感染性心內(nèi)膜炎講授內(nèi)容1.概述2.發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.輔助檢查6.診斷和鑒別診斷7.治療概述

感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，IE）為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成

瓣膜為最常受累部位

急性亞急性中毒癥狀明顯輕病程進(jìn)展迅速數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎分類：

自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎高壓腔瓣口先天缺損低壓腔1、血流動(dòng)力學(xué)(下游）

主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣葉的心室面贅生物形成發(fā)病機(jī)制2、非細(xì)菌性血栓心膜炎NBTE

內(nèi)皮受損—血小板聚集—血小板微血栓和纖維蛋白沉積—非細(xì)菌贅生物形成（常見于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)）發(fā)病機(jī)制

3、短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生發(fā)病機(jī)制

4、細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物

發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量和細(xì)菌黏附于無(wú)菌性贅生物的能力。

草綠色鏈球菌口腔血流

成為亞急性感染性心膜炎最常見的致病菌

發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制高速射流形成湍流

菌血癥贅生物白細(xì)胞血小板纖維蛋白微生物心內(nèi)膜損傷抵抗力病理（微生物不斷繁殖、釋放）一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散：①瓣膜破損，穿孔，腱索斷裂，瓣膜關(guān)閉不全②心肌膿腫，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔二、贅生物碎片脫落致栓塞：①動(dòng)脈栓塞致組織器官梗死，膿腫②膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈形成細(xì)菌性動(dòng)脈瘤三、血源性播散：形成遷移性膿腫四、免疫系統(tǒng)激活：①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、心包炎、微血管炎病理（微生物不斷繁殖、釋放）臨床表現(xiàn)一、發(fā)熱：最常見二、心臟雜音：多變?nèi)⒅車w征：（已不多見）微血管炎或微栓塞：瘀點(diǎn)；Roth斑；Oslar結(jié)節(jié)；Janeway損害瘀點(diǎn)：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常見指和趾甲下線狀出血Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無(wú)痛性出血斑臨床表現(xiàn)四、動(dòng)脈栓塞：體循環(huán)動(dòng)脈栓塞；肺栓塞五、感染的非特異性癥狀：脾大；貧血；杵狀指（趾）并發(fā)癥腎動(dòng)脈栓塞腎小球腎炎腎膿腫腎臟心力衰竭心肌膿腫急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心臟神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎并發(fā)癥主動(dòng)脈腦內(nèi)臟四肢細(xì)菌性動(dòng)脈瘤肝脾遷移性膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查一、常規(guī)檢查血液WBC、NE；ESR尿液二、免疫學(xué)檢查三、血培養(yǎng)：最重要！

抗生素應(yīng)用前陽(yáng)性率高實(shí)驗(yàn)室檢查四、X線檢查五、心電圖六、超聲心動(dòng)圖：贅生物、瓣膜病變、心內(nèi)并發(fā)癥診斷和鑒別診斷IE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性；主要癥狀：發(fā)熱；主要體征：雜音多變和栓塞；超聲心電圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩大基石Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽(yáng)性：兩次不同時(shí)間檢出同一典型的IE致病菌。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜返流次要診斷標(biāo)準(zhǔn)易感因素：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性致病微生物感染證據(jù)2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)確診條件疑診條件鑒別診斷風(fēng)濕熱

SLE敗血癥治療抗微生物藥物治療原則早期應(yīng)用：3次血培養(yǎng)后即開始治療充分用藥：殺菌性、大劑量、長(zhǎng)療程（4-6w）靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果已知致病微生物金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）萘夫西林+氨芐西林如青霉素過敏或無(wú)效者，用頭孢曲松如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素治療草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)青霉素敏感首選青1200萬(wàn)u-1800萬(wàn)u/d，4-6周

或者加慶大霉素

耐藥青霉素加慶大、萬(wàn)古霉素真菌感染兩性霉素B或氟康唑治療對(duì)癥支持治療外科手術(shù)治療治療外科治療的主要適應(yīng)證由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭盡管積極抗生素治療情況下，仍有持續(xù)敗血癥再發(fā)栓塞治療預(yù)后死亡率高；死亡原因：心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂、嚴(yán)重感染

預(yù)防口腔、上呼吸道手術(shù)或操作針對(duì)草綠色鏈球菌：阿莫西林、氨芐西林、克林霉素、頭孢氨芐泌尿、生殖、消化道手術(shù)或操作針對(duì)腸球菌：氨芐西林+慶大霉素、阿莫