圍手術(shù)期高血壓病例——張萍第1頁(yè)/共40頁(yè)病例報(bào)告急性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者圍手術(shù)期高血壓的處理第2頁(yè)/共40頁(yè)病情簡(jiǎn)介患者劉XX，男，79歲主訴：右上腹痛、發(fā)熱5天現(xiàn)病史：患者于入院前5天進(jìn)食過(guò)多油膩食物后突感右上腹部絞痛，持續(xù)發(fā)作，且向右側(cè)肩背部放射，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，3-4次/日，為胃內(nèi)容物。無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、黃疸及腹瀉。于社區(qū)醫(yī)院予抗炎、補(bǔ)液治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，來(lái)我院急診，擬行手術(shù)入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神疲憊，未進(jìn)食、睡眠欠佳，尿量減少，大便如常。第3頁(yè)/共40頁(yè)病情簡(jiǎn)介既往史：

冠心病、心律失常、房顫病史6年，高血壓病史8年，血壓最高達(dá)200/105mmHg，曾服“福辛普利10mgQD”降壓，后因干咳，改為服“硝苯地平緩釋片10mgBID”，血壓控制在160/90mmHg左右，近5天自行停藥。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。個(gè)人史：吸煙史30余年，20支/日，無(wú)飲酒史。家族史：父親患“冠心病”，母親患“高血壓病”。第4頁(yè)/共40頁(yè)體檢基本生命體征：T：38.50CBP：200/120mmHgR:20次/分查體：神清，平臥位，急性病容，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，皮膚、鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音粗，未聞干濕性啰音，心界不大，HR：120－140次/分，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音，未聞及心包摩擦音。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛、肌緊張，未捫及包塊。肝、脾肋下未觸及，Murphy’s征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢水腫（+）。生理反射存在，病理反射未引出。第5頁(yè)/共40頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC16.1×109/L↑

，GR%91.3％↑

Hb122g/L，RBC4.0×1012/L，PLT200×109/L肝腎功能：

BUN9.87ummol/L↑

，Cr105ummol/L

ALT33.0U/LTBIL11.2umol/L，DBIL5.1umol/L

電解質(zhì)：K3.4mmol/L

↓隨機(jī)血糖：7.5mmol/L心肌酶：未見(jiàn)異常。

BNP：

120pg/ml↑

血脂：TC6.14mmol/L↑TG2.79mmol/L↑LDL-C3.54mmol/L↑

凝血功能、尿便常規(guī)、血尿淀粉酶：未見(jiàn)異常。第6頁(yè)/共40頁(yè)

腹部超聲：膽囊結(jié)石，膽囊增大，膽囊內(nèi)膽汁淤積，周圍少量積液。膽囊大小：11.5*5.4cm，囊壁厚徑：0.4cm，膽總管直徑：0.7cm

胸片：心、肺、膈未見(jiàn)明顯異常。

心電圖：房顫，ST-T異常。第7頁(yè)/共40頁(yè)

超聲心動(dòng)圖：左房擴(kuò)大，左室肥厚，舒張功能減低。左房42mm左室53mm左室后壁12mm室間隔13mmMON-SL-0030-0511-0512LVEF：64%第8頁(yè)/共40頁(yè)初步診斷1急性膽囊炎膽囊結(jié)石2高血壓病3級(jí)極高危3冠心病心律失常房顫

心功能II級(jí)（NYHA）4高脂血癥5電解質(zhì)紊亂診斷第9頁(yè)/共40頁(yè)術(shù)前評(píng)估有無(wú)手術(shù)指征？—yes

手術(shù)時(shí)機(jī)？急癥—yes擇期—no明確高血壓的原因明確高血壓的分級(jí)、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層綜合評(píng)價(jià)患者手術(shù)承受能力心血管醫(yī)師、手術(shù)人員和麻醉師制定合理可行的手術(shù)與麻醉方案第10頁(yè)/共40頁(yè)高血壓原因既往有高血壓自行停藥疼痛緊張、焦慮、失眠感染急性期心動(dòng)過(guò)速第11頁(yè)/共40頁(yè)級(jí)別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159和/或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179和/或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180 和/或≥110

單純收縮期高血壓≥140和<90該患者血壓分級(jí)？2010年修訂版中國(guó)高血壓防治指南

該患者血壓200/120mmHg，考慮3級(jí)高血壓血壓水平的定義和分級(jí)第12頁(yè)/共40頁(yè)2010年修訂版中國(guó)高血壓防治指南該患者危險(xiǎn)分層？

該患者為高血壓3級(jí)且有3個(gè)危險(xiǎn)因素，1個(gè)靶器官損害，危險(xiǎn)分層考慮為極高危年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)左室肥厚頸動(dòng)脈增厚、斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病危險(xiǎn)因素靶器官損害臨床疾患分層低危中危高危極高危

分層項(xiàng)目(1)高血壓1級(jí)且無(wú)其他危險(xiǎn)因素(1)高血壓2級(jí)或(2)高血壓1級(jí)伴危險(xiǎn)因素1-2個(gè)(1)高血壓3級(jí)或(2)高血壓1級(jí)或2級(jí)伴危險(xiǎn)因素≥3個(gè)或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患（1）高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損傷或（2）高血壓1～3級(jí)有并存臨床疾患第13頁(yè)/共40頁(yè)術(shù)前綜合評(píng)估

--心血管危險(xiǎn)因素臨床預(yù)示高危

中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛2.充血性心力衰竭失代償3.嚴(yán)重心律失常(高度A-V傳導(dǎo)阻滯、病理性有癥狀的心律失常、室上性心動(dòng)過(guò)速心室率未得到控制)4.嚴(yán)重瓣膜病變

1.心絞痛不嚴(yán)重2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代償性心力衰竭4.需治療的糖尿病

1.老年2.心電圖異常(左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常)3.非竇性節(jié)律4.有腦血管意外史5.高血壓未得到控制

第14頁(yè)/共40頁(yè)術(shù)前綜合評(píng)估

--體能狀態(tài)1METs4METs10METs生活能否自理吃、穿、洗漱戶內(nèi)活動(dòng)行走日常家務(wù)勞動(dòng)平地行走1~2街區(qū)平地行走3.2~4.8km/h輕體力活動(dòng)、清潔工作

上樓或登山平地行走3.2~4.8km/h短距離跑重家務(wù)勞動(dòng)、擦地板、搬家具中等體育活動(dòng)：跳舞、高爾夫球、投擲籃球、保齡球

參加劇烈體育活動(dòng)：游泳、單打網(wǎng)球、足球、籃球、滑雪等

>7METs：良好；4-7METs：中等；<4METs：差第15頁(yè)/共40頁(yè)術(shù)前綜合評(píng)估

--外科手術(shù)危險(xiǎn)性高危手術(shù)

中危手術(shù)

低危手術(shù)

急診大手術(shù)，尤其是老年病人主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)周圍血管手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，伴大量液體和/或血液丟失頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭、頸部手術(shù)胸、腹腔內(nèi)手術(shù)矯形、前列腺手術(shù)內(nèi)窺鏡操作體表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率>5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<1%第16頁(yè)/共40頁(yè)藥物選擇—硝酸甘油1.機(jī)制：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈，降低前負(fù)荷和減少心輸出量。2.適應(yīng)癥：用于冠心病、急性心衰、ACS、圍手術(shù)期高血壓3.使用方法：起始以5ug/min速率靜滴，每隔5-10min增加劑量，直至100ug/min。4.起效時(shí)間：2-5min。5.持續(xù)時(shí)間：5-10min。第17頁(yè)/共40頁(yè)治療經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期高血壓急癥，合并冠心病、心律失常、房顫、心功能II級(jí)去除誘因：止痛、鎮(zhèn)靜、抗感染給予硝酸甘油靜點(diǎn)，30分鐘后血壓降至180/110mmHg左右，4小時(shí)后血壓降低至160/100mmHg全麻下行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，安返病房，術(shù)中術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)在150-160/90-100mmHg第18頁(yè)/共40頁(yè)治療經(jīng)過(guò)術(shù)后禁食水，補(bǔ)液，補(bǔ)鉀術(shù)后2小時(shí)，患者煩躁，血壓驟升至200/110mmHg，突發(fā)喘憋，R:25次/分，半臥位，喘息貌，雙下肺散在濕性啰音>1/2肺野，HR：130－150次/分，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，satO2：85%第19頁(yè)/共40頁(yè)診療思路高血壓急癥誘發(fā)急性左心衰！

再發(fā)高血壓的原因合并急性心衰，藥物選擇？第20頁(yè)/共40頁(yè)高血壓的原因

輸液過(guò)多、過(guò)快，導(dǎo)致容量過(guò)多麻醉因素手術(shù)類型：腹腔手術(shù)易發(fā)既往高血壓史緊張、焦慮、煩躁低氧血癥第21頁(yè)/共40頁(yè)治療經(jīng)過(guò)去除誘因：限液、強(qiáng)心、利尿，嗎啡，面罩吸氧24小時(shí)以內(nèi)：硝普鈉靜脈泵入，30-60分鐘后血壓降至180/110mmHg左右，喘憋較前緩解，肺內(nèi)濕羅減少，satO2:98%，4-6小時(shí)后血壓降低至150-160/90-100mmHg24-48小時(shí)：加服厄貝沙坦氫氯噻嗪1片qd，硝普鈉逐漸減量，血壓監(jiān)測(cè)在160/100mmHg左右3-4天：停用硝普鈉，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪1片qd，血壓監(jiān)測(cè)在150/90mmHg左右第22頁(yè)/共40頁(yè)藥物選擇—硝普鈉1.機(jī)制：能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷2.適應(yīng)癥：可用于急性左心衰、圍手術(shù)期高血壓。3.使用方法：起始以0.25ug-0.5ug/kg/min速率靜滴，每隔1-2min增加劑量，直至10ug/kg/min。4.起效時(shí)間：立即。5.持續(xù)時(shí)間：1-2min。6.注意事項(xiàng)：注意避光。每6-8h應(yīng)更換新鮮配液。第23頁(yè)/共40頁(yè)《中國(guó)高血壓防治指南2010》推薦

ARB高血壓治療八大適應(yīng)癥

ARB八大適應(yīng)癥包括：中國(guó)高血壓防治指南2010.中華高血壓雜志。2011;19:701-743高血壓合并心力衰竭高血壓合并糖尿病腎病高血壓合并微量白蛋白尿/蛋白尿高血壓合并代謝綜合征高血壓患者心房顫動(dòng)預(yù)防高血壓合并左室肥厚ACEI誘發(fā)咳嗽不能耐受高血壓合并冠心病第24頁(yè)/共40頁(yè)安博諾?雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同增效強(qiáng)效降壓孫寧玲主編.高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009第25頁(yè)/共40頁(yè)隨訪出院情況：術(shù)后8天，BP：140/90mmHg，HR控制在70bpm左右，肺內(nèi)啰音消失，雙下肢水腫消退出院用藥：拜阿司匹林100mgqd單硝酸異山梨酯20mgbid厄貝沙坦氫氯噻嗪1片qd美托洛爾6.25mgqd阿托伐他汀20mgqn4周后：美托洛爾6.25mgqd逐漸加量至25mgbid，血壓控制在130/80左右，HR控制在60-70bpm

第26頁(yè)/共40頁(yè)該患者反復(fù)發(fā)生圍手術(shù)期高血壓有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素：高血壓、血脂異常、吸煙等，那么我們需考慮：如何合理治療，控制圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生？。。。。。。面對(duì)該患者我們面臨多重挑戰(zhàn)！第27頁(yè)/共40頁(yè)定義圍手術(shù)期高血壓：是指外科手術(shù)住院期間（包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后，一般3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（SBP、DBP或平均動(dòng)脈壓超過(guò)基線20%以上）?？梢?jiàn)于術(shù)前無(wú)高血壓者、高血壓病人血壓已控制及未控制者。圍手術(shù)期高血壓急癥：在圍手術(shù)期的過(guò)程中出現(xiàn)短時(shí)間血壓突然和明顯增高，一般超過(guò)180/120mmHg時(shí)。第28頁(yè)/共40頁(yè)圍手術(shù)期高血壓的危害增加術(shù)中和術(shù)后的出血量誘發(fā)或加重心肌缺血誘發(fā)或加重心功能不全誘發(fā)或加重腎功能不全增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加圍手術(shù)期死亡率第29頁(yè)/共40頁(yè)高血壓的原因

既往有高血壓；疼痛；對(duì)手術(shù)的恐懼，造成緊張、焦慮、失眠；麻醉因素：氣管插管與拔管、麻醉過(guò)淺、疼痛、容量過(guò)多、二氧化碳潴留等；手術(shù)因素：牽拉內(nèi)臟及刺激太重等；手術(shù)類型其他：容量過(guò)多、膀胱過(guò)度充盈、低氧血癥和體溫過(guò)低等第30頁(yè)/共40頁(yè)易發(fā)生高血壓的手術(shù)類型

頸動(dòng)脈腹部主動(dòng)脈外周血管腹腔和胸腔手術(shù)嚴(yán)重高血壓心臟大血管（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)）神經(jīng)系統(tǒng)的和頭頸部的手術(shù)腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等（燒傷或頭部創(chuàng)傷）第31頁(yè)/共40頁(yè)處理要點(diǎn)術(shù)前評(píng)估：（1）明確高血壓的原因。（2）明確高血壓的分級(jí)、心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層及影響心血管預(yù)后的主要因素。（3）了解患者血壓控制情況。（4）綜合評(píng)價(jià)患者手術(shù)承受能力。（5）心血管醫(yī)師、手術(shù)人員和麻醉師制定合理可行的手術(shù)與麻醉方案。術(shù)中處理：（1）監(jiān)測(cè)血壓。（2）避免麻醉和外科因素導(dǎo)致血壓升高。（3）合理使用降壓藥物。術(shù)后措施：（1）及時(shí)處理各種可能的原因。﹙2﹚合理使用降壓藥物。第32頁(yè)/共40頁(yè)常用注射降壓藥

單次注射量維持劑量

不良反應(yīng)及

(mg)

(kg-1·min-1)注意事項(xiàng)

烏拉地爾10～50

頭昏、惡心、疲倦

酚妥拉明5～15

心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅

拉貝洛爾25～50

10～40

μg哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯者禁用

艾司洛爾10

50～500

μg低血壓、惡心

硝普鈉0.25～8.0μg惡心嘔吐、肌顫出汗、避光

硝酸甘油1～2

0.1～4.0

μg頭痛、心動(dòng)過(guò)速

尼卡地平5～15mg/h心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅

維拉帕米1～5

心衰、病竇、傳導(dǎo)阻滯禁用

地爾硫卓10

5～15μg低血壓、心動(dòng)過(guò)速第33頁(yè)/共40頁(yè)用藥原則小劑量開(kāi)始合理的聯(lián)合用藥使用長(zhǎng)效制劑個(gè)體化第34頁(yè)/共40頁(yè)合理的配伍ACEI(或AⅡ受體拮抗劑)與利尿藥鈣拮抗劑與β-阻滯劑ACEI與鈣拮抗劑利尿藥與β-阻滯劑α-阻滯劑與β-阻滯劑第35頁(yè)/共40頁(yè)作用機(jī)制舉例麻醉相關(guān)影響利尿劑雙氫克尿塞

呋塞米可能產(chǎn)生低鉀，誘發(fā)心律失常血管擴(kuò)張藥肼屈嗪，二氮嗪，心動(dòng)過(guò)速

(靜脈給藥時(shí)不可預(yù)見(jiàn))中樞交感抑制可樂(lè)定

甲基多巴

利血平停藥后反彈高血壓

作用遲緩腎上腺素能神經(jīng)元阻滯劑胍乙啶對(duì)血管收縮藥敏感

體位性低血壓β-阻滯劑普萘洛爾

阿替洛爾

拉貝洛爾避免在哮喘和心衰患者中應(yīng)用

心動(dòng)過(guò)緩,常對(duì)阿托品有效肌松拮抗時(shí)可能誘發(fā)嚴(yán)重竇緩α-阻滯劑酚芐明

酚妥拉明心動(dòng)過(guò)速鈣通道阻滯劑硝苯地平

維拉帕米血管擴(kuò)張藥

心