患者管道滑脫根本原因分析及防范對策-07-22

患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第1頁腦卒中患者胃管意外拔管魚骨圖法分析【摘要】目標(biāo)探討20例腦卒中患者胃管意外拔管發(fā)生原因，從不一樣層面進(jìn)行綜合分析，提出整改辦法，降低胃管意外拔管。方法回顧性分析神經(jīng)內(nèi)科1月－5月間，有180例腦卒中患者在住院期間行鼻飼置管治療，經(jīng)過本科室意外拔管不良事件匯報(bào)材料，搜集到腦卒中鼻飼患者意外拔管20例，意外拔管率11%，對存在問題和原因利用魚骨圖進(jìn)行歸納分析。結(jié)果魚骨圖顯示腦卒中患者胃管意外拔管原因，主要有胃管固定不妥及材質(zhì)選擇不當(dāng)、肢體約束不到位、患者內(nèi)在疾病原因、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、健康教育不到位、風(fēng)險(xiǎn)管理辦法不到位。結(jié)論應(yīng)用魚骨圖對腦卒中患者胃管意外拔出原因進(jìn)行分析，直觀、清楚，便于護(hù)理人員從最直接小刺入手進(jìn)行“削刺”，逐一解決問題。依據(jù)魚骨圖分析結(jié)果，護(hù)理人員應(yīng)充分評定患者，規(guī)范操作，提升責(zé)任心，杜絕意外拔管發(fā)生.患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第2頁腦卒中患者因吞咽功效障礙造成飲水、進(jìn)食嗆咳或因意識(shí)不清無法經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，需要留置胃管。在留置鼻飼管期間，部分患者會(huì)意外拔管，利用魚骨圖程序化管理模式，對意外拔管原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道以下。1資料與方法1.1臨床資料神經(jīng)內(nèi)科在1月－5月間收治腦卒中患者行鼻飼置管180例，意外拔管20例，年紀(jì)39～78歲，平均年紀(jì)62．3歲；性別：男性11例，女性9例；意識(shí)狀態(tài)：神志不清及煩躁不安者8例，意識(shí)清醒者12例；發(fā)生時(shí)間：夜間9例，中午5例，其它時(shí)間6例；拔管方式：自己強(qiáng)行拔管6例，鼻飼管自行滑出5例，擺脫約束具拔管3例，翻身、拍背、穿脫衣服時(shí)不慎拔管4例，食物堵塞胃管被迫拔管2例?；颊吖艿阑摰母驹蚍治龊头婪秾Σ邔＜抑v座第3頁1.2方法1.2.1魚骨圖分類選擇“人、機(jī)、料、法、環(huán)”方法，將拔管原因劃分為患者疾病本身、胃管材質(zhì)、固定方式、醫(yī)護(hù)人員、制度5大要素分別歸類.1.2.2制圖方法使用EXCEL表加載魚骨圖制作方法進(jìn)行畫圖分析。2結(jié)果胃管意外拔出原因分析圖見圖12.1患者原因因?yàn)槟X卒中含有發(fā)病突然，常伴有失語、吞咽障礙、致殘率高特點(diǎn)，使患者對自己疾病預(yù)后產(chǎn)生消極失望念頭而強(qiáng)行拔管；患者多為高齡，耐受力降低，拒絕接收任何侵入性操作，或治療活動(dòng)受限，產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，最終造成拔管［1］；對清醒患者而言，鼻飼是一個(gè)侵入性操作，插管中胃管對鼻咽部刺激引發(fā)患者嗆咳、惡心，插管后咽喉部連續(xù)異物感，舒適度降低，易造成自行拔管。從患者意外拔管方式討論，本組患者中自行強(qiáng)行拔管6例，占30%；部分患者意識(shí)障礙、煩躁、合作性差、行為不受意識(shí)控制，有患者肢體約束不到位，患者經(jīng)過掙扎或用手直接拔除鼻飼管，增加了意外拔管概率［2］。從患者意識(shí)狀態(tài)討論，本組患者發(fā)生意外拔管8例，占40%患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第4頁2.2胃管固定方法及材質(zhì)選擇不妥護(hù)理人員胃管固定方法單一，傳統(tǒng)膠布固定鼻飼管方法，易被患者口鼻分泌物污染或因患者臉頰出汗、皮脂腺分泌而松脫，從而造成管路滑脫，加之胃管材質(zhì)順滑，胃管普遍較長，管徑過細(xì)，患者頭部活動(dòng)度大，胃管不易固定。本組患者中因上述原因造成意外拔管5例，占25%。2.3健康教育不到位護(hù)士在進(jìn)行留置鼻飼管宣傳教育時(shí)，未詳細(xì)向患者及家眷講解鼻飼管留置目標(biāo)、意義和脫落危害，鼻飼方法、食物選擇等未引發(fā)患者和家眷足夠重視，另外護(hù)患溝通障礙，患者不適及生理需求無法及時(shí)反饋給醫(yī)護(hù)人員。本組患者中因食物選擇不妥，加之選擇胃管管徑過細(xì)，胃管堵塞，造成重新插管2例，占10%。2.4肢體約束不到位對意識(shí)障礙及煩躁患者肢體約束不到位，患者經(jīng)過掙扎或用手直接拔除鼻飼管。2.5護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士巡視病房時(shí)因?yàn)閷Ρ秋暪芑撐ｋU(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，未進(jìn)行嚴(yán)格床頭交接班，胃管置入長度無統(tǒng)計(jì)，標(biāo)示不清，基礎(chǔ)護(hù)理不到位，在進(jìn)行翻身、拍背、吸痰時(shí)不慎帶出胃管4例，占20%。2.6安全監(jiān)管辦法不到位本組發(fā)生意外拔管時(shí)間多在中午、夜班護(hù)理人員人手不足時(shí)發(fā)生，共14例，占70%?？剖覜]有形成配套管道護(hù)理安全管理體系，尤其沒有形成良好“安全文化”氣氛，人人參加安全管理意識(shí)不強(qiáng)。患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第5頁3討論魚骨圖（Cause＆Effect/FishboneDiagram）是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)展出來，故又名石川圖。魚骨圖是一個(gè)發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”方法，它也能夠稱之為“因果圖”，是質(zhì)量控制慣用確保手法之一［3］。從本文上述中能夠看出，造成腦卒中患者胃管意外拔出原因較多，筆者首先依據(jù)患者疾病本身、胃管材質(zhì)及固定方法、醫(yī)護(hù)人員、管理分成5大類，再細(xì)分出各類組成大原因小原因，最終聚集成胃管意外拔管魚骨圖。魚骨圖方法直觀、清楚，便于下一步采取預(yù)防辦法，提升護(hù)理人員預(yù)見性護(hù)理意識(shí)，降低拔管機(jī)率，提升護(hù)理質(zhì)量。3.1及時(shí)有效評定置管前做好充分評定，了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)，做好應(yīng)對辦法，留置胃管過程中，隨時(shí)評定患者動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整處置方法。3.2心理護(hù)理易紅等［4］研究表明各種侵入性操作治療均會(huì)產(chǎn)生刺激，一旦超出患者承受范圍，使之產(chǎn)生壓力反應(yīng)就有拔管危險(xiǎn)。本組患者中，患者自行強(qiáng)行拔管占30%，與其觀點(diǎn)一致，所以人文關(guān)心非常主要。我們用親切話語做好心理護(hù)理，置管期間注意和患者保持溝通。另外，為患者準(zhǔn)備寫字板，患者可將不適和生理需求寫在上面，便于了解患者感受，緩解患者恐懼感。3.3選擇適當(dāng)胃管腦卒中患者因?yàn)椴〕梯^長，有些患者甚至帶管出院，應(yīng)選擇管徑粗細(xì)適中硅膠胃管，過粗會(huì)加重咽喉壁刺激，可能造成惡心等不適，給長久置管造成不良，過細(xì)則會(huì)引發(fā)導(dǎo)管阻塞不暢［5］。當(dāng)前帶導(dǎo)絲胃管廣泛用于臨床中，因鼻飼管內(nèi)有導(dǎo)絲，這類導(dǎo)絲插入胃管內(nèi)可增加胃管硬度，使胃管輕易抵達(dá)胃內(nèi)，降低了重復(fù)置入對鼻黏膜、口腔黏膜損傷，使一次性插管成功率高，患者痛苦小?；颊吖艿阑摰母驹蚍治龊头婪秾Σ邔＜抑v座第6頁3.4有效胃管固定研究表明，改變傳統(tǒng)胃管固定方法，即鼻胃管成功插入后，用燈芯帶（或粗棉線）先固定在鼻胃管外露部分近端，再將燈芯帶兩端分別經(jīng)兩側(cè)臉頰、耳上方纏繞在患者頭枕部，然后在偏左側(cè)或右側(cè)耳后方系一個(gè)活結(jié)，固定成功率為90．9%，含有操作簡單、固定性能可靠、固定與拆除靈活、對皮膚幾乎無刺激性、舒適、美觀等優(yōu)點(diǎn)。采取康惠爾透明貼固定胃管方法：將透明貼剪成長約10cm，寬約1cm長方形小條在緊貼鼻孔胃管處纏繞一圈后固定于鼻翼兩側(cè)，輕輕壓平壓牢，另剪一條6cm×1cm透明貼固定在患者頰部，在臨床中也取得了良好效果?；颊吖艿阑摰母驹蚍治龊头婪秾Σ邔＜抑v座第7頁3.5有效肢體約束對患者進(jìn)行約束有時(shí)會(huì)增加其逆反心理，所以，對神智清醒且主動(dòng)配合治療者適當(dāng)降低約束，多問詢交流，及時(shí)幫助其處理問題。對于神志不清、煩躁不安患者，在加強(qiáng)鼻飼管固定同時(shí)，可合理使用約束帶，注意定時(shí)更換約束部位，觀察約束部位皮膚血運(yùn)情況，確保安全。3.6提供舒適護(hù)理舒適度改變是患者自行拔管主要原因之一［8］。病室保持空氣清新，無異味，鼻飼食物時(shí)抬高床頭，防反流。加強(qiáng)口腔護(hù)理、鼻腔護(hù)理，隨時(shí)觀察患者有沒有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉情況。在臨床工作中，重復(fù)練習(xí)鼻飼置管技術(shù)，努力提升自己操作水平。選擇體位時(shí)，普通選擇平臥位，但對于雙側(cè)腦卒中患者，取側(cè)臥位一次性置管成功機(jī)會(huì)較多［9］，從而降低重復(fù)插管給患者帶來不適與痛苦，提升患者舒適度。患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第8頁3.7加健壯康指導(dǎo)對有管道者床頭懸掛溫馨提醒牌，提升對鼻飼置管患者意外拔管防范意識(shí)。在留置鼻飼管前、中、后各時(shí)期重復(fù)屢次宣傳教育鼻飼管意義和脫落危害，引發(fā)患者和家眷足夠重視；幫助患者翻身、拍背、吸痰及下床活動(dòng)時(shí)要注意技巧，減慢動(dòng)作，防止?fàn)坷秋暪埽A(yù)防不慎拔管。另外指導(dǎo)家眷選擇適當(dāng)食物，預(yù)防堵塞胃管。3.8加強(qiáng)安全管理建立管道滑脫應(yīng)急預(yù)案和登記匯報(bào)制度，組織每位護(hù)士學(xué)習(xí)，并熟練掌握管道滑脫應(yīng)急處理預(yù)案，一旦發(fā)生滑脫事件，本著患者安全第一標(biāo)準(zhǔn)，馬上匯報(bào)醫(yī)生并快速采取補(bǔ)救辦法，防止或減輕對患者危害患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第9頁RCA分析管道滑脫相關(guān)概念不良事件分級123主要內(nèi)容患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第10頁何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過程中發(fā)生、不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生事件，包含患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其它與患者安全相關(guān)、非正常護(hù)理意外事件。

任何經(jīng)驗(yàn)都起源于教訓(xùn)！患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第11頁護(hù)理不良事件上報(bào)目標(biāo)

規(guī)范護(hù)理安全（不良）事件與隱患主動(dòng)匯報(bào)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)覺護(hù)理不良事件和安全隱患,使護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌握不良事件，以及時(shí)采取干預(yù)辦法，有效降低惡性事件發(fā)生，盡可能防止不良后果。從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全第一步患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第12頁不良事件分級Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功效喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成病人機(jī)體與功效損害?；颊吖艿阑摰母驹蚍治龊头婪秾Σ邔＜抑v座第13頁不良事件分級Ⅲ級事件（未造成后果事件）：即使發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）：因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)覺錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)?；颊吖艿阑摰母驹蚍治龊头婪秾Σ邔＜抑v座第14頁根本原因分析法（RCA）?是一個(gè)回顧性不良事件分析工具,是一個(gè)系統(tǒng)化問題處理過程,采取RCA方法分析護(hù)理質(zhì)量，能夠了解造成不良事件過程及原因，找出系統(tǒng)和流程中風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改進(jìn)。經(jīng)過與同行從錯(cuò)誤中反思，學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，能夠做到改進(jìn)流程，事前防范，預(yù)防同類不良事件發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理只處理單一事件、治標(biāo)不治本缺點(diǎn)?；颊吖艿阑摰母驹蚍治龊头婪秾Σ邔＜抑v座第15頁RCA好處改進(jìn)傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標(biāo)不治本缺點(diǎn)。幫助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確行動(dòng)。藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做事前防范，預(yù)防未來不良事件發(fā)生。患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第16頁RCA關(guān)鍵價(jià)值分析者著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面，而非個(gè)人執(zhí)行上咎責(zé)。找出預(yù)防辦法工具。防止未來類似事件再發(fā)生。最終結(jié)果要產(chǎn)出可行行動(dòng)計(jì)劃。營造安全文化過程之一?；颊吖艿阑摰母驹蚍治龊头婪秾Σ邔＜抑v座第17頁意外拔管概念又稱非計(jì)劃性拔管(UEX)是ICU中常見問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包含醫(yī)護(hù)人員操作不妥所致拔管?；颊吖艿阑摰母驹蚍治龊头婪秾Σ邔＜抑v座第18頁意外拔管危害ICU意外拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽略重點(diǎn)問題之一，它直接關(guān)系到患者安全和有效治療，尤其是氣管插管UEX事件可能造成患者窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時(shí)間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛隱患?；颊吖艿阑摰母驹蚍治龊头婪秾Σ邔＜抑v座第19頁如發(fā)覺不及時(shí)或者處理不妥，可能成為患者致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管患者病死率達(dá)25%。發(fā)生UEX后可延長患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，治療費(fèi)用也對應(yīng)增加。增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加。意外拔管危害患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第20頁RCA分析管道滑脫門急診危重癥系統(tǒng)意外拔管管道種類統(tǒng)計(jì)（共14例）患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第21頁門急診危重癥系統(tǒng)意外拔管當(dāng)事人職稱統(tǒng)計(jì)（共14例）RCA分析管道滑脫患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第22頁RCA分析管道滑脫患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第23頁

1、患者煩躁或意識(shí)不清，痛苦、舒適改變當(dāng)患者意識(shí)處于含糊、淺昏迷或麻醉清醒前期，患者大腦網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運(yùn)動(dòng)中樞不能控制行為改變并常有不一樣程度躁動(dòng)不安，對異常刺激敏感性增高，加上不能忍受人工氣道通氣、被動(dòng)體位、長時(shí)間局部壓迫疼痛難忍等，極易發(fā)生拔管行為。Moons等做過研究GCS≥9分患者發(fā)生自我拔管風(fēng)險(xiǎn)顯著較高。RCA分析管道滑脫--原因分析患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第24頁2、未及時(shí)連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑有資料表明未及時(shí)連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑病人自行拔管率高。如氣管插管病人因?qū)Ч軐ρ屎肀陴つご碳ず途植繅浩取⑹暥械娇謶?，頭頸部活動(dòng)受限及護(hù)患溝通障礙使一些需求得不到滿足，所以，難以接收和耐受氣道插管而自行拔管。大手術(shù)病人術(shù)后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導(dǎo)管不適等原因處于躁動(dòng)狀態(tài)，易自行拔管。RCA分析管道滑脫--原因分析患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第25頁

3、管道固定方法不妥臨床上固定氣管插管或胃管均用膠布交叉固定在鼻部或面頰部，但因?yàn)槟z布粘性輕易受溫度和濕度影響，病人出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，假如沒有及時(shí)發(fā)覺和更換或固定過松過緊均存在意外拔管隱患。導(dǎo)尿管氣囊充氣固定，易漏氣。RCA分析管道滑脫--原因分析患者管道滑脫的根本原因分析和防范對策專家講座第26頁

4、未采取適當(dāng)有效肢體約束