī)學方法第203頁

實際上開展循證醫(yī)學,依靠最新證據(jù)進行臨床決議,并不是排除和取代經驗,而是不能完全依賴經驗。循證醫(yī)學時代衡量臨床醫(yī)生專業(yè)技能標準是能否將個人經驗與所獲取最新證據(jù)有機地結合起來?；靖拍钆R床思維和循證醫(yī)學方法第204頁第二節(jié)循證醫(yī)學產生背景

臨床思維和循證醫(yī)學方法第205頁

流行病學研究方法快速進展與日益成熟,不但為預防醫(yī)學提供了開展人群研究技術,也被臨床各學科開展研究所青睞。產生背景1.流行病學發(fā)展流行病學循證醫(yī)學流行病學臨床流行病學臨床科學研究臨床證據(jù)循證醫(yī)學臨床思維和循證醫(yī)學方法第206頁流行病學（epidemiology）是研究特定人群中疾病、健康情況分布及其決定原因，并研究防治疾病及促進健康策略和辦法科學。流行病學臨床思維和循證醫(yī)學方法第207頁“研究”方法包含監(jiān)測、觀察、假設檢驗、分析研究以及試驗等。流行病學臨床思維和循證醫(yī)學方法第208頁“分布”包括被研究人群時間、地域、不一樣人群分析。“決定原因”指影響健康全部物理、生物、社會、文化以及行為原因?！敖】登闆r”包含疾病、死因、行為如吸煙、對于預防辦法反應以及健康服務提供和使用情況?！疤囟ㄈ巳骸敝甘悄切┯幸恍┨卣魅巳海囱芯克P注人群?！胺乐萍膊〖按龠M健康