一、概念硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有親密關(guān)系，骨折或顱骨短暫變形，撕破位于骨溝硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引發(fā)出血或骨折板障出血，90%硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折相關(guān)。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第1頁二、病因病理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并發(fā)其它類型血腫。普通發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。因?yàn)楣钦蹞p傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而造成血腫。所以可依據(jù)骨折線經(jīng)過腦膜血管和靜脈竇部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐步吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有可機(jī)化成固體。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第2頁三、發(fā)生機(jī)制

多因頭部過受外力直接打擊，產(chǎn)生費(fèi)勁點(diǎn)處顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨營血腫增大而使硬膜深入分離。出血起源腦膜血管是造成急性硬膜外血腫主要原因，尤以腦膜中動(dòng)、靜脈最為常見。腦膜中動(dòng)、靜脈位于顳部同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引發(fā)骨折，刺破血管引發(fā)出血。如損傷位于動(dòng)脈主干或大分支，則出血兇猛，血腫快速增大·短時(shí)間內(nèi)可形成巨大血腫，造成腦疝。如出血由靜脈引發(fā)，則病情發(fā)展稍緩。靜脈竇上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力相關(guān)，而血腫范圍擴(kuò)大則因出血使硬膜剝離，剝離硬膜引致再出血。顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫主要起源。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第3頁四、臨床表現(xiàn)硬膜外血腫臨床表現(xiàn)與血腫部位、增加速度和并發(fā)硬膜下?lián)p傷相關(guān)。1、意識(shí)障礙病人受傷后意識(shí)改變有以下5種類型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷硬膜外血腫；③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即沽醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒朋是指受傷當(dāng)初昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。繼而因?yàn)橛材ね庋[形成，腦受壓引發(fā)再度昏迷。通常認(rèn)為這種意識(shí)狀態(tài)改變不不過硬膜外血腫經(jīng)典，還是其它顱腦血腫經(jīng)典表現(xiàn)。不過臨床上這類病人百分比不足1/3。病人意識(shí)狀態(tài)改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其它損傷存在。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀單純硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫惱功效區(qū)時(shí)，才表現(xiàn)出對(duì)應(yīng)癥狀。但如血腫連續(xù)增大，引發(fā)腦疝時(shí)，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等經(jīng)典征象。當(dāng)出現(xiàn)這類癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，挽救生命。3、顱內(nèi)壓增高伴隨血腫體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓連續(xù)增高，則引發(fā)腦疝，造成嚴(yán)重后果。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第4頁五、輔助檢驗(yàn)1、著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經(jīng)骨折線到骨膜下，或經(jīng)破裂骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。2、血腫大多位于一側(cè)大腦半球表面，故超聲波探查時(shí)，中線波移位顯著。3、顱骨骨折發(fā)生率較高，95%顯示顱骨骨折。4、腦血管造影在血腫部位呈示經(jīng)典雙凸鏡形無血管區(qū)。5、CT掃描，在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第5頁影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85％）都有經(jīng)典CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或硬膜外血腫梭形邊緣清楚高密度影，CT值40HU－100HU；有血腫內(nèi)可見小圓形或不規(guī)則形低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血（較凝血塊密度低），并與血塊退縮時(shí)溢出血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個(gè)別血腫可經(jīng)過分離骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位?？娠@示骨折。另外，血腫可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時(shí)血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時(shí)無癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時(shí)作增強(qiáng)后掃描可顯示血腫內(nèi)緣包膜增強(qiáng)，有利于等密度硬膜外血腫診療。MRI表現(xiàn)血腫發(fā)生部位多位于直接接收暴力位置，多有局部骨折，頭皮血腫，普通血腫較局限，不超越顱縫界限。硬膜外血腫形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫信號(hào)強(qiáng)度改變，與血腫期齡相關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號(hào)與腦實(shí)質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫展現(xiàn)為低信號(hào)。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號(hào)。另外，因?yàn)檠[占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提醒腦外占位病變征象，得出較明確診療。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第6頁非手術(shù)治療：對(duì)于意識(shí)清醒或輕度嗜睡，瞳孔無改變，血腫量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，層厚<10ｍｍ，中線結(jié)構(gòu)移位<10ｍｍ，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察前提下給予保守治療，主要辦法是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應(yīng)用脫水劑時(shí)在早期不宜大劑量，應(yīng)以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓下降過多，造成硬膜外血腫擴(kuò)大。在保守治療期間，應(yīng)親密注意意識(shí)，瞳孔及生命體征改變，并利用ＣＴ作動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，去除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第7頁

手術(shù)指征

1、意識(shí)障礙程度逐步加深2、顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)3、有局灶性腦損害體征4、在非手術(shù)治療過程中病情惡化者5、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù)6、尚無顯著意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢驗(yàn)血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓顯著者7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引發(fā)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)主動(dòng)手術(shù)硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第8頁術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密觀察病情改變，幫助做好CT等各項(xiàng)檢驗(yàn)，注意有沒有意識(shí)改變，如傷后頭痛，嘔吐加重，意識(shí)障礙逐步加深，一側(cè)瞳孔逐步散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)馬上通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要馬上做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血等。準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、平靜、溫、濕度適宜，必要時(shí)使用冰帽，以降低腦細(xì)胞耗氧量。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第9頁普通資料姓名：李中輝性別：男年紀(jì)：21歲職業(yè)：其它民族：漢婚姻：未婚出生地：資中住院號(hào)：入院時(shí)間：-11-2116:55入院方式：平車病史陳說者（與患者關(guān)系）：急診科醫(yī)生患者本人體格檢驗(yàn)：入院診療：1右側(cè)額顳部硬膜外血腫2右顳骨骨折3顱底骨折，顱內(nèi)積氣4全身多處軟組織擦挫傷硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第10頁硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第11頁護(hù)理診療（1）意識(shí)障礙（2）清理呼吸道無效（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（4）有感染危險(xiǎn)：與氣管插管及各種導(dǎo)管相關(guān).（5）有體液不足危險(xiǎn)（6）有皮膚完整性受損危險(xiǎn)（7）知識(shí)缺乏硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第12頁意識(shí)障礙：與腦損傷，顱內(nèi)壓增高相關(guān)1嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、顱內(nèi)高壓等改變情況。2保持病房平靜，降低外界刺激。3加強(qiáng)床邊防護(hù)，如使用護(hù)欄或約束帶。4保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰。5給予吸氧和遵醫(yī)囑使用催醒藥品，借助收音機(jī)或家眷呼喚進(jìn)行催醒。6加強(qiáng)心理護(hù)理，多講勉勵(lì)話，不給病人壓力，不講泄氣話，以給病人信心。7做好基礎(chǔ)護(hù)理：如口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持床單元平整，清潔，干燥。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第13頁清理呼吸道無效：與昏迷、氣管插管相關(guān)1觀察病人呼吸和血氧飽和度情況。2觀察痰液性狀、顏色和量。3每1-2小時(shí)翻身、拍背、吸痰prn。4遵醫(yī)囑給予霧化吸入和使用抗生素。5加強(qiáng)營養(yǎng)以增強(qiáng)抵抗力。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第14頁營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐，長久不能進(jìn)食相關(guān)1鼻飼高熱量高維生素高蛋白質(zhì)流質(zhì)食物。2觀察皮下脂肪和皮膚有沒有水腫情況。3定時(shí)監(jiān)測生化情況，如白蛋白偏低可遵醫(yī)囑輸白蛋白或血漿蛋白。4遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸，脂肪乳靜脈滴注。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第15頁有感染危險(xiǎn)：與氣管插管及各種導(dǎo)管相關(guān)1吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。2保持傷口敷料清潔干燥，及時(shí)更換敷料。3給予口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、膀胱沖洗每日2次并觀察有沒有異常。4正確掌握各種導(dǎo)管操作流程和注意事項(xiàng)。5保持病房空氣新鮮，注意保暖，預(yù)防感冒，每日通風(fēng)2-3次，每次最少30分鐘。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第16頁有體液不足危險(xiǎn)：與昏迷、禁食相關(guān)1觀察生命體征。2記24小時(shí)進(jìn)出量，尤其注意尿量改變。3確保鼻飼量。4觀察惡心、嘔吐、出汗情況及皮膚色澤、彈性情況還有大便排泄情況等。5遵醫(yī)囑合理安排輸液量。6觀察血電解質(zhì)改變，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第17頁有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長久臥床、軀體移動(dòng)障礙相關(guān)1睡氣墊床，保持床單元清潔干燥平整。2每2小時(shí)翻身一次以免骨突處受壓。3天天進(jìn)行皮膚護(hù)理，溫水擦洗。4加強(qiáng)肢體功效鍛煉，天天2-3次，每次15-20分鐘。5保持會(huì)陰部及肛門清潔干燥。6加強(qiáng)營養(yǎng)，以增強(qiáng)皮膚抵抗力。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第18頁知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病、飲食、藥品等方面知識(shí)1講解相關(guān)該疾病知識(shí)。2病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家眷做肢體被動(dòng)功效鍛煉。3通知病人家眷應(yīng)防止病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。4飲食清淡為主，多吃水果蔬菜。5加強(qiáng)宣傳教育，通知家眷即使康復(fù)期也應(yīng)注意安全，預(yù)防再次外傷。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第19頁護(hù)理評(píng)價(jià)

（1）病人意識(shí)逐步恢復(fù)。拔除氣管插管后能夠進(jìn)行語言溝通。

（2）呼吸道保持通暢無缺氧癥狀。

（3）營養(yǎng)狀態(tài)能夠維持，到達(dá)體液平衡。

（4）情緒穩(wěn)定，配合治療。

（5）并發(fā)癥及時(shí)發(fā)覺和處理。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第20頁硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第21頁硬膜外血腫與硬膜下血腫判別

硬膜下血腫是常見顱內(nèi)血腫之一，可分為急性，亞急性及慢性三種。

硬膜下血腫與顱腦外傷有親密關(guān)系，尤其是急性和亞急性硬膜下血腫，多在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)臨床癥狀。慢性硬膜下血腫常在傷后兩周以上出現(xiàn)癥狀。部分病人無顯著外傷史，部分病例可因猛烈咳嗽，血管本身缺點(diǎn)，凝血過程障礙引發(fā)。

急性、亞急性硬膜下血腫與外傷有親密關(guān)系，常不易誤診。慢性硬膜下血腫常不能及時(shí)診療，貽誤病情。

硬膜下血腫臨床表現(xiàn)以顱人壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識(shí)障礙等。

年紀(jì)不一樣硬膜下血腫病人，其臨床表現(xiàn)可各有特點(diǎn)。青壯年因?yàn)檠[壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引發(fā)腦水腫，產(chǎn)生顱高壓癥狀。而老年患者，因腦萎縮顱人間隙相對(duì)增大，顱高壓癥狀相對(duì)較輕。動(dòng)脈硬化患者，輕易出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀。

慢性硬膜下血腫患者常將輕微頭部外傷史遺忘，臨床上僅以顱人高壓增高為主，不足腦功效障礙出現(xiàn)較晚，所以，診療常造成一定困難，易誤診為腦腫瘤。

硬膜下血腫治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。所以手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕，腦功效恢復(fù)則愈快，因而，早期診療硬膜下血腫至關(guān)主要。硬膜外血腫護(hù)理查房專家講座第22頁硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)，顱骨和硬腦膜之間。約占外傷性顱內(nèi)血腫30～40％左右，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并發(fā)其它類型血腫。普通發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。常見于青壯年，﹥60歲或﹤2歲人群發(fā)生率較低。因?yàn)楣钦蹞p傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而造成血腫。所以可依據(jù)骨折線經(jīng)過腦膜血管和靜脈竇部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)，多為單發(fā)，多發(fā)者少見。

普通常有顯著外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動(dòng)脈性出血，所以病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷后昏迷較深，連續(xù)時(shí)間較長。有顯著顱內(nèi)壓增高改變和生命體征表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈搏遲緩，血壓升高。同