千里之行，始于腳下。第2頁/共2頁精品文檔推薦2023年醫(yī)療質量管理控制方案

2023年醫(yī)療質量管理掌握方案第一篇：醫(yī)療質量管理限制方案醫(yī)療質量管理限制方案各科室：為進一步加強醫(yī)院內涵建設，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質量管理限制體系，促進醫(yī)療質量持續(xù)改良，依據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2023版、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與限制指標(2023年版)等相關要求，結合我院實際，制定本方案。

一、建立健全醫(yī)療質量管理體系和相關制度(一)醫(yī)療質量管理體系實行醫(yī)療質量管理委員會領導下的三級醫(yī)療質量管理體系，進一步明確醫(yī)療質量管理體系中“決策、限制與執(zhí)行三個層次的功能與職責，有效地促進醫(yī)療質量的持續(xù)提高。

1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由

院領導、職能部門領導和科室主任組成，院長任主任。

其職責如下：1全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理工作質量的監(jiān)測、限制和管理；2審校有關醫(yī)療質量的標準、制度與方法，并督促落實；3對重大醫(yī)療質量問題進行鑒定，并向全院通報相關狀況和處理確定；4定期對醫(yī)院醫(yī)療質量問題進行探討分析，總結閱歷教訓，制定改良建議與措施。

2、醫(yī)院醫(yī)務部醫(yī)務部作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理的常設機構，與相關職能部門協(xié)同落實醫(yī)療質量管理工作。

詳細職責如下：1在醫(yī)療質量管理委員會領導下，對醫(yī)院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控；2定期組織會議收集科室質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調解決各科室質量管理過程中存在的問題；3每月向醫(yī)院供應醫(yī)療質量量化考核結果

，納入科室綜合目標，與績效考核掛鉤。

4定期反饋醫(yī)療質量信息。

3、科室醫(yī)療質量限制小組科室醫(yī)療質量限制小組由科主任、護士長、質控醫(yī)師及其他相關人員組成，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。

詳細職責如下：1制定科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改良方案，并督促落實；2結合科室專業(yè)特點及進展趨勢，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物運用規(guī)范等并組織實施；3定期組織科室醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量與平安意識；4定期組織科室醫(yī)療質量管理小組會議，探討分析科室質量問題，制定整改措施；二醫(yī)療質量監(jiān)測指標

1、住院死亡類指標：死亡病例數(shù)

2、重返類指標：出院患者31日再入院例次、非支配重返手術例次、重癥監(jiān)護患者

重返ICU例次

3、醫(yī)院感染類指標：醫(yī)院感染發(fā)生例次

4、手術并發(fā)癥指標：擇期手術并發(fā)癥例次、手術患者麻醉并發(fā)癥例次、術后肺栓塞發(fā)生例次、術后深靜脈血栓發(fā)生例次、術后敗血癥發(fā)生例次、術后深靜脈血栓發(fā)生例次、術后敗血癥發(fā)生例次、術后傷口裂開發(fā)生例次、術后呼吸衰竭發(fā)生例次、術后生理/代謝紊亂發(fā)生例次

5、患者平安類指標：輸血反應發(fā)生例次、輸液反應發(fā)生例次、住院患者壓瘡發(fā)生例次、院內跌倒/墜床發(fā)生例次、輸血/輸液反應發(fā)生例次、手術異物遺留發(fā)生例次、醫(yī)源性氣胸發(fā)生例次、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例次、新生兒產傷發(fā)生例次、陰道分娩產婦產傷發(fā)生例次

6、合理用藥指標：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術預防用

抗菌藥物比率

7、運行管理類指標：出院人次、平均住院日、住院手術例數(shù)、門診手術例數(shù)、住院危重搶救成功例數(shù)、放棄治療自動出院例數(shù)、門診處方合格率、住院病歷甲級率三醫(yī)療質量管理保障機制

1、完善掩蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質量管理制度；

2、規(guī)范各專業(yè)的臨床技術操作規(guī)程、臨床診療指南；

3、完善醫(yī)療技術管理制度，加強新技術準入與風險管理。

4、建立醫(yī)療技術意外損害處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制。

二、完善醫(yī)療質量考核評價體系實行院科二級醫(yī)療質量考核評價體系。

院級醫(yī)療質量考核部門為醫(yī)務、護理、院感等相關職能部門，考核對象為各臨床醫(yī)技科室。

各科室質控小組對本科室醫(yī)療質量進行自查評價，并對科室成員進行考核，

形成“醫(yī)療質量考核部門各科室質控小組為層級的醫(yī)療質量考核體系。

院級醫(yī)療質量考核內容主要包括：診療質量、病歷質量、護理質量、院感限制、藥物合理運用、臨床用血質量等，考核指標詳見科室綜合目標達成明細。

醫(yī)療質量考核結果與科室績效、年終評優(yōu)等掛鉤。

三、落實醫(yī)療質量管理各項措施一醫(yī)療質量監(jiān)控管理醫(yī)療質量監(jiān)管部門按季度、年度統(tǒng)計各類醫(yī)療質量監(jiān)測指標，統(tǒng)計分析醫(yī)院醫(yī)療質量與平安的總體狀況。依據(jù)醫(yī)院年度醫(yī)療質量與平安管理目標，將醫(yī)院醫(yī)療質量與平安的薄弱環(huán)節(jié)設置為考核指標，納入每年度醫(yī)療質量考核內容，強化醫(yī)療質量持續(xù)改良。

二醫(yī)療制度與“三基培訓開展醫(yī)療制度規(guī)范和“三基學問的培訓、考核與督察，不斷強化

醫(yī)務人員醫(yī)療質量與平安意識，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風險。

三重點部門和關鍵環(huán)節(jié)管理制定和完善重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的管理標準和措施，不斷加強急診室、手術室、血液透析室、導管室、產房、重癥病房等重點部門的規(guī)范化管理，強化醫(yī)務人員對急危重癥患者、圍手術期患者、輸血和抗菌藥物應用、有創(chuàng)診療操作等關鍵環(huán)節(jié)的平安意識。

四醫(yī)院應急管理制定和完善各類突發(fā)事務應急預案，優(yōu)化突發(fā)事務處理流程，提高醫(yī)院整體應急實力。加強急診管理，保障急診設備及藥品處于備用完好狀態(tài)，完善急救技能培訓及演練機制，提高危重病人搶救成功率。

五醫(yī)療技術管理嚴格依據(jù)相關法律、法規(guī)開展醫(yī)療技術服務。

實行醫(yī)療技術分級、分類管理，對高風

險技術操作實行授權管理，對新技術、新項目實行準入與風險管理，建立醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，有效地防范、限制醫(yī)療風險，保障醫(yī)療平安。

六患者平安管理嚴格執(zhí)行查對制度、手術平安核查、緊急值及不良事務報告等制度，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強特別藥物管理，防范與削減跌倒、墜床等意外事務及患者壓瘡的發(fā)生，保障醫(yī)療平安。加強患者健康學問教化，并實行主動措施，讓患者參加到醫(yī)療平安，關懷患者理解和選擇診療方案，激勵患者參加醫(yī)療平安活動。

七醫(yī)院感染管理落實醫(yī)院感染的相關規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的防控貫徹于全部醫(yī)療服務中。開展院感學問培訓，加強手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，強化醫(yī)務人員院感防控意識；開展目標性

監(jiān)測，降低醫(yī)院感染風險；加強多重耐藥菌管理，完善細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，指導臨床合理運用抗菌藥物；落實醫(yī)院消毒與隔離工作制度；監(jiān)測醫(yī)院感染危急因素、醫(yī)院感染率及其轉變趨勢，改良診療流程。

八護理質量管理依據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，完善護理質量評價及追溯機制，強化特別護理單元質量管理與監(jiān)測。

落實相關規(guī)章制度，規(guī)范護理行為，加強護理培訓與考核，推動優(yōu)質護理服務，保障護理質量與平安。

(九)合理用藥管理落實臨床用藥相關規(guī)章制度，加強臨床用藥指導與培訓，完善合理用藥監(jiān)測限制與處方點評機制，規(guī)范處方行為。規(guī)范藥品不良反應與藥害事務監(jiān)測報告管理的制度與程序，加強藥品平安管理。落實抗菌藥物分級

管理制度，促進抗菌藥物的合理應用。

完善臨床用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析機制，將醫(yī)院藥占比與抗菌藥物運用比率限制在合理水平。(十)臨床用血管理依據(jù)臨床用血需求制定合理的用血支配和平安儲血量，確保搶救和急診用血。落實臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血管理流程，加強輸血質量監(jiān)控，保障用血平安。

加強輸血學問培訓及臨床用血考核，促進臨床合理用血。

十一病歷質量管理深化病歷質量限制管理，堅持嚴格終末質量把關和適度獎懲的原則，將院級質控和科室質控有效的結合起來。強調終末質量的同時，實行一系列措施提升環(huán)節(jié)質量，如：加大病歷書寫培訓力度，對病歷書寫時限進行剛性管控，加強運行病歷的檢查考核力度等。

十二臨床路徑與單病種管理

推動臨床路徑與單病種質量管理工作，臨床路徑開展工作掩蓋率到達相關要求,并建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度,對路徑實施過程和效果進行評價分析，改良臨床路徑與單病種質量管理。

四、監(jiān)督醫(yī)療質量持續(xù)改良過程一醫(yī)療質量考核部門每月對全院醫(yī)療質量進行考核評價，將檢查中覺察的突出問題列為持續(xù)改良的對象，對其進行重點督查。

二科室質控小組依據(jù)每月科室醫(yī)療質量考核結果，制定醫(yī)療質量持續(xù)改良支配，定期對科室存在的突出問題進行檢查。

三醫(yī)療質量監(jiān)管部門每季度通報醫(yī)療質量指標監(jiān)測狀況，統(tǒng)計分析監(jiān)測結果，提出針對突出問題的持續(xù)改良措施。

四醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會每半年組織召開專題會議，探討醫(yī)院質量和平安管理工作，分析醫(yī)院

質量和平安中存在的問題，為醫(yī)院制定下階段的總體質量管理目標和支配供應依據(jù)。

其次篇：2023醫(yī)療質量管理方案王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)護質量管理委員會主任：高歧奎院長副主任：史世標分院長任栗紅醫(yī)療組長成員：楊樹芳護士長孫向東成立院質量管理組織醫(yī)院療質量管理委員會：由院長負責，醫(yī)療組長及相關人員組成，王風分院由史世標詳細負責。

醫(yī)護質量管理委員會職責

1、負責對醫(yī)院醫(yī)療質量進行探討，并制定全院性的質量管理規(guī)劃。

2、組織領導全院性醫(yī)療質量檢查和評比。

3、負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護理缺陷的緣由，并有權判定醫(yī)療缺陷的性質。

4、負責監(jiān)督各科室的質量管理狀況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的平安保衛(wèi)制度和各項技術防范措施。

6、做好醫(yī)療質量及醫(yī)療平安方面的宣揚教化工作，提高質量意識和平安意識，保證醫(yī)療平安。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)護質量管理制度

一、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必需把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

二、建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質量管理體系。

三、成立質量管理委員會，質量保證部為醫(yī)院質量管理委員會常設機構。

監(jiān)督抽查全院質量管理工作狀況。

四、各職能部門如醫(yī)務部負責限制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，護理部負責臨床護理工作的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，門診部負責門診護理質量的基礎及環(huán)節(jié)質量，質量保證部

負責全院質量監(jiān)督、負責后勤、機關工作質量評價，對存在問題進行分析，制定改良方案。

五、各個科室成立質量管理小組，負責自查本科室質量管理工作。

六、各層級的質量管理組織要依據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

留意環(huán)節(jié)管理，運用科學的組織、支配、限制等方式來提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療平安。

七、質量管理方案的主要內容要包括：制訂質量管理目標、指標、支配、措施，進行效果評價及信息反饋等。

八、質量管理工作應有相應文字記錄，并由質量管理組織形成總結報告，定期逐級上報。

九、質量檢查結果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。

十、每季度召開一次醫(yī)療質量管理睬議，會議針對全院質量檢查

中存在的問題進行探討分析，提出詳細整改看法，并評估落實效果。

十

一、醫(yī)院加強對全體人員的質量管理教化，定期進行醫(yī)療質量、醫(yī)療平安意識的教化，樹立“以病人為中心、以質量為核心、以平安醫(yī)療為生命線的思想，樹立醫(yī)技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理工作方案醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命休戚相關，也干脆關系到醫(yī)院的生存和進展。

為了使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改良，依據(jù)一級綜合性醫(yī)院評審標準及醫(yī)療質量萬里行活動的要求，結合我院實際，制訂本方案，詳細如下：

一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與平安，杜

絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷進展。

二、健全質量管理委員會及職責主任：高歧奎院長副主任：史世標分院長任栗紅醫(yī)療組長成員：楊樹芳護士長孫向東成立院質量管理組織醫(yī)院療質量管理委員會：由院長負責，醫(yī)療組長及相關人員組成，王風由史世標詳細負責。

1、負責對醫(yī)院醫(yī)療質量進行探討，并制定全院性的質量管理規(guī)劃。

2、組織領導全院性醫(yī)療質量檢查和評比。

3、負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護理缺陷的緣由，并有權判定醫(yī)療缺陷的性質。

4、負責監(jiān)督各科室的質量管理狀況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的平安保衛(wèi)制度和各項技術防范措施。

6、做好醫(yī)療質量及醫(yī)

療平安方面的宣揚教化工作，提高質量意識和平安意識，保證醫(yī)療平安。

三、管理制度一醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必需把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

二建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質量管理體系。

(三)成立質量管理委員會，質量保證部為醫(yī)院質量管理委員會常設機構。監(jiān)督抽查全院質量管理工作狀況。

(四)各職能部門如醫(yī)務部負責限制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，護理部負責臨床護理工作的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，門診部負責門診護理質量的基礎及環(huán)節(jié)質量，質量保證部負責全院質量監(jiān)督、負責后勤、機關工作質量評價，對存在問題進行分析，制定改良方案。

(五)各個科室成立質量管理

小組，負責自查本科室質量管理工作。

(六)各層級的質量管理組織要依據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

留意環(huán)節(jié)管理，運用科學的組織、支配、限制等方式來提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療平安。

(七)質量管理方案的主要內容要包括：制訂質量管理目標、指標、支配、措施，進行效果評價及信息反饋等。

(八)質量管理工作應有相應文字記錄，并由質量管理組織形成總結報告，定期逐級上報。

(九質量檢查結果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。(十)每季度召開一次醫(yī)療質量管理睬議，會議針對全院質量檢查中存在的問題進行探討分析，提出詳細整改看法，并評估落實效果。

(十一)醫(yī)院加強對全體人員的質量管理教化

，定期進行醫(yī)療質量、醫(yī)療平安意識的教化，樹立“以病人為中心、以質量為核心、以平安醫(yī)療為生命線的思想，樹立醫(yī)技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

四、環(huán)節(jié)流程質量實時檢查限制管理方法環(huán)節(jié)流程質量實時檢查限制是醫(yī)療質量管理限制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、削減醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時限制方法如下：一限制方式1現(xiàn)場限制：通過住院病人的動態(tài)診療信息覺察醫(yī)療偏差。2前饋限制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前如手術等覺察醫(yī)療偏差，剛好訂正。

3反饋限制：通過各項診療活動結果的分析，總結閱歷教訓，不斷提高診療水平。

二檢查手段1病案調查。檢查病歷書寫狀況

，評價病歷質量。

2疾病相關檢查。

通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質量陽性率，通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改良

1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；仔細執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療平安的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例探討制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前探討制度、死亡病例探討制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中剛好覺察醫(yī)療質量和醫(yī)療平安隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特殊警惕“三個關鍵的醫(yī)療平安防范

，關鍵部門、關鍵崗位如急診科、重癥監(jiān)護室等；關鍵環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；關鍵崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要實行督導檢查、落實制度等多種方式保障關鍵部門、關鍵環(huán)節(jié)和關鍵崗位醫(yī)療質量平安。

3、重點做好三大重點工作建立新的醫(yī)療質量考核體系，合理檢查，合理用藥。

抓好四個重要環(huán)節(jié)進一步提高急診質量，進一步提高手術質量，進一步提高醫(yī)技質量，進一步提高病歷質量。

加強四個層次管理抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，加強主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，加強高年資醫(yī)師的管理。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案第三篇：醫(yī)療質量管理方

案醫(yī)療質量管理方案為進一步提高我院醫(yī)療質量，接著落實“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題的醫(yī)院管理年活動各項指標，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療平安，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，依據(jù)我院實際，逐步探究和實施部分單病種的臨床路徑管理，為人民群眾供應平安、有效、便利、價廉的醫(yī)療服務，特制定本方案。

一、限制目標一增加全員質量意識、法律意識、平安意識，堅固樹立“以病人為中心，以質量為生命和依法執(zhí)業(yè)的觀念。

二嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度，以提高制度執(zhí)行力為抓手，落實有效防范醫(yī)療風險的詳細措施，剛好覺察醫(yī)療平安隱患，剛好整改。

三嚴格執(zhí)行診療、護理技術操作規(guī)范，嚴把環(huán)節(jié)質量關。

尤其是加強對重點部門、重點人群、

重要崗位、重點環(huán)節(jié)的管理，留意微小環(huán)節(jié)管理，杜絕醫(yī)療事故,最大限度削減醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生。

四合理有效利用醫(yī)療資源，在重點?？铺骄亢蛯嵤┎糠謫尾》N臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理治療，做到“優(yōu)質、低耗、高效。

二、重點監(jiān)控范圍臨床、醫(yī)技、護理、院感、藥械、門診。

三、監(jiān)控指標監(jiān)控指標由服務質量、醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)療文書質量、安全管理、醫(yī)院感染管理六個部分組成。

其中服務質量包括有服務流程是否便捷、服務環(huán)境是否平安舒適、服務價格是否公正合理三個方面。

一各科室嚴格執(zhí)行崗位責任制，制定或修訂和落實科室考核標準醫(yī)療、醫(yī)技考核標準由醫(yī)務科制定；護理考核標準由護理部制定；院感考核標準由院

感辦制定，醫(yī)務科、護理部負責日常督查和考評。

二嚴格執(zhí)行核心制度，執(zhí)行率100%。

包括首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難大手術病例探討制度、死亡病例探討制度、患者知情同意制度、手術分級管理制度、會診制度、新技術準入制度、分級護理制度、查對制度、消毒隔離制度、抗菌藥物分級管理制度、各類報告制度、手術平安核查制度等。

三嚴格依據(jù)衛(wèi)生部新公布的醫(yī)療機構病歷書寫基本規(guī)范和云南省病歷書寫規(guī)范書寫醫(yī)療文書，要求門診病歷書寫到達90分/份，住院甲級病案率90%，杜絕丙級病案，其他醫(yī)療文書書寫合格率90%。

四抗菌藥物及生物制品運用規(guī)范合理，處方書寫合格率95%。

五各科室藥品收入占醫(yī)療業(yè)務總收入比例限制在規(guī)

定范圍內要求40%。

六大型檢查及特別用藥規(guī)范，大型檢查陽性率60%。

七基礎護理合格率90%，危重癥護理合格率98%，急救物品完好率達100%。

八醫(yī)院感染發(fā)生率5%，住院病人監(jiān)測率及醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，無菌手術切口感染率0.5%。

院內感染漏報率10%，傳染病漏報率為0，抗菌藥物運用病原學送檢率20%，抗菌藥物運用率努力限制在60%以下。

九開展新技術、新項目，科室提交平安性及可行性論證報告100%，并經醫(yī)務科批準，要求有人員、技術和設備保障。

十單病種質量限制與臨床路徑管理，按醫(yī)務科制定的詳細方案執(zhí)行。

十一嚴格血液平安管理，杜絕輸血過失。

住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%

，成分輸血運用率85%，全血和成分輸血適應癥合格率90%。

十二藥品發(fā)放過失為0。

十三嚴格執(zhí)行手術平安核查、風險評估制度。

麻醉前、手術前、手術后查對簽字執(zhí)行率100%。

十四病人綜合滿意度90%。

四、監(jiān)管措施一環(huán)節(jié)監(jiān)控

1、科室自查：科室內部質量管理實行科主任負責制，科室成立質量管理小組，每月對本科醫(yī)療、護理質量逐項監(jiān)督檢查，比照質量檢查標準作出客觀公正的自我評價，并做好詳細記錄。

2、部門檢查：醫(yī)務科、護理部、院感辦等職能部門常常性地監(jiān)督檢查，找出缺乏，訂正偏差。

3、行政督查：每周三下午定期進行重點督查，實行全面綜合性檢查方式。

主要抽查病區(qū)、門急診、醫(yī)技、重點部門、窗口服務等科室，抽

查內容以病歷書寫、平安管理、院感限制及核心制度執(zhí)行、合理用藥、血液管理等項目為主，隨機進行。

對檢查中覺察問題突出的科室進行跟蹤檢查和反復抽查。

二終末監(jiān)控科室質量管理小組、醫(yī)務科、護理部每月分別對歸檔病歷進行質量檢查和打分，按云南省住院病歷內涵質量評估標準試行執(zhí)行；醫(yī)務科、藥劑科每月對全院運用抗菌藥物首位用藥前三名開單醫(yī)生的病歷進行重點抽查，對確屬不合理用藥狀況的，將依據(jù)醫(yī)院獎懲制度落實獎懲。

五、效果評價與信息反饋一各種形式的檢查均以醫(yī)院各科質量考核標準為評分標準，逐項打分，總分100分，考核成果85分以下為不達標。

科室成果作為科主任、護士長績效考核內容之一。

二督查、抽查結果當場反饋，

并做書面記錄，各科、各部門針對存在的問題要仔細探討、分析、總結，制定有效的整改措施，由醫(yī)務科、護理部每季度下發(fā)質量通報，并召開質量分析會，對全院醫(yī)療、護理、院感、門診、藥械、血液等檢查狀況做一次小結評價。

質量通報由院領導班子成員傳閱并通報各部門，對存在的突出問題提出整改看法，由分管部門跟蹤落實整改。

六、考評獎懲一質量檢查得分與職能部門工作測評得分均納入當月考評，與績效工資掛鉤。

二獎優(yōu)罰劣：質量檢查結果、投訴、糾紛、違規(guī)違紀行為等，均依據(jù)醫(yī)院獎懲制度、醫(yī)療事故與糾紛處理預案和醫(yī)院各科質量考核標準等相關規(guī)定執(zhí)行。

三住院病歷管理：每完成一份住院病歷書寫，且符合病歷書寫基本規(guī)范的要求，經質量評

審后到達甲、乙級病歷標準，歸檔時間不超過一周的，嘉獎書寫者住院醫(yī)生10元/份。

經評審為丙級病歷的，除退回重新書寫、無嘉獎外，另懲處書寫者200元/份。

病歷歸檔時間超過一周的，無嘉獎外，另懲處科室5元/天/份累加計算；超過一個月沒上交病歷的，懲處書寫者200元/份，科主任連帶懲處100元/份。

七、本方案從公布之日起實施。

第四篇：醫(yī)療質量管理方案塘田市中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案

一、指導思想醫(yī)療質量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和限制活動。

一、實行全面質量管理和全程質量限制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的

全程質量限制流程和全程質量管理體系。

明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

二、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

三、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例探討制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

四、質量限制部門有支配、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行特地調研，并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質量管理體系醫(yī)療質量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質量限制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

一院級管

理組織

1、設立醫(yī)院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫(yī)療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作支配、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲方法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫(yī)院質量限制科

1、醫(yī)療質量限制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

2、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量限制過程中存在的問題和沖突。

3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

4收集門診和病案質控組反饋的各

科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改看法。

5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

6、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等核心工作。

二科級管理組織醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務質量管理的第一線。醫(yī)療技術質控、服務質量管理、醫(yī)療平安防范和醫(yī)療本錢限制等，都必需落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。

在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理實力，代表、確定著整個科室的質量水平和管理水平。

故此，必需依靠他們把好質量關，仔細實施全面質量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的肅穆性、技術操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質量和終末醫(yī)療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。

1、各科室醫(yī)療質量限制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次支配制度。

3、可以結合本專業(yè)特點及進展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物運用規(guī)范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

5、參與醫(yī)療質控會議，反映問題。

收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

三醫(yī)務人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素養(yǎng)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量限制的基本點。在質控過程中，特殊要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例探討等把關制度，確保醫(yī)療質量限制的正的確施。

對各級醫(yī)務人員；按要求進行自我管理附頁1

三、醫(yī)療質量考核標準我院、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以X我院常見基本診療規(guī)范、我院醫(yī)院分級管理其次評審周期評審標準、我院醫(yī)療質量考核方法草案、

塘田市中心衛(wèi)生院醫(yī)院工作制度、我院醫(yī)院工作制度、我院醫(yī)院醫(yī)療質量考核標準、我院醫(yī)院工作職責和我院醫(yī)院2023年經改方案為標準。

四、獎懲方法

1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點限制措施的落實狀況，按合格、輕度缺陷

(1)、中度缺陷

2、重度缺陷分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

3、質控科每季度對各質控點缺陷發(fā)生狀

況統(tǒng)計分析一次，并排知名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)賜予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政懲處等處理。

附頁1門診醫(yī)師1嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

2詢問病史詳細、物理檢查仔細，要有初步診斷。

3門診病歷書寫完好、規(guī)范、精確。

4合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

5詳細用藥在病歷中記載。

6藥物用法、用量、療程和配伍合理。7處方書寫合格。

8其次次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

9第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。10按?？剖罩尾∪?。

2病房住

院醫(yī)師1病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

2急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。3按規(guī)定時間完成病歷書寫一般病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成。4病歷書寫完好、規(guī)范，不得缺項。

524小時內完成血、尿、便化驗，并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。6按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。7對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

8按規(guī)定時間及要求完成病程記錄會診、術前探討、術前小節(jié)、轉出和轉入、特別治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡探討等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄。

9對所管病人的病情轉變應剛好向上級醫(yī)師匯報。10診療

過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，剛好填表報告。

11病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3病房主治醫(yī)師1剛好對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

22新入院的一般病人要在48小時內進行首次查房。

除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的留意事項。

3新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

4剛好檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

5入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應剛好實行科內或科間會診

。

6待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例探討或院內會診。

7按科室規(guī)定正確分級運用抗生素和?？朴盟?。

8手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前預備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。

術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

9術后嚴密視察患者病情轉變，并做好術后工作。10負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4病房主任副主任醫(yī)師1組織或參加制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

2指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

3對新入院的一般病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情轉變應隨時查房

；每周組織全科查房2次。

4查房內容除對病史和查體的補充外，一般病人應有：診斷及其診斷依據(jù)