急性胰腺炎新版課件急性胰腺炎新版第1頁急性胰腺炎

病因發(fā)病機制病理改變臨床表現(xiàn)，試驗室檢驗輔助檢驗嚴(yán)重程度評定診療及判別診療治療急性胰腺炎新版第2頁急性胰腺炎（AP）定義

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是各種病因造成胰酶激活，胰腺組織本身消化所致胰腺局部炎癥反應(yīng)（水腫、出血及壞死），病情較重可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有多臟器功效障礙疾病。

臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、血清胰酶增高等為特點。常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)生。急性胰腺炎新版第3頁

急性胰腺炎病因診療

急性胰腺炎新版第4頁胰腺解剖位置胰管、膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部共同通道學(xué)說（70-80%）急性胰腺炎新版第5頁膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥品感染及全身炎癥反應(yīng)其它膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎主要病因

膽管結(jié)石、蛔蟲嵌頓于共同通道，浮動微小結(jié)石，過路結(jié)石（膽囊結(jié)石）急性胰腺炎新版第6頁膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥品感染及全身炎癥反應(yīng)其它酒精增加胰液外分泌增加，造成胰管內(nèi)壓力升高，同時刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫造成胰管內(nèi)壓增高。代謝產(chǎn)生活性氧促進(jìn)炎癥急性胰腺炎新版第7頁膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥品感染及全身炎癥反應(yīng)其它胰管結(jié)石腫瘤：壺腹周圍癌胰腺分裂急性胰腺炎新版第8頁膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥品感染及全身炎癥反應(yīng)其它十二指腸球后潰瘍穿透至胰腺十二指腸降部憩室炎急性胰腺炎新版第9頁膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥品感染及全身炎癥反應(yīng)其它腹部手術(shù)腹部鈍挫傷內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)急性胰腺炎新版第10頁膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥品感染及全身炎癥反應(yīng)其它高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）高鈣血癥急性胰腺炎新版第11頁膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥品感染及全身炎癥反應(yīng)其它噻嗪類利尿劑硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素四環(huán)素磺胺類多見于用藥最初兩個月內(nèi)，與劑量無關(guān)急性胰腺炎新版第12頁膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥品感染及全身炎癥反應(yīng)其它柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、取得性免疫缺點病毒等病毒感染SIRS引發(fā)多臟器損傷靶器官之一急性胰腺炎新版第13頁膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥品感染及SIRS其它本身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）遺傳性胰腺炎特發(fā)性70%由微結(jié)石引發(fā),直徑<4mm膽石,影像學(xué)檢驗無法發(fā)覺結(jié)石(B超、CT、MRCP測不出)

部分疾病與胰腺分裂相關(guān)急性胰腺炎新版第14頁急性胰腺炎發(fā)病機制急性胰腺炎新版第15頁病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害胰酶本身消化學(xué)說急性胰腺炎新版第16頁巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補體激活

凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物腺泡細(xì)胞損傷分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功效失常微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加胰腺壞死炎癥炎癥因子和細(xì)胞因子學(xué)說急性胰腺炎新版第17頁腸管屏障功效失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）腸道菌群移位與二次打擊學(xué)說多器官功效障礙急性胰腺炎新版第18頁

急性胰腺炎病理改變急性胰腺炎急性出血壞死型急性水腫型多見病變累及部分或整個胰腺，尾部多見胰腺腫大、充血、水腫和炎癥浸潤少見胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊脂肪壞死出血重者胰腺棕黑色伴新鮮出血重癥胰腺炎炎癥涉及全身，其它臟器可有炎癥改變胰腺大量滲出，常有胸、腹水急性胰腺炎新版第19頁怎樣確診急性胰腺炎（AP）？？疾病診療（診療標(biāo)準(zhǔn)）1）急性、連續(xù)中上腹痛2）血淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍；3）急性胰腺炎經(jīng)典影像學(xué)改變（腹部增強CT/MＲI/超聲4)排除其它急腹癥CT增強是AP診療金標(biāo)準(zhǔn)膽石癥消化性潰瘍急性腸梗阻心肌梗死

主動脈夾層急性胰腺炎新版第20頁

急性胰腺炎（AP）完整診療體系

作為急腹癥，48h內(nèi)就應(yīng)明確診療（一）病因診療（二）疾病診療（三）分級診療

MAP:輕癥胰腺炎MSAP:中度重癥胰腺炎SAP：重癥胰腺炎（四）并發(fā)癥診療

急性胰腺炎新版第21頁急性胰腺炎臨床表現(xiàn)試驗室檢驗輔助檢驗（影像學(xué)）

分級診療急性胰腺炎新版第22頁

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥1、腹痛。為AP主要癥狀，位于上腹部，呈連續(xù)性，常向后背部放射，多為急發(fā)性，可伴有惡心、嘔吐。少數(shù)可無腹痛癥狀。2、發(fā)燒。普通：中度以上熱，連續(xù)3-5d常源于SIRS、壞死胰腺組織并發(fā)細(xì)菌或真菌感染，連續(xù)7d不退，逐日升高3、若伴有黃疸多見于膽源性胰腺炎。1、輕者僅表現(xiàn)為輕度壓痛。2、重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Gullen征。3、少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾大。4、其它可有對應(yīng)并發(fā)癥所含有體征。（胸水）1、局部并發(fā)癥:包含急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等2、全身并發(fā)癥:器官功效衰竭、SIRS、腹腔間隔室綜合征(ACS)、胰性腦病(PE)。急性胰腺炎新版第23頁Grey-Turner征Cullen征SAP特征性體征急性胰腺炎新版第24頁急性胰腺炎新版第25頁AP局部并發(fā)癥急性液體積聚胰瘺（胰腺假性囊腫）胸腔積液急性壞死物積聚包裹性壞死胰腺膿腫胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結(jié)腸炎急性胰腺炎新版第26頁AP常見局部并發(fā)癥胰瘺定義：胰管破裂，胰液從胰管漏出包含胰內(nèi)瘺和胰外瘺胰內(nèi)瘺包含胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其它臟器之間瘺胰外瘺指胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表急性胰腺炎新版第27頁胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)早期液體聚集無囊壁，今后肉芽或纖維組織組成囊壁，缺乏上皮囊內(nèi)無細(xì)菌，含胰酶假性囊腫大小不一、形態(tài)多樣，容積可10~5000ml<5cm時，6周內(nèi)約50%可自行吸收急性胰腺炎新版第28頁急性胰腺炎新版第29頁胰腺膿腫胰腺內(nèi)、胰周積液或假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫起病兩周后發(fā)燒，體溫>38.5℃；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于兩個象限，WBC>16×109；

CT引導(dǎo)下穿刺涂片+培養(yǎng)可明確診療及指導(dǎo)抗生素治療；左側(cè)門靜脈高壓假性囊腫壓迫和炎癥，造成脾靜脈血栓形成，孤立性胃底靜脈曲張急性胰腺炎新版第30頁AP全身并發(fā)癥

器官功效衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功效衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）全身感染：革蘭氏陰性菌、真菌腹腔內(nèi)高壓(IAH)：判定SAP預(yù)后腹腔間隔室綜合征(ACS)：各種原因造成腹腔內(nèi)壓力增高，引發(fā)多臟器序貫性損傷。膀胱壓UBP≥20mmHg，伴少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低胰性腦病(PE）：定向障礙，躁狂，幻覺妄想，昏迷等，早期（10天內(nèi)）出現(xiàn)，多因PLA2電解質(zhì)異常，炎癥因子所致急性胰腺炎新版第31頁急性胰腺炎試驗室檢驗急性胰腺炎新版第32頁最慣用也是最基本檢驗?zāi)虻矸勖福簝H作參考

12h后升高，連續(xù)至1-2周，受尿量影響血淀粉酶：＞3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)

正常應(yīng)動態(tài)查（6-12h升高，48h下降，連續(xù)3-5d）血清脂肪酶：＞3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)

與血淀粉酶互補（24-72h升高，連續(xù)7-10d）其敏感性和特異性高于血淀粉酶

血淀粉酶連續(xù)增高要注意：*病情重復(fù)*并發(fā)假性囊腫或膿腫*疑有結(jié)石或腫瘤*腎功效不全*巨淀粉酶血癥等

急性胰腺炎新版第33頁反應(yīng)重癥胰腺炎（SAP）主要試驗室檢驗指標(biāo)檢測指標(biāo)異常原因：病理生理改變白細(xì)胞炎癥或感染C反應(yīng)蛋白>150mg/L炎癥血糖（無糖尿病史）>11.2mmol/L胰島素釋放降低、胰高血糖素增加、胰腺壞死TBIL、AST、ALT膽道梗阻、肝損傷白蛋白大量炎性滲出、肝損傷BUN、肌酐休克、腎功效不全血氧分壓成人呼吸窘迫綜合征血鈣<2mmol/LCa2+內(nèi)流入腺泡細(xì)胞，胰腺壞死血甘油三酯既是SAP病因，也可能是后果血鈉、鉀、pH異常腎功效受損、內(nèi)環(huán)境紊亂急性胰腺炎新版第34頁72h后CRP＞150mg/L：胰腺組織壞死紅細(xì)胞壓積（HCT）＞44%：胰腺壞死動態(tài)測定血清白細(xì)胞介素6（IL－6）水平增高提醒預(yù)后不良血鈣＜1.75mmol/L：預(yù)后不良PCT：≥2ng/ml反應(yīng)AP預(yù)后不良指標(biāo)急性胰腺炎新版第35頁急性胰腺炎影像學(xué)檢驗急性胰腺炎新版第36頁超聲：發(fā)病早期24～48h查（初篩）優(yōu)點：

1、初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)改變

急性胰腺炎：胰腺腫大，胰內(nèi)、胰周回聲異常

2、判斷有沒有膽道疾病

3、后期：對膿腫、假性囊腫診療有意義

4、費用低，檢驗無風(fēng)險。

缺點：胃腸道積氣會影響觀察急性胰腺炎新版第37頁CTCT：發(fā)病1周左右增強CT更有價值（診療壞死最正確方法）可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍

輕：非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則重：胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊、網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液

SAP應(yīng)親密隨訪CT，提議依據(jù)病情需要，平均每七天1次。注意若存在腎功效不全，慎重考慮增強CT！

MRI：輔助診療AP，對碘過敏者可考慮使用急性胰腺炎新版第38頁B althazarCT分級A級：正常胰腺B級：胰腺實質(zhì)改變，包含局部或彌漫腺體增大C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級：C級基礎(chǔ)上，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚E級：廣泛胰腺內(nèi)、外積液，包含胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫急性胰腺炎新版第39頁胰腺腫大胰周滲出急性胰腺炎新版第40頁MAPSAP急性胰腺炎新版第41頁

急性胰腺炎病情評定、分級診療急性胰腺炎新版第42頁急性胰腺炎（AP）病情評定、分級診療（一）輕癥胰腺炎（MAP）（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）（二）重癥胰腺炎（SAP）急性胰腺炎新版第43頁急性胰腺炎（AP）病情評定、分級診療（一）輕癥胰腺炎（MAP）臨床表現(xiàn)：急性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，彎腰抱膝位無局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥在1-2周內(nèi)恢復(fù)急性胰腺炎新版第44頁（二）重癥胰腺炎（SAP）在輕癥基礎(chǔ)上腹痛不緩解，腹脹加重，陸續(xù)出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)、器官衰竭癥狀及體征病理生理改變低血壓、休克大量滲出出血，嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染全腹膨隆、張力高，廣泛壓痛和反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音少而弱，甚至消失；少數(shù)患者可Grey-Turner征，Cullen征腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征，胰腺出血壞死呼吸困難肺間質(zhì)水腫，成人呼吸窘迫綜合征、胸水、嚴(yán)重腸麻痹及腹膜炎少尿、無尿休克、腎功效不全黃疸加深膽總管下端梗阻、肝損傷上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識障礙，精神失常胰性腦?。膊≡缙冢w溫連續(xù)上升或不降嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染猝死嚴(yán)重心律失常急性胰腺炎新版第45頁（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）臨床表現(xiàn)：介于MAP和SAP之間，伴有一過性器官功效衰竭在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，器官衰竭多在48h內(nèi)恢復(fù)，局部并發(fā)癥：液體積聚，恢復(fù)期出現(xiàn)假性囊腫，胰腺膿腫急性胰腺炎新版第46頁急性胰腺炎嚴(yán)重程度評分體系

MAP(輕度)MSAP（中度）SAP（重度）AP臨床表現(xiàn)（+）（+）（+）AP生化改變（+）（+）（+）器官衰竭（-）48h內(nèi)自行恢復(fù)連續(xù)48h以上局部并發(fā)癥（-）（±）（±）全身并發(fā)癥（-）（±）（±）Ranson評分＜3分≥3分≥3分APACHE-Ⅱ評分＜8分≥8分≥8分MCTSI評分＜4分≥4分≥4分改良Marshall評分

≥2分其它

恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)假性囊腫、胰瘺、胰周膿腫等

注意有從MAP進(jìn)展為MSAP、SAP可能，應(yīng)入院后動態(tài)監(jiān)測急性胰腺炎新版第47頁嚴(yán)重度評定

入院時即刻評定①臨床評定：觀察呼吸、心血管、腎臟功效狀態(tài)②體重指數(shù)：>28kg/m2有一定危險性

③胸部：有沒有胸腔積液，尤其是雙側(cè)胸腔積液④增強CT：30%胰腺組織壞死

⑤APACHEⅡ評分：≥8分⑥合并器官衰竭

⑦72h后CRP＞150mg/L

并連續(xù)增高⑧改良Marshall評分≥2分

急性胰腺炎新版第48頁APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)—與國際接軌A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合壓(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7急性胰腺炎新版第49頁A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年紀(jì)原因評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康情況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）A+B+C評分≥8為SAP急性胰腺炎新版第50頁Ranson評分包含入院時5項臨床指標(biāo)和48小時6項指標(biāo)各項1分，累計11分。評分在3分以上時即為重癥胰腺炎。入院后48小時指標(biāo)1，血鈣濃度小于2mmol/L；2，PaO2小于60mmHg；3，堿缺失大于4mmol/L；4，血BUN上升大于1mmol/L；5，Hct降低大于10%；6、體液丟失量大于6L入院時指標(biāo)1，年紀(jì)大于55歲；2，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于250U/L；4，LDH大于350U/L；5，白細(xì)胞數(shù)大于16*109/L。缺點：對48小時后病情改變不能動態(tài)觀察，且對比CT等影像學(xué)檢驗，其特異性，敏感性均較差。急性胰腺炎新版第51頁CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）胰腺CT影像表現(xiàn)評分

A正常胰腺

B胰腺腫大

C胰腺及胰周脂肪炎癥

D胰周一處積液、蜂窩織炎

E＞2處胰周積液或膿腫胰腺壞死范圍評分

無壞死

1/3胰腺壞死

1/2胰腺壞死＞1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度急性胰腺炎新版第52頁積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺形態(tài)正常無壞死2胰腺+胰周炎癥改變壞死<30%胸腹腔積液，血管（脾、門靜脈血栓），胃腸道受累等4單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死壞死>30%評分≥4分為MSAP或SAP改良CT嚴(yán)重指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)（MCTSI）急性胰腺炎新版第53頁Marshall器官衰竭評分標(biāo)準(zhǔn)項目評分01234呼吸(PaO2/FiO2)>400301-400201-300101-200<101循環(huán)(收縮壓,mmHg)>90<90(補液后可糾正)<90(補液后不能糾正)<90(PH<7.3)<90(PH<7.2)腎臟(肌酐,mmol/L)<134134-169170-310311-439>439注：PaO2

為動脈血氧分壓；FIO2為吸入氣氧濃度，按照空氣(21%)、純氧2L/min(25%)、純氧4L/min(30%)、純氧6-8L/min(40%)、純氧9-10L/min(50%)換算；1mmHg=0.133kPa。急性胰腺炎新版第54頁

急性胰腺炎（AP）診療流程急性胰腺炎新版第55頁AP處理臟器功效維護(hù)抑制胰腺外分泌營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥處理全身并發(fā)癥處理中

醫(yī)中藥手術(shù)治療其它對癥辦法去除病因控制炎癥支持治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎新版第56頁急性胰腺炎病程分期早期（急性期）——2周內(nèi)主要表現(xiàn)：SIRS、器官功效衰竭(第一個死亡高峰)

治療重點：加強重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功效保護(hù)中期（演進(jìn)期）——2-4周主要表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚注意：壞死灶多為無菌性，但也可能合并感染治療重點：感染綜合防治后期（感染期）——4周后主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引發(fā)感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥（第二個死亡高峰）治療重點：感染控制及并發(fā)癥外科處理急性胰腺炎診治指南（）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組急性胰腺炎新版第57頁病因治療膽源性AP：手術(shù)+利膽+飲食控制+飯后運動高脂性AP：快速降脂需要短時間降低甘油三酯水平，血脂吸附、血漿置換盡可能降甘油三酯至5.65mmol/L以下。限用脂肪乳劑，防止應(yīng)用可能升高血脂藥品。

小劑量肝素、胰島素連續(xù)靜脈輸注

酒精性AP：戒酒，補充維生素、礦物質(zhì)，尤其是復(fù)合維生素B、葉酸、VitB12藥源性AP：停用可疑藥品+常規(guī)治療不明原因AP：尋找病因急性胰腺炎新版第58頁

1、

臟器功效維護(hù)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)其它系統(tǒng)1、提倡早期液體復(fù)蘇，分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個階段，必要時應(yīng)用血管活性藥品。補液量包含基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙液體量。2、輸液種類：0.9%NaCL和平衡液，擴(kuò)容時注意晶體和膠體百分比，并及時補充微量元素和維生素。1、急性肺損傷或呼吸衰竭：吸氧，維持動脈血氧飽和度95%以上，動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果。2、ARDS：機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。1、急性腎衰竭：支持治療，必要時透析。2、ARF伴2個或2個器官功效障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)普通處理效果不顯著；伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病可采取連續(xù)性腎臟替換療法。1、肝功效損傷時應(yīng)用保肝藥品。SAP患者注意維護(hù)腸道功效和腸粘膜屏障穩(wěn)定，及早給予促腸道動力藥品如生大黃、芒硝、乳果糖等。2、彌散性血管內(nèi)凝血時可使用肝素，上消化道出血時應(yīng)用PPI。急性胰腺炎新版第59頁早期液體復(fù)蘇馬上開始（3-6h）控制性液體復(fù)蘇（250-500ml/h，除非心腎功效異常）

監(jiān)測：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積、血氧飽和度（SvO2）首選：乳酸林格氏液需快速復(fù)蘇者：可選取代血漿評定：入院6h、之后24-48h內(nèi)急性胰腺炎新版第60頁糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)、代謝平衡胰島素：依血糖調(diào)鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，qd鎂：25%硫酸鎂10ml靜滴，qd

酗酒者易見低鎂血癥注意：先查腎功效，控制滴速，每日監(jiān)測鉀：見尿補鉀鈉：依詳細(xì)情況適當(dāng)補充氯：依詳細(xì)情況適當(dāng)補充急性胰腺炎新版第61頁

2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑生長抑素及其類似物:能夠經(jīng)過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有主動作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑:可經(jīng)過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，還能夠預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。蛋白酶抑制劑:如烏司他丁、加貝酯能夠廣泛抑制與AP發(fā)展相關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等釋放和活性。急性胰腺炎新版第62頁生長抑素：0.25mg負(fù)荷推注，再0.25mg/h泵維持3-5天

奧曲肽：

100μg皮下注射,q8h或

25-50μg/h維持靜滴生長抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，能夠序貫急性胰腺炎新版第63頁胰酶抑制劑烏司他丁、加貝酯——主張早期足量連續(xù)靜脈輸注烏司他丁：10萬IU靜滴，q8h

（SAP：20萬IU或適當(dāng)加量，靜滴，q8h

）加貝酯：300mg，靜滴，qd（SAP：600mg，靜滴，qd

）

注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用急性胰腺炎新版第64頁腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要可能就要先從腸內(nèi)營養(yǎng)開始MAP普通無需營養(yǎng)支持，從開始禁食逐步過渡到經(jīng)口日常飲食（普通3-4天），除非出現(xiàn)并發(fā)癥。預(yù)期禁食超出5-7天應(yīng)該考慮營養(yǎng)支持。MSAP/SAP常先腸外營養(yǎng)，胃腸動力能夠耐受時及早(發(fā)病48h內(nèi))實施腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)最慣用路徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管高脂血癥應(yīng)降低脂肪類物質(zhì)補充恢復(fù)經(jīng)口飲食條件：癥狀消失，腹痛緩解，腸鳴音恢復(fù)正常。3、營養(yǎng)支持急性胰腺炎新版第65頁3、營養(yǎng)支持-腸內(nèi)營養(yǎng)參數(shù)1、輸注能量密度為4.187J/ml要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)（碳水化合物、脂肪、蛋白），并觀察患者反應(yīng)，注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，定時復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖等。如能耐受，則逐步加大計量。2、開始低熱卡：20–25kcal/kg/d，從少到多，到營養(yǎng)支持最大需要量熱卡:25–35kcal/kg/d，從短肽型逐步過渡到整蛋白型，要依據(jù)患者血脂、血糖情況進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇。3、注意補充谷氨酰胺制劑。急性胰腺炎新版第66頁4、抗生素使用

膽源性胰腺炎：應(yīng)使用急性胰腺炎繼發(fā)感染：應(yīng)使用非膽源性急性胰腺炎不推薦預(yù)防性使用抗生素。預(yù)防感染不能改變急性胰腺炎預(yù)后，也不能降低其感染性并發(fā)癥發(fā)生率急性胰腺炎新版第67頁指南推薦抗感染方案

碳青霉烯類

青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢菌素+抗厭氧菌

喹諾酮+抗厭氧菌

療程：7～14d，

特殊情況下可延長注意：療效不佳時需防真菌感染！

可疑時可試探性用藥，同時血液、體液真菌培養(yǎng)主要致病菌:G-桿菌、厭氧菌（腸道常駐菌）選藥標(biāo)準(zhǔn)：降階梯治療策略

覆蓋G-桿菌、厭氧菌

脂溶性強

可經(jīng)過血胰屏障注意：拉氧頭孢不入血胰屏障推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。急性胰腺炎新版第68頁內(nèi)鏡治療（ERCP）針對膽源型胰腺炎治療---首選膽總管結(jié)石等引發(fā)膽道梗阻，尤其是合并感染AP是急診ERCP指征。SAP：發(fā)病48-72h為行ERCP最正確時機MAP:住院期間均可行ERCP治療手術(shù)治療主要針對局部并發(fā)癥（繼發(fā)感染、壓迫）AP早期：除因嚴(yán)重腹腔間隔室綜合征，均不提議外科手術(shù)治療AP后期：若合并胰腺膿腫和(或)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。5、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療

恢復(fù)后應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，以防復(fù)發(fā)急性胰腺炎新版第69頁6、局部并發(fā)癥處理急性胰周液體積聚（APFC）、急性壞死物積聚（ANC）：數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)合并感染時才穿刺引流無菌假性囊腫及包裹性壞死（WON）大多可自行吸收少數(shù)直徑＞6cm且有