合理選擇輸液工具茅昌敏第1頁/共52頁靜脈輸液治療發(fā)展簡史各類輸液工具簡介合理選擇輸液工具輸液工具選擇面臨的問題一二三四內容第2頁/共52頁靜脈輸液治療發(fā)展簡史一第3頁/共52頁靜脈輸液治療的發(fā)展1628年，英國醫(yī)生哈維發(fā)現了血液循環(huán)，認識到血液的運輸作用，從而奠定了靜脈輸液的基礎。1656年，英國醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭，把藥物注入狗的靜脈，為歷史上首例注入血流的行為。

1662年，德國一名叫約翰的醫(yī)師，首次將藥物注入人體，但由于感染病人未被救活。

1832歐洲的一次瘟疫流行，蘇格蘭醫(yī)生托馬斯將鹽類物質輸入人體，成功奠定靜脈輸液治療模式

第4頁/共52頁靜脈輸液治療的發(fā)展從1628年英國醫(yī)生哈維發(fā)現血液循環(huán)，到1832年英格蘭醫(yī)生托馬斯把煮沸的鹽水注入病人的血管，再到在今天靜脈輸液治療是一種普遍性、技術性、專業(yè)性的治療方式，它經歷了幾個世紀的發(fā)展，特別是從20世紀60年代起，靜脈輸液治療得到了迅速的發(fā)展，輸液器具、輸注液體和輸液方式發(fā)生了巨大的演變第5頁/共52頁靜脈輸液治療的發(fā)展近20-30年藥物的迅速發(fā)展藥物治療的復雜性綜合療法：發(fā)皰劑/刺激性藥物/溶液護理工作由醫(yī)院向家庭轉移需要可靠和安全，中長期的靜脈通路通過改進導管的設計嘗試減少導管引致的并發(fā)癥結果是比以前有更多工具的選擇第6頁/共52頁各類輸液工具簡介二第7頁/共52頁多樣化的輸液工具第8頁/共52頁輸液工具的分類外周靜脈輸液工具中心靜脈輸液工具頭皮鋼針非隧道式中心靜脈導管（CVC）靜脈留置針（PVC）隧道式中心靜脈導管(TCVC)中等長度導管(Midline)外周中心靜脈導管(PICC)植入式輸液港(PORT)以導管尖端是否到達腔靜脈為標準第9頁/共52頁適用范圍外周靜脈導管不適宜持續(xù)性腐蝕性藥物治療胃腸外營養(yǎng)PH值小于5或大于9的液體/藥物滲透壓超過600mOs/L的液體/藥物中心靜脈導管適用短期或長期、連續(xù)或間歇的靜脈輸液給藥抗腫瘤藥物、持續(xù)性腐蝕性藥物或已知刺激性藥物胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素PH值小于5或大于9的液體/藥物滲透壓超過600mOs/L的液體/藥物第10頁/共52頁輸液工具的應用頭皮鋼針套管針中等長度導管外周中心靜脈導管深靜脈導管植入式輸液港2-4Hours72-96Hours2-4Weeks2-4Weeks–1Year2-4Weeks1–5Year第11頁/共52頁頭皮鋼針

適用范圍單次抽血檢查單劑量或輸液治療時間少于4小時非刺激性藥物/溶液合作的病人第12頁/共52頁頭皮鋼針優(yōu)點價格低操作簡單，容易穿刺靜脈選擇區(qū)域較廣泛缺點活動受限高滲透率、不能保留反復穿刺的痛苦針刺傷概率增加

第13頁/共52頁靜脈留置針適用范圍：間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療非刺激性藥物/溶液老人、兒童、躁動不安的患者24G22G20G18G16G第14頁/共52頁靜脈留置針優(yōu)點保護血管，藥液不易外滲可以較長時間留置，72~96小時，減少患者反復穿刺的痛苦，減少護士工作量有的留置針有多個接頭，可以多條有效治療通道缺點靜脈炎發(fā)生率高堵塞率、脫出率高藥物可能過分刺激外周血管病人最終可能沒有可以穿刺的血管第15頁/共52頁中等長度導管從貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈植入，導管尖端位置在腋窩水平或肩下部，新生兒和兒童患者經頭皮靜脈置管，導管尖端位于頸外靜脈，不需要X線攝片適用于治療時間大于7天的中短期輸液治療第16頁/共52頁中心靜脈導管（CVC）適用范圍間歇或連續(xù)的靜脈輸液留管置1-4周刺激性的藥物/溶液極端的滲透壓或PH值治療-TPN血液動力學監(jiān)護需要輸注大容量多樣、不相容的治療用藥第17頁/共52頁中心靜脈導管（CVC）優(yōu)點用于所有類型的靜脈治療可用于監(jiān)測中心靜脈置管低值器材缺點操作較復雜損傷較大容易引起并發(fā)癥感染率較高需要頻繁更換導管第18頁/共52頁外周中心靜脈導管（PICC）適用范圍短期或長期、間歇或連續(xù)的靜脈輸液刺激性的藥物/溶液輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)、脂肪乳等缺乏血管通路傾向（外周和中心）的病人免疫力低下的病人：早產兒、艾滋病人家庭病床病人第19頁/共52頁外周中心靜脈導管（PICC）優(yōu)點適用廣泛、使用方便提供安全有效的靜脈通路操作方便，可進行床旁操作（病房、社區(qū)、家里）并發(fā)癥少、感染率較低留置時間長缺點必須有可穿刺靜脈必須要有維護網點攜管期間生活稍受限第20頁/共52頁第21頁/共52頁植入式輸液港（PORT）適用范圍間歇性、持續(xù)性或每日IV治療長期治療發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液---間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療>10%葡萄糖溶液第22頁/共52頁植入式輸液港（PORT）優(yōu)點減少反復穿刺痛苦和難度將藥物直接送到中心靜脈防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷維護頻率減少提高了生活質量缺點需要手術放置卸除費用高第23頁/共52頁合理選擇輸液工具三第24頁/共52頁靜脈輸液的風險化療性靜脈炎藥物外滲第25頁/共52頁靜脈輸液護理的目標血管保護安全留置成功穿刺正確的輸液工具選擇意味著成功的開始！第26頁/共52頁如何合理選擇輸液工具呢第27頁/共52頁輸液工具選擇的原則INS標準

：根據治療方案、治療時間、

留置時間、血管的完整性、

患者的意愿以及護理裝置的

現有資源，選擇適宜患者血

管通路需要的導管類型在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、長度最短、創(chuàng)傷最小的輸液裝置第28頁/共52頁

輸液工具選擇的多因素評估患者因素病人偏好、治療費用、血管情況等治療因素治療時間、用藥方式、藥物因素等器材因素外周/中心靜脈導管短期、中期、長期導管單腔、多腔第29頁/共52頁評估—患者情況年齡、性別病情：現病史、既往史病人活動狀況病人的配合程度皮膚狀況穿刺部位文化程度第30頁/共52頁評估—穿刺部位

評估患者皮膚狀況、靜脈能見度、靜脈彈性、靜脈瓣情況吧、靜脈直徑和長短、靜脈穿刺難易度、肢體活動度，選擇穿刺部位血管選擇最佳靜脈條件：柔軟、粗直、有彈性充盈良好、容易觸及、不易滑動有完整、有彈性的皮

膚支持避免：關節(jié)部位已損傷的部位最近穿刺過的靜脈之下部位下肢末端受限制的部位第31頁/共52頁評估—血管情況血管管徑流速(ml/min)上腔靜脈20mm2000~2500無名靜脈19mm800鎖骨下靜脈19mm800腋靜脈16mm333貴要靜脈8mm95頭靜脈6mm40根據治療方案選擇的靜脈需能容納輸液量的傳輸及提供必需的血液稀釋第32頁/共52頁評估—治療方案治療目的：化療、靜脈營養(yǎng)輸液療程：短或長療程、保存靜脈、長期考慮輸液速度：治療需求、藥物粘稠度藥液性質：滲透壓、PH值第33頁/共52頁藥物引起靜脈損傷的機理化療藥物的細胞毒性滲透壓PH值輸注時間、速度、材質型號、靜脈粗細第34頁/共52頁腐蝕性、高刺激性藥物選用中心靜器脈材輸液臨床常見化療藥腐蝕性刺激性非刺激性柔紅霉素氮希米胺(DTIC)阿糖胞苷(Ara-C)阿霉素足葉乙甙(VP-16)健擇氮芥(NH2)鬼臼甲叉甙（VM-26）氨甲喋啶諾維本(NVB)卡氮芥環(huán)磷酰胺(CTX)吡柔比星(THP)氟尿嘧啶(5-Fu)異環(huán)磷酰胺（IFO）表阿霉素(EPI)奧沙利鉑更生霉素米托蒽醌(MA)長春花堿紫杉醇長春新堿(VCR)絲裂霉素(MMC)第35頁/共52頁藥液滲透壓滲透壓是描述溶液中顆粒的數量血漿滲透壓為240-340mOsm/L，290mOsm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic第36頁/共52頁藥液滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 450-600mOsm/L低度危險 <450mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎所有高滲藥物都應使用中心靜脈器材完成輸液第37頁/共52頁常見藥物滲透壓藥物滲透壓右旋糖苷20005-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN140020%甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526第38頁/共52頁藥物的PH值PH值是衡量液體酸堿度的指標，正常7.35～7.45PH<5或PH>9時，外周靜脈會發(fā)生嚴重的靜脈炎PH2.3或PH11時，細胞接觸后很快死亡PH4時，細胞存活只有10分鐘第39頁/共52頁動物實驗數據外周靜脈輸液6小時PH4.5時100%發(fā)生靜脈炎PH5.9時50%發(fā)生輕至中

等程度靜脈炎PH6.3時20%出現輕度靜

脈炎第40頁/共52頁穿刺工具的選擇合理選擇工具的類型穿刺導管材料的選擇穿刺導管型號的選擇穿刺并發(fā)癥第41頁/共52頁

單腔與多腔的選擇治療方案的復雜性多藥方案有刺激性溶液不相容的藥物/溶液頻繁的輸血和抽血檢查多腔經常用于：ICU、手術室、腫瘤科、急診室創(chuàng)傷、移植、癌癥、HIV/AIDS第42頁/共52頁導管的大小選擇管徑和長度的目的插管時較小的血管創(chuàng)傷保證足夠的輸液速度減少留置的并發(fā)癥導管型號與血管相適宜：內徑大于導管外徑的2倍第43頁/共52頁PowerPICC---耐高壓注射型具有傳統PICC特點之外

聚氨酯材質入血流變軟

高流速5ml/s耐高壓300psi

多通路單、雙、三

監(jiān)測CVP

第44頁/共52頁輸液工具選擇面臨的問題四第45頁/共52頁臨床現狀醫(yī)生較少考慮靜脈通路需求護士大量重復開展外周穿刺病人缺乏輸液器材相關認知藥師只負責藥物調配第46頁/共52頁如何解決醫(yī)技--更新理念護士--提升技能病人--推廣宣教三位一體第47頁/共52頁多學科團隊工作NurseshouldcollaboratewiththepharmacistandthelicensedindependentpractitionertoassistinselectionofthemostappropriatevascularaccessdevicebasedontheprojectedtreatmentplanInfusion