呃逆發(fā)病機(jī)制第1頁/共17頁呃逆是隔肌和其他呼吸肌突發(fā)不自主強(qiáng)有力的痙攣性收縮所引起，繼而出現(xiàn)延遲、突然的聲門關(guān)閉而終止，伴發(fā)一種特殊的怪聲，超過48小時稱為頑固性呃逆。呢逆持續(xù)發(fā)作能引起失眠、無力、精神差、抑郁、感染和體質(zhì)量下降等，可加重腦血管病，因此及時終止呢逆發(fā)作有利于腦血管病的康復(fù)。

第2頁/共17頁呢逆的發(fā)生，首先是吸氣肌痙攣性收縮，聲門約在橫隔收縮開始35ms以后關(guān)閉，因此聲門的活動是呢逆的重要組成部分，呃逆的發(fā)生通常累及一側(cè)膈肌，通常為左側(cè)，呃逆可在睡眠時消失，但一般的患者睡眠時也呃逆。由于聲門關(guān)閉較早，所以強(qiáng)烈的吸氣動作并不導(dǎo)致肺容量增加，因此正常人的呢逆幾乎無通氣作用，對通氣幾乎無影響。而氣管插管或氣管切開的患者，可出現(xiàn)輕度過度換氣和呼吸性堿中毒。

第3頁/共17頁呢逆是低級脊椎動物一種古老的換氣方式。呢逆的發(fā)生是呢逆反射弧一個或多個部位受到刺激引起的。呢逆的呼吸肌和上呼吸道肌肉的聯(lián)合運(yùn)動類型完全不同于呼吸、咳嗽、噴嚏等內(nèi)臟反射，所以具有完全獨(dú)立的反射弧，呢逆的反射弧由三部分組成:傳人神經(jīng)、中樞和傳出神經(jīng)。傳人神經(jīng)是隔神經(jīng)和迷走神經(jīng)的感覺支，以及胸6一12節(jié)段背側(cè)的交感神經(jīng)鏈的傳人纖維;傳出神經(jīng)主要為隔神經(jīng)，此外還可能有聲門神經(jīng)和副神經(jīng)，以及支配三角肌前部和肋間肌的軀體神經(jīng)。連接傳人和傳出神經(jīng)的呢逆中樞的確切部位尚不清楚，近些年研究發(fā)現(xiàn)呢逆中樞位于腦干，生理學(xué)上獨(dú)立于呼吸中樞。因此，呢逆的反射弧是由內(nèi)臟傳人神經(jīng)纖維和軀體傳出神經(jīng)纖維在中樞經(jīng)過多個突觸連接組成的，但很難確定呢逆中樞確切的解剖部位。第4頁/共17頁激發(fā)呢逆的神經(jīng)解剖網(wǎng)絡(luò)可能包括下列結(jié)構(gòu):(l)孤束核的背側(cè)吸氣核團(tuán);(2)疑核的腹側(cè)核團(tuán)(抑制持續(xù)吸氣);(3)腦橋的呼吸調(diào)節(jié)中樞(終止吸氣);(4)假定的長吸呼吸中樞(可終止呼吸調(diào)節(jié)中樞的活動));(5)下行的皮質(zhì)腦干通路(可隨意調(diào)控呢逆)。(1),(2)二組核團(tuán)均在(3)和(4)的控制之下。呢逆中樞位于延髓閂部1.0一2.5mm之間，疑核外側(cè)的髓內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。核上和腹部孤束核調(diào)控的損害將引發(fā)呢逆。迷走神經(jīng)的軀體感覺纖維起源于頸靜脈神經(jīng)節(jié)，中樞支終止于三叉神經(jīng)脊束核，周圍支分布于外耳道和耳廓凹面的一部分皮膚(耳支);內(nèi)臟感覺纖維起源于結(jié)狀神經(jīng)節(jié)，中樞支終止于孤束核，周圍支分布于咽喉、食道、胃腸、氣管、支氣管平滑肌、胰腺、心肌和主動脈弓等。上述臟器的病變可通過刺激迷走神經(jīng)的傳人纖維而引起呢逆。呱逆的發(fā)生主要是隔肌強(qiáng)烈收縮引起的，膈肌受隔神經(jīng)運(yùn)動纖維的支配，膈神經(jīng)主要發(fā)自頸4節(jié)段，但也接受頸3,5和6節(jié)段的神經(jīng)纖維。膈神經(jīng)左右各一，發(fā)出后沿頸兩側(cè)向下行走分布于隔肌，隔神經(jīng)在其行程中受到任何刺激均可誘發(fā)呢逆。膈神經(jīng)發(fā)自C3-5，運(yùn)動纖維支配膈肌，感覺纖維分布于胸膜、心包、膈下部分腹膜，右膈纖維分布到肝、膽囊、肝外膽道等。

第5頁/共17頁一中樞神經(jīng)性呃逆

1神經(jīng)性常見的原因有：腦炎腦膜腦炎腦腫瘤腦出血腦血栓形成頸的脊髓空洞癥早期多發(fā)性硬化、腦積水、硬膜下血腫，手足搐搐癥狂犬病破傷風(fēng)等可持續(xù)數(shù)天甚至可以致死

2中毒性可見于酒精中毒環(huán)丙烷鉛巴比妥類中毒全身感染而伴有顯著毒血癥者如傷寒肺炎球菌肺炎等痛風(fēng)伴有腎衰竭尿毒癥的晚期可引起呃逆提示疾病預(yù)后差：

3精神性癔病或神經(jīng)過敏者可引起頻繁的呃逆

二周圍神經(jīng)性呃逆（反射性）

1胸肺部疾患見于使膈神經(jīng)受刺激的各種原因如縱膈腫瘤食管腫瘤或縱膈淋巴結(jié)腫大心包炎肺胸膜或支氣管疾患等

2膈肌疾患肺炎并胸膜炎等

3腹腔內(nèi)疾患能使腹內(nèi)壓增高或使膈肌受刺激的任何原因均可引起呃逆如胃擴(kuò)張飲食過飽胃腸脹氣胃炎胃癌、膈下膿腫腸梗阻肝膽疾患腹部手術(shù)后腹脹急性闌尾炎出血性腸炎彌漫性腹膜炎等腹部因素可引起神經(jīng)反射性呃逆也可直接刺激膈肌引起呃逆三、代謝性常見于水電解質(zhì)紊亂。第6頁/共17頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦干腫瘤、腦膿腫、腦損傷、腦出血、腦血栓、蛛網(wǎng)膜下出血、腦積水、腦炎、腦膜炎、硬膜上或硬膜下血腫以及多發(fā)性硬化等病也常引起漫性昵逆。周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病如迷走神經(jīng)及其分支受到激惹，腦膜炎可激惹腦膜傳入支，咽后膿腫或扁桃體周圍膿腫、甲狀腺腫、頸部腫瘤等可激惹迷走神經(jīng)分支而呢逆。迷走神經(jīng)耳支被異物激惹也可以百逆。胸腹內(nèi)迷走神經(jīng)分支受腫瘤或主動脈瘤壓迫或炎癥刺激均可招致印巨逆。在頸部的隔神經(jīng)可受甲狀腺腫、頸部腫瘤等壓迫而引起呢逆?？v隔腫瘤及縱隔淋巴結(jié)腫大也可壓迫膈神經(jīng)而呢逆。也可是醫(yī)源性的，如服用巴比妥、甲基多巴、苯二氮罩類制劑和皮質(zhì)類固醇等均可引起。第7頁/共17頁1一般療法

1.1深吸氣后屏氣法患者深吸氣后迅速用力屏氣,然后緩緩呼氣即可。此法可反復(fù)使用,多用于由精神刺激和進(jìn)食過快引發(fā)者。1.2按壓雙眼球法患者閉目,術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上,按順時針方向適度揉壓眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手術(shù)患者,但青光眼、高度近視患者忌用,心臟病患者慎用。1.3按壓眶上神經(jīng)法患者平臥位或坐位,術(shù)者用雙手拇指按壓患者雙側(cè)眶上,相當(dāng)于眶上神經(jīng)處,以能忍受為度,雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2～4分鐘,并囑患者有節(jié)奏地屏氣。1.4吸食煙霧法取一長圓形的一端開口的硬紙筒(患者可以自己制作,紙筒口徑以剛好能蓋住口唇為宜),用火點(diǎn)燃碎紙屑后放進(jìn)硬紙筒內(nèi),然后使其熄滅,產(chǎn)生煙霧后立即將紙筒開口端緊壓在患者口唇周圍,留出鼻孔,囑患者張口把煙霧吞下,吞煙時間1～2分鐘?；蛘哌x用干凈的人指甲,剪碎后和煙絲混勻卷成紙煙點(diǎn)燃抽吸。

第8頁/共17頁1.5牽舌法患者取仰臥位或半臥位,張口,伸舌,術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/3～1/2部分,輕輕向外牽拉,以患者稍有痛感為度,持續(xù)30秒鐘左右后松手使舌體復(fù)位。此法可重復(fù)操作。1.6提高CO2濃度呃逆的頻率隨著動脈PCO2的下降而增加，并隨著PCOZ的升高而減少，這為通過屏氣治療呢逆提供了生理學(xué)依據(jù)。③恐嚇療法:在病人身后，出其不意，驟喝一聲，病人受驚，暫停呼吸，呢逆可因而停IL。④紙袋治療:用一紙袋捂住u鼻使病人重復(fù)作呼吸動作，以增加吸入的COz氣。⑤刺激鼻咽部，吸入或滴入刺激物，如乙醚、氨或嗅咸鹽，咽部受刺激，呢逆即停止。⑥迅速喝一杯檸檬汁躺在床上，或迅速喝含碳酸的飲料，或飲冰水、茶、醋、可樂或涂抹醋的糖塊，?？芍衛(wèi)}發(fā)作。C插入鼻胃管可刺激咽部并可吸出胃內(nèi)過多的液體，或洗胃，也可終止發(fā)作。

第9頁/共17頁2封閉療法2.1膈神經(jīng)阻滯療法

0.5%的普魯卡因作膈神經(jīng)封閉，此方法要求術(shù)者必須熟悉局部解剖并掌握正確的穿刺部位,嚴(yán)格掌握用藥濃度及劑量,并作好處理病情變化的準(zhǔn)備,以單側(cè)阻滯為宜。2.2頸椎橫突旁封閉療法向第3、4、5頸椎橫突穿刺注入藥物后通過擴(kuò)散作用到膈神經(jīng)的組成支第3～5頸神經(jīng),擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運(yùn)動,打斷其惡性循環(huán),增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)能力,從而達(dá)到治療目的。在治療神經(jīng)根性頸椎病引起的IH時分別按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,先左側(cè),后右側(cè),同時觀察呃逆有無減少或消失。選擇按壓有效的同側(cè)行頸椎旁注射,可獲得較滿意效果。3體外膈肌起搏器治療自發(fā)明體外膈肌起搏器以來,該儀器在用于呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復(fù)治療的同時,也不斷用于IH的治療,并取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機(jī)制是它產(chǎn)生的電脈沖刺激膈神經(jīng),干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧,從而恢復(fù)其正常的節(jié)律,達(dá)到治療目的。

第10頁/共17頁4西藥治療4.1調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物文獻(xiàn)報(bào)道患者電解質(zhì)紊亂,特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等,經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì)后呃逆得到終止或明顯緩解。低血鈉致呃的機(jī)理不明,但I(xiàn)H的發(fā)生與血鈉降低有著密切的關(guān)系;低血鈣、鎂時神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高,即閾值降低。臨床上可出一系列神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增高的表現(xiàn),加上一些患者進(jìn)食少和長時間臥床,胃排空減弱和胃液潴留,迷走神經(jīng)受到刺激,從而導(dǎo)致IH的發(fā)生4.2肌松藥①巴氯芬(baclofen商品名脊舒),為神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑γ氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的GABA受體,其抗呃逆的作用機(jī)制未明。一方面可能是對神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用,從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止;另一方面它可能通過對中樞的鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作。用法:每次10mg,每日2次,口服;最大劑量為15mg,每日3次。應(yīng)用總有效率98%。②鹽酸乙呱立松片(商品名妙納)是一種新型肌肉松弛劑,認(rèn)為其止呃機(jī)制為:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ運(yùn)動神經(jīng)元減輕脊索的靈敏度,從而阻斷其反射弧,緩解膈肌痙攣,減少痙攣膈肌膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的進(jìn)一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60mg口服或胃管注入,每天3次,飯后服用。

第11頁/共17頁4.3抗精神病藥①氟哌啶醇5mg靜脈滴注或肌注1～2次/d,好轉(zhuǎn)后改為口服維持。②氯丙嗪25～50mg,每天3次口服,或25mgim但此法在老年患者尤其有心血管病者應(yīng)慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),抑制膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。4.4抗抑郁藥①多慮平25～50mg,每日3次口服。其抗呃逆的機(jī)理可能是一方面通過其中樞及周圍抗膽堿作用,另一方面通過中樞鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。②阿米替林30mg,每日3次口服。4.5中樞興奮藥①利他林（哌醋甲酯）10～20mg肌注,反復(fù)發(fā)作者可重復(fù)注射。其終止呃逆的機(jī)理可能是通過中樞內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,亦或使膈神經(jīng)過度興奮而達(dá)到抑制狀態(tài)。②尼可剎米0.375g肌注,止呃機(jī)理不明,可能是該藥對呼吸中樞的興奮作用,使呼吸加深加快,膈肌活動度增大,達(dá)到緩解膈肌痙攣終止呃逆。

第12頁/共17頁4.6鈣離子拮抗劑①硝苯地平10～20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天總量不宜超過60mg。②鹽酸氟桂嗪10mg,每天2～3次,口服,待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。③尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效?？赡芘c其能阻斷中樞和周圍神經(jīng)L型Cat+通道以及血管擴(kuò)張作用有關(guān)。4.7麻醉劑①利多卡因50～100mg持續(xù)靜滴,每天2～3次,可用1～7天,但應(yīng)注意心律監(jiān)護(hù)。其止呃機(jī)理可能為調(diào)節(jié)植物神經(jīng)或反饋影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制膈神經(jīng)。②磷酸可待因30mgtid口服,止呃機(jī)理可能是抑制中樞神經(jīng),減弱膈神經(jīng)的過度反應(yīng),同時直接抑制或松弛膈神經(jīng)。4.8抗膽堿藥①安坦又稱苯海索,是中樞性抗膽堿藥,臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4mg,每日3次口服,用藥2～3天。②東莨菪堿0.3mg肌注或阿托品等藥物肌注。4.9抗癲藥①丙戊酸鈉用量:每次0.2g,每天3～4次,逐步加量,直至控制發(fā)作。丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個體差異很大,獲得滿意療效的劑量為0.6～2.0g/d?？R西平0.05

tid漸加量至0.1tid②苯妥英鈉每次0.1g,每天3次,以中樞性呃逆效果較佳。氯硝安定也可一試用

第13頁/共17頁4.10氯苯氨丁酸，又稱力奧來素，是GABA}受體激動劑，能抑制興奮性氨基酸的釋放，被認(rèn)為是治療腦梗死引起的頑固性呢逆療效較好且不良反應(yīng)較小的藥物!口服5mg,3次/d，一般能控制呢逆發(fā)作。4.10抗腫瘤藥華蟾素每次2～4ml肌注,每日2次,或靜脈滴注,每次10～20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀釋后緩慢滴注。其止呃機(jī)制不詳,可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關(guān)。4.11止吐藥①恩丹西酮是一種高選擇性5-HT3受體拮抗劑,常用于化療所致嘔吐的防治,用其來治療本病,取得了良好的效果,他們認(rèn)為其止呃機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的52HT3的釋放,使原本興奮的膈神經(jīng)達(dá)到抑制狀態(tài),解除膈肌痙攣。②胃復(fù)安口服、肌注或穴位注射。4.12碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺0.25～0.5g/次,每天3次,其止呃機(jī)理可能與抑制神經(jīng)系統(tǒng)的碳酸酐酶有關(guān)。

第14頁/共17頁4.13組胺H2受體拮抗劑甲氰咪胍0.4g加入50％GS40ml中靜推，每8h一次，直至呃逆消失，其機(jī)理可能是通過阻斷中樞性及胃腸的H2受體，降低迷走神經(jīng)張力，使膈神經(jīng)的興奮性降低而終止或減弱膈神經(jīng)痙攣。

4.14

腎上腺皮質(zhì)激素有報(bào)道靜脈用醋酸去氧皮質(zhì)酮和大劑量甲基強(qiáng)的松龍或氫氟可的松治療Addsion病和多發(fā)性硬化癥所致的頑固性呃逆效果明顯。4.15其他藥物其他如地巴唑、麻黃素、丙咪嗪、維生素B1、B6(穴位注射)等可能取得較好療效。5中藥治療中藥治療應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上,分清寒熱虛實(shí)及兼癥,治以和胃、降逆、平呃為主,兼以補(bǔ)虛攻實(shí)、溫寒清熱、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是幾種有代表性的方劑:①旋覆代赭湯加減,②丁香柿蒂湯加減;⑧血府逐瘀湯加減;④左蓮飲,驗(yàn)方:蘇葉4～5g,吳萸3～4g,黃連2～3g,百合10g,沸水泡服,頻頻飲服,此方尤適用于肝胃不和所致呃逆者。

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