圍麻醉期急性肺栓塞的診治第1頁(yè)/共53頁(yè)

圍麻醉期

急性肺栓塞的防治第2頁(yè)/共53頁(yè)概念肺栓塞（肺動(dòng)脈栓塞，pulmonaryembolism，PE）

為內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。肺血栓栓塞（PTE）90%

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞性疾?。╲enousthromboembolism，VTE）第3頁(yè)/共53頁(yè)深靜脈血栓的流行病學(xué)高發(fā)病率:高漏診率:高死亡率:65～70萬人/年，僅次于冠心病和高血壓病國(guó)外漏診率67％，國(guó)內(nèi)漏診率79％不經(jīng)治療者死亡率20~30%，治療者2%~8%第4頁(yè)/共53頁(yè)深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制1856年法國(guó)Virchow三角理論血流緩慢血管壁損傷血液成分改變第5頁(yè)/共53頁(yè)深靜脈血栓形成及高危因素

靜脈淤血

血管壁損傷

血液高凝狀態(tài)

臥床、術(shù)后、妊娠產(chǎn)后、肥胖創(chuàng)傷、燒傷下肢手術(shù)敗血癥VirchowDVT發(fā)病機(jī)制術(shù)后、避孕藥、腫瘤第6頁(yè)/共53頁(yè)高危手術(shù)骨科大手術(shù)癌癥根治術(shù)心胸外科手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)高危因素高齡>40y感染創(chuàng)傷肥胖妊娠期靜脈曲張口服避孕藥第7頁(yè)/共53頁(yè)相關(guān)高危因素——手術(shù)創(chuàng)傷——下肢擠壓傷、脊髓損傷（50-100%）骨科——膝關(guān)節(jié)手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)(50%)腹部大手術(shù)(15－30%)大面積燒傷第8頁(yè)/共53頁(yè)DVT的高危手術(shù)手術(shù)名稱

DVT發(fā)病率%

大型胸部手術(shù)

26～65

大型腹部手術(shù)

5～42

髖關(guān)節(jié)手術(shù)

37～74

前列腺手術(shù)

28～50

腹部婦科手術(shù)

11～29

第9頁(yè)/共53頁(yè)相關(guān)高危因素——病人遺傳因素（如缺乏抗凝血酶纖溶酶）高齡肥胖內(nèi)科伴發(fā)疾?。ㄈ缱渲小⑿乃ィ┤焉锛爱a(chǎn)褥期病人惡性腫瘤制動(dòng)（臥床＞4日、經(jīng)濟(jì)艙綜合征）遺傳性（特發(fā)性）VTE：抗纖維蛋白酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、高半胱氨酸血癥第10頁(yè)/共53頁(yè)左髂靜脈腘靜脈脛骨后靜脈腘靜脈（含腘靜脈）以上

下肢深靜脈血栓形成遠(yuǎn)端DVT腘靜脈（不含腘靜脈）以下近端DVT第11頁(yè)/共53頁(yè)相關(guān)高危因素——其它止血帶Darmanis報(bào)道兩例：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)術(shù)中用驅(qū)血帶后引起致命性PE右髂動(dòng)脈85~95%的PE來自下肢深靜脈和盆腔靜脈血栓以左股靜脈多見VA第12頁(yè)/共53頁(yè)不同麻醉術(shù)后DVT發(fā)生率

作者手術(shù)椎管內(nèi)麻醉全麻DavisMckenzieJorgensen股骨手術(shù)膝成形術(shù)脛骨手術(shù)

46%48%18%12%

76%76%50%45%第13頁(yè)/共53頁(yè)年齡<40歲全麻+胸部或腹部手術(shù)時(shí)間<30minDVT——Hull

分級(jí)危險(xiǎn)發(fā)生遠(yuǎn)端DVT的機(jī)率＜10%發(fā)展成近側(cè)DVT的機(jī)率＜1%致命性肺栓塞的機(jī)率＜0.01%1．低危組病人第14頁(yè)/共53頁(yè)年齡>40歲全麻+胸部或腹部手術(shù)時(shí)間>30min惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張癱瘓、長(zhǎng)期臥床、心衰沒有預(yù)防措施時(shí)：

發(fā)生遠(yuǎn)端DVT的機(jī)率為10～40%發(fā)展成近側(cè)DVT的機(jī)率為2～10%致命性肺栓塞的機(jī)率0.1～0.7%2．中危組病人第15頁(yè)/共53頁(yè)有DVT或肺栓塞病史嚴(yán)重外傷史惡性腫瘤需行腹部及盆腔較廣泛手術(shù)下肢骨科較大手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)手術(shù)，股骨頸手術(shù)等）

沒有預(yù)防措施時(shí)：發(fā)生小腿DVT的機(jī)率為40～80%發(fā)展成近側(cè)DVT的機(jī)率為10～20%致命性肺栓塞的機(jī)率為1～5%3．高危組病人第16頁(yè)/共53頁(yè)肺栓塞中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)定義肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)

是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的統(tǒng)稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞以及空氣栓塞等。第17頁(yè)/共53頁(yè)肺血栓栓塞癥

（pulmonarythromboembolism,PTE)

由于靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。

PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE及指PTE。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成。第18頁(yè)/共53頁(yè)流行病學(xué)肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病與高血壓。年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加。致殘致死率高，美國(guó)肺栓塞的死亡率占死亡病因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。不經(jīng)治療的肺栓塞死亡率為20%~30%，經(jīng)明確診斷并經(jīng)治療者死亡率降至2%~8%。第19頁(yè)/共53頁(yè)肺梗塞（pulmonaryinfarction,PI)

肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗塞。

肺栓塞發(fā)展為肺梗塞只有10%。（肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈雙重供血）第20頁(yè)/共53頁(yè)

肺動(dòng)脈主干栓塞：急性肺心病、肺動(dòng)脈高壓、休克、肺血液灌流及換氣功能障礙，最終導(dǎo)致死亡。

疾病的三個(gè)過程：周圍靜脈血栓形成——肺動(dòng)脈栓塞——肺梗塞

下肢深靜脈血栓形成的患者并發(fā)肺栓塞可有30％～50%，致命性肺栓塞占0.5%～2.0％。

第21頁(yè)/共53頁(yè)肺動(dòng)脈主干栓塞，可立即引起四種反射

1．全肺血管強(qiáng)烈反射——急性右心衰

2．肺-體循環(huán)反射——休克

3．肺-冠狀動(dòng)脈反射——心肌急性缺血

4．肺-腎動(dòng)脈反射——急性腎衰第22頁(yè)/共53頁(yè)

正常心臟急性大塊肺栓塞第23頁(yè)/共53頁(yè)呼吸困難80%-90%發(fā)紺11-16%咳嗽、咯血

暈厥11-20%胸痛40%-70%低血壓、心律失常猝死頸靜脈怒張12%肺栓塞的臨床表現(xiàn)第24頁(yè)/共53頁(yè)肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征呼吸困難（84~90%）胸痛（40~70%）咯血（11~30%）其他：咳嗽（53%），驚恐（55%），暈厥（11~20%）栓子大小、阻塞的面積及發(fā)病緩急的不同，其癥狀和體征頗不一致，可無癥狀，也可因嚴(yán)重循環(huán)障礙而猝死。第25頁(yè)/共53頁(yè)肺栓塞的臨床表現(xiàn)發(fā)熱、呼吸加快、心率增加及紫紺。氣管向患側(cè)移位，肺部有哮鳴音及干濕羅音，肺血管雜音及胸膜摩擦音等。有右心負(fù)荷增加者出現(xiàn)頸靜脈充盈、搏動(dòng)，P2增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期噴射音，三尖瓣區(qū)返流性雜音，右心第3及第4心音（奔馬律）。如有下肢深靜脈血栓形成可有腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。第26頁(yè)/共53頁(yè)P(yáng)E臨床表現(xiàn)與診斷

——多種多樣、缺乏特異性輕者無明顯癥狀重者病情兇險(xiǎn)：暈厥和猝死漏診率和誤診率極高，尤其是全麻手術(shù)期間暈厥可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀第27頁(yè)/共53頁(yè)臨床表現(xiàn)

多種多樣、且缺乏特異性

呼吸困難、咯血和胸痛

血壓下降、紫紺、暈厥甚至猝死

第28頁(yè)/共53頁(yè)金指標(biāo)：造影高危因素PetCO2第一指標(biāo)ECG、血?dú)庑仄珼－二聚體UCGV/Q核素掃描ＣT、MRI第29頁(yè)/共53頁(yè)全麻時(shí)PE的診斷1.PetCO2——圍術(shù)期全麻第一指標(biāo)。

不明原因的PetCO2↓，應(yīng)高度警惕PE發(fā)生。2.血?dú)鈾z查PaO2降低PaCO2正常或降低（全麻機(jī)械通氣例外）難以改善的PaCO2升高——巨大栓塞異常血?dú)舛鵁o特異性，正常血?dú)獠⒉荒芘懦嗡ㄈ?0頁(yè)/共53頁(yè)3.血漿D-二聚體診斷PE唯一的血液標(biāo)志物敏感性高92－100%，特異性低肺栓塞和肺梗死90%以上患者>500ug/L

<500ug/L可排除急性PE第31頁(yè)/共53頁(yè)4.ECG各種心律失常急性肺心病心電改變：電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支阻滯SⅠQⅢTⅢ第32頁(yè)/共53頁(yè)P(yáng)TE肺性P波發(fā)生率20-30%（右房擴(kuò)張引起）急性肺栓塞癥的SⅠQⅢTⅢ發(fā)生率15-25%第33頁(yè)/共53頁(yè)診斷

發(fā)病基礎(chǔ)及高危因素

PetCO2監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈血?dú)?/p>

心電圖

D-D檢測(cè)

第34頁(yè)/共53頁(yè)診斷床旁超聲心動(dòng)圖放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影第35頁(yè)/共53頁(yè)放射性核素肺灌注掃描放射性核素肺灌注掃描第36頁(yè)/共53頁(yè)金指標(biāo)——肺動(dòng)脈造影顯示不同大小的肺血管截?cái)嗷虺溆睋p只能診斷直徑大于2mm的PE手術(shù)室內(nèi)難以實(shí)施第37頁(yè)/共53頁(yè)術(shù)中肺栓塞一例股骨骨折糖尿病23年術(shù)前臥床1周切開復(fù)位內(nèi)固定全麻手術(shù)30minBP140－80

HR87－140－190PetCO235－16

SpO299%－86%

心電圖完右PaCO2872003.4張XX女82歲第38頁(yè)/共53頁(yè)治療糾正低氧血癥

面罩加壓給氧,過度通氣

維持循環(huán)穩(wěn)定

強(qiáng)心劑,血管活性藥物減輕肺A高壓

氨茶堿,酚妥拉明

抗凝治療

溶栓治療

鏈激酶,尿激酶

肝素,華法令手術(shù)治療

肺動(dòng)脈或深靜脈血栓摘除第39頁(yè)/共53頁(yè)重在警惕、預(yù)防手術(shù)麻醉狀態(tài)難以采用各種輔助措施確診抗凝、溶栓是手術(shù)的禁忌，取栓難以實(shí)施基層醫(yī)院更缺乏確診條件大塊PE發(fā)生猝死第40頁(yè)/共53頁(yè)預(yù)防物理方法藥物方法聯(lián)合預(yù)防加強(qiáng)診斷意識(shí)重視危險(xiǎn)因素合理用藥（止血藥、抗凝藥）第41頁(yè)/共53頁(yè)預(yù)防

慎用止血藥

物理

藥物

血液稀釋小心操作

靜脈濾網(wǎng)

避免深靜脈血栓形成及脫落第42頁(yè)/共53頁(yè)低分子肝素抗凝治療1．抗凝

主要使用肝素，通過提高AT-Ⅲ活性而起作用。普通肝素低分子肝素

分子量15000

＜6000生物利用度24%

100%

低分子肝素半衰期較長(zhǎng)，對(duì)Xa因子有選擇性抑制作用，可維持20hr，在血小板激活狀態(tài)下，抗凝作用不受影響，抗血栓效果好，然而抗Ⅱa因子作用弱，出血傾向小。低分子肝素鈉鹽與鈣鹽具有相同的藥代動(dòng)力學(xué)第43頁(yè)/共53頁(yè)下腔靜脈濾網(wǎng)第44頁(yè)/共53頁(yè)大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg壓力梯度彈力襪增加血流量138％減少DVT50％第45頁(yè)/共53頁(yè)間歇充氣壓力泵第46頁(yè)/共53頁(yè)第47頁(yè)/共53頁(yè)高危者首選椎管內(nèi)麻醉全麻應(yīng)盡量調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)適當(dāng)血液稀釋降低血粘度嚴(yán)格止血藥、抗纖溶藥物的適應(yīng)證深V穿刺避免反復(fù)操作,局部使用肝素,選優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管麻醉管理第48頁(yè)/共53頁(yè)肝素、阿司匹林停藥5~10天后可行低分子肝素停藥后10~12h后才能穿刺置管，大劑量需24h后,血小板計(jì)數(shù)正常才行

12h后才能拔管