國內(nèi)外輸血指南第1頁/共71頁依據(jù)衛(wèi)生部令第85號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》歐洲《嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南·新版》美國血庫協(xié)會（AABB）《臨床輸血規(guī)范與實(shí)踐·第三版》美國紅十字會《輸血實(shí)踐指南·第二版》美國麻醉醫(yī)師協(xié)會血液成分治療專業(yè)組英國皇家血液服務(wù)中心《臨床輸血手冊·第四版》英國愛丁堡皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會第2頁/共71頁紅細(xì)胞的作用攜氧止血免疫傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)第3頁/共71頁紅細(xì)胞的攜氧功能第4頁/共71頁紅細(xì)胞的直接止血功能止血紅細(xì)胞可加速早期血栓的形成第5頁/共71頁紅細(xì)胞的間接止血功能

影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容。血管中心的紅細(xì)胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。第6頁/共71頁紅細(xì)胞的免疫功能紅細(xì)胞主要通過粘附致病原并將其運(yùn)送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，余下的少數(shù)致病原可被紅細(xì)胞、T、B淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞共同免疫粘附和殺傷。

第7頁/共71頁紅細(xì)胞的免疫功能紅細(xì)胞還可能在T、B淋巴細(xì)胞特異性免疫反應(yīng)的調(diào)控方面具有重要影響紅細(xì)胞數(shù)量巨大，在血液免疫反應(yīng)中的地位是顯而易見的第8頁/共71頁紅細(xì)胞的其他功能1.紅細(xì)胞不能穿透到血管外，因而僅對進(jìn)入到血管內(nèi)的物質(zhì)發(fā)生作用。2.病原體進(jìn)入血液后與紅細(xì)胞黏附有兩種結(jié)果，一是提交給抗原遞呈細(xì)胞自身免于破壞；二是病原體進(jìn)入到紅細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞自身被破壞。3、紅細(xì)胞攜帶藥物或毒物的功能。瘧原蟲破壞兩個紅細(xì)胞

第9頁/共71頁總則AABB推薦限制性輸血策略：非手術(shù)患者Hb≤70g/L

手術(shù)患者Hb＜80g/L第10頁/共71頁細(xì)則年輕而原來健康的患者Hb＜60g/L重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L機(jī)械通氣患者Hb＜70g/L有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb＜70g/L非手術(shù)腫瘤患者Hb＜80g/L第11頁/共71頁細(xì)則急性冠脈綜合征患者Hb＜80g/L病情穩(wěn)定的患兒Hb＜70g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb＞100g/L嚴(yán)重?zé)齻颊呔S持Hb100g/L重度海洋性貧血維持Hb(95～105)g/L原來健康的年輕患者，即使失血量達(dá)40%，只用晶體液復(fù)蘇也能成功第12頁/共71頁何時使用非限制性輸血？

患者的主觀感受：胸痛、疲勞、氣短體位性低血壓心動過速且輸液無效充血性心力衰竭癥狀第13頁/共71頁急性失血的輸血指征血容量減少15%，無需輸血血容量減少15%—30%，輸晶體液或膠體液血容量減少30%—40%，輸晶體液或膠體液快速擴(kuò)容，可能需要輸紅細(xì)胞血容量減少40%以上，需要包括紅細(xì)胞在內(nèi)的快速擴(kuò)容第14頁/共71頁重癥貧血病人的輸血采用與急性失血相同的輸血閾值過度輸血增加重癥貧血病人的死亡率采用限制性輸血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的補(bǔ)液，晶體液優(yōu)于膠體液膠體液具有超敏反應(yīng)、凝血障礙等危險(xiǎn)第15頁/共71頁胎兒及新生兒血型特點(diǎn)新生兒A、B的抗原性只有成年人的60%，A早于B3.RhD血型抗原在胚胎早期也可檢出2.ABO血型抗原在孕5-6周即可檢出，但抗原很弱1.第16頁/共71頁嬰幼兒ABO血型抗體產(chǎn)生規(guī)律1.剛出生的嬰兒自身沒有血型抗體2.如果有抗體，也是來源于母體，且是IgG抗體3.嬰兒出生后會不斷被自然界的A、B血型物質(zhì)免疫4.6個月左右的嬰兒基本上已經(jīng)產(chǎn)生抗-A、抗-B第17頁/共71頁1234新生兒血型鑒定≤6個月的嬰兒只要求正定型（中國）血液病患兒、早產(chǎn)兒、低體重兒血型抗原及抗體減弱現(xiàn)象常見常常出現(xiàn)正反定型不符合，唾液不能獲得需要借助父母血型≤4個月的嬰兒只要求正定型（美國）第18頁/共71頁血型抗原減弱的現(xiàn)象白血病緩解期恢復(fù)原來血型H、Rh、MNS、Lewis、Ii抗原減弱AB型患兒疾病活動期呈A2B、A3B、B3A型白血病患兒疾病活動期呈A2、A3AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText第19頁/共71頁新生兒交叉配血主側(cè)供者紅細(xì)胞+母體血漿新生兒次測新生兒紅細(xì)胞+供者血漿第20頁/共71頁新生兒交叉配血母體的意外抗體篩查非常重要容易受到母體IgG抗體的干擾，往往不能輸注與患兒同型的紅細(xì)胞，經(jīng)常用O型WRC第21頁/共71頁抗-Pr抗-I抗-M沒有臨床意義的冷抗體123第22頁/共71頁抗-DL抗-i支原體感染抗體有臨床意義的冷抗體123第23頁/共71頁I/i抗原I血型是第27個血型系統(tǒng)胎兒紅細(xì)胞I抗原少，i抗原多，出生后2年內(nèi)逐漸由i變成I大部分成年人都有抗-I，但反應(yīng)溫度為4℃，效價(jià)＜1:64抗-HI比抗-I常見，特別困擾成人輸血抗-i困擾2歲以內(nèi)的嬰兒輸血無害冷抗體在嚴(yán)重感染時反應(yīng)溫度可升至30℃90%的冷抗體屬IgM，為血管內(nèi)溶血第24頁/共71頁冷抗體的反應(yīng)特性有些冷抗體在0～4℃效價(jià)可高達(dá)1:106在鹽水中呈西瓜水現(xiàn)象，加溫后散開加入抗人球試劑后，反應(yīng)溫度升高抗-I與抗-DL抗體很難區(qū)分，但抗-DL為溶血性抗體而非凝集性抗體存在有害冷抗體時，盡量不要輸血，最重要的是把患兒放在40℃的環(huán)境，給患兒輸注白蛋白及IVIG需格外慎重!第25頁/共71頁≤4個月的嬰兒很少產(chǎn)生不規(guī)則抗體可能帶有母體來源的IgG抗A、IgG抗B血液選擇：與嬰兒ABO血型相同或相容；與母體血漿相容第26頁/共71頁＞4個月的兒童輸血相容性檢測ABO和RhD血型紅細(xì)胞意外抗體母體血樣檢測項(xiàng)目嬰幼兒檢測項(xiàng)目特別注意ABO和RhD血型紅細(xì)胞DAT實(shí)驗(yàn)血清IAT實(shí)驗(yàn)如果沒有既往的檢測結(jié)果，應(yīng)對同一血樣進(jìn)行重復(fù)檢測第27頁/共71頁新生兒紅細(xì)胞輸血紅細(xì)胞輸注指征出生24h內(nèi)＜1201周內(nèi)累計(jì)失血10%ICU的新生兒＜120急性失血10%慢性氧依賴＜110晚期貧血，病情穩(wěn)定＜70需要輸血的臨床表現(xiàn)呼吸不規(guī)則心動過速體重增加緩慢嗜睡吸吮無力血液乳酸水平升高重復(fù)輸血的新生兒輸注同一供血者的血液是良好的輸血規(guī)范大多數(shù)新生兒輸血為少量輸血，以補(bǔ)充醫(yī)源性失血10-20ml/kg不推薦使用EPOTEXTTEXTTEXTTEXT第28頁/共71頁嚴(yán)重肺疾患的新生兒較高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸將Hct維持在0.40以上，能夠改善氧供，特別是支氣管肺發(fā)育不良嬰兒的氧耗量減少第29頁/共71頁新生兒血小板輸血

建立在臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上

早產(chǎn)兒或足月兒，病情穩(wěn)定，無出血，＜20×109早產(chǎn)兒或足月兒，有出血，＜50×109血小板含有足夠的紅細(xì)胞基質(zhì)，可刺激產(chǎn)生Rh免疫早產(chǎn)兒或足月兒，無出血，＜30×109第30頁/共71頁新生兒血漿輸血PT、APTT＞1.5出血危險(xiǎn)有創(chuàng)治療曾發(fā)生PVH的患兒應(yīng)輸FFP，輸注劑量15ml/kg注意：FFP的RhD狀態(tài)并不重要，但必須不含有其他有臨床意義的意外紅細(xì)胞抗體正常新生兒的凝血時間比成人長，早產(chǎn)兒肝臟蛋白質(zhì)合成功能低1、FFP決不可用于單純補(bǔ)充血容量。對于新生兒低血壓，F(xiàn)FP的療效不優(yōu)于晶體、膠體液。2、對早產(chǎn)兒試圖通過常規(guī)使用FFP來預(yù)防腦室周圍出血（PVH)被證明無益，應(yīng)避免使用。3、FFP用于提高敗血癥患兒的免疫功能還未被證實(shí)，敗血癥患兒使用FFP可能增加死亡率，原因不明，但可以使用Cryo第31頁/共71頁出生時混雜了母親和嬰兒的血液標(biāo)本多胎新生兒特別注意第32頁/共71頁血小板輸血指南血小板的及時供應(yīng)為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻(xiàn)血小板使用量持續(xù)增加發(fā)展目標(biāo)：提高療效、減少副作用第33頁/共71頁血小板輸血指南骨髓衰竭：血小板＞10×109/L時，發(fā)生出血的可能性很小急性白血?。貉“褰档椭?0×109/L時輸注。如果發(fā)熱＜38℃，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5×109/LM3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血，血小板應(yīng)＞20×109/L第34頁/共71頁手術(shù)失血對血小板的影響表面看來，手術(shù)中血小板和凝血因子丟失、內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時補(bǔ)充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量達(dá)到整個血容量時，凝血機(jī)制方被破壞稀釋性血小板減少（＜50×109/L）是止血異常的最重要的原因第35頁/共71頁稀釋性血小板減少的表現(xiàn)表現(xiàn)為微血管出血：切口部位和靜脈插管部位持續(xù)滲血第36頁/共71頁凝血因子稀釋或減少的表現(xiàn)整個創(chuàng)面彌漫性滲血，流出的血液凝塊很少或干脆無凝塊第37頁/共71頁稀釋性血小板減少的表現(xiàn)表現(xiàn)為微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)滲血第38頁/共71頁產(chǎn)科病人血小板輸注指南剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板應(yīng)＞50×109/L產(chǎn)科大失血，血小板應(yīng)＞100×109/L第39頁/共71頁外科手術(shù)血小板輸血指南手術(shù)的預(yù)防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)＞50×109/L重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)＞100×109/L輸注血小板不一定能升高血小板計(jì)數(shù)第40頁/共71頁遺傳性血小板功能障礙

血小板輸血指南極少需要輸注血小板初次月經(jīng)可能發(fā)生嚴(yán)重出血可以加重已有凝血功能受損患者的出血為了預(yù)防同種免疫，過去常推薦HLA配合的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除白細(xì)胞的血液成分很少引起HLA同種免疫重組Ⅶa可以預(yù)防和治療此類患者的出血第41頁/共71頁免疫性血小板減少癥

血小板輸注指南當(dāng)發(fā)生與嚴(yán)重血小板減少相關(guān)的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時，應(yīng)輸注血小板需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果同時配合其他治療措施，如靜脈注射甲強(qiáng)和丙球，可增強(qiáng)止血效果和提升血小板計(jì)數(shù)第42頁/共71頁血小板輸注禁忌癥TTP。除非出血危及生命，否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān)肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重的血栓形成，輸注血小板會導(dǎo)致急性動脈血栓形成第43頁/共71頁緊急情況下的血小板輸注首選ABO同型輸注緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計(jì)數(shù)不理想，但止血效果沒有差異不含高效價(jià)抗A和抗B時，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也適用于ABO相容的原則有溶血危險(xiǎn)，特別是小兒科病例第44頁/共71頁RhD不相容血小板輸注RhD陽性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內(nèi)封閉5個成人治療量的RhD陽性血小板對于男性或沒有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體第45頁/共71頁輸注血小板注意事項(xiàng)注意細(xì)菌污染的異常顏色或混濁成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童20~30ml/kg.h血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費(fèi)輸注血小板過敏反應(yīng)多見第46頁/共71頁一些凝血因子的特性凝血因子血漿水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)Ⅰ2~4×10990~12050~100Ⅱ12065~10040Ⅴ1015~255~10Ⅶ155~10Ⅷ0.051030Ⅸ420~2530Ⅹ240~656~10Ⅺ645~6520~30Ⅻ4050~600ⅩⅢ20150~2001第47頁/共71頁FFP的應(yīng)用指征PT、APTT＞1.5倍INR＞1.5≥20U紅細(xì)胞，盡早用FFP需要補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ創(chuàng)面彌漫性滲血第48頁/共71頁冷沉淀（血漿中的精華）含有Ⅰ、Ⅷ、ⅩⅢ、vWF含有Slit蛋白、纖維結(jié)合蛋白是濃縮的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期還用于抗感染治療治療劑量8～12U/次，必要時連續(xù)應(yīng)用第49頁/共71頁輸血搶救指南失血＜1000ml，無需輸血失血2000ml，輸注紅細(xì)胞5U失血3000ml，輸注紅細(xì)胞10U+血漿10U,

如出血不止，可能需要輸血小板10U失血4000ml，輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量持續(xù)增加，需增加血小板及冷沉淀比例第50頁/共71頁大失血搶救成功指標(biāo)Hb維持在100g/L以上PLT＞100×109/L體溫正常。輸血速度＞50ml/kg/h時，應(yīng)使用加溫設(shè)備凝血四項(xiàng)正常Ca＋＋＞1.13mmol/L第51頁/共71頁齊魯醫(yī)院孕婦死亡案孕3個多月在濟(jì)陽縣中醫(yī)院引產(chǎn)只檢查了ABO血型系統(tǒng)，為O型血術(shù)前沒有常規(guī)備血術(shù)中發(fā)生大出血后才做“輸血前三項(xiàng)”，半小時后鑒定為Rh陰性血，轉(zhuǎn)院，1小時后到達(dá)齊魯醫(yī)院第52頁/共71頁病例1產(chǎn)婦，32歲，孕3產(chǎn)1流2停經(jīng)28周，死胎引產(chǎn)后1小時陰道流血，開始流出的血液有凝塊，1小時后血不凝，失血3000ml后才開始輸血，輸注紅細(xì)胞3.5U、血漿500ml、新鮮全血200ml，仍流血不止患者家屬拒絕子宮切除術(shù)，轉(zhuǎn)院死亡第53頁/共71頁病例2產(chǎn)婦，32歲，孕4產(chǎn)2流1，停經(jīng)39周產(chǎn)時失血300ml，產(chǎn)后50分鐘才觀察到陰道大量流血，約1500mlBP50/30mmHg，血庫無血，保守治療無效，持續(xù)失血2小時后才緊急調(diào)血，BP下降至20/0mmHg輸注紅細(xì)胞4.5U，血漿550ml，冷沉淀8U，無效，失血4小時后死亡第54頁/共71頁病例3產(chǎn)婦，38歲，孕4產(chǎn)1流2，本次停經(jīng)41周催產(chǎn)分娩一活女嬰，產(chǎn)時陰道流血400ml產(chǎn)后40分鐘流血＞1000ml，血壓80/60產(chǎn)后70分鐘流血＞2000ml，血壓持續(xù)下降，立即行子宮全切術(shù)，手術(shù)剛開始呼吸心跳驟停，搶救后繼續(xù)手術(shù)累計(jì)失血＞3000ml，術(shù)后一直呼之不應(yīng)，對光反射不敏感第55頁/共71頁病例3術(shù)中輸血情況：紅細(xì)胞19.5U

血漿1700ml1個治療量機(jī)采血小板冷沉淀6U

纖維蛋白原1g第56頁/共71頁病例3病情無好轉(zhuǎn)，小便只有200ml，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院首次病程記錄：昏迷，無自主呼吸，對光反射消失，全身大片青紫，會陰側(cè)切處活動性流血轉(zhuǎn)院后反復(fù)輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀直至血小板3×109/L，才申請一袋血小板轉(zhuǎn)院后6天死亡第57頁/共71頁對基層醫(yī)院的建議完善病史采集及體格檢查，多胎妊娠、多次流產(chǎn)者是高危人群，手術(shù)或分娩前準(zhǔn)備血源或聯(lián)系好血源、轉(zhuǎn)診單位提高止血技術(shù)及復(fù)蘇技術(shù)貯備一定量的冷沉淀、新鮮冰凍血漿、冰凍血小板嫻熟的輸血技術(shù)早期準(zhǔn)確判斷，快速轉(zhuǎn)診第58頁/共71頁考評辦法輸血前評估：5個要求點(diǎn)輸血申請分級管理：A

輸血前檢測：B

簽署《輸血治療同意書》:A

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