癌癥病人的心理治療[張宜宏施琪嘉]/expert/view.asp?key=299&expert=7中國心理教育網(wǎng)2003-11-26武漢華中科技大學附屬同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院神經(jīng)精神科教研室張宜宏施琪嘉摘要:本文就癌癥病人的情緒改變與各種心理治療的方法進行了小結，指出1、有必要進一步研究有效的心理社會因素對癌癥疾病進程的影響和應對疾病方法；2、心理治療具有能夠延長多種腫瘤疾病生命和生存期的作用；3、在診斷階段和治療開始時識別具有顯著心理社會應激的亞群體有特別的意義；4、需要確定不同心理治療程序的鑒別性指征。關鍵詞：癌癥心理治療疾病應對Abstract:Thecontextconcernsoftheemotionalchangeofcancerpatients,thedifferentpsychotherapeutictreatmentsarealsorecommended,inwhichthefollowingsuggestionwereapplied:1.Itisnecessarytoestablishtheresearchsystemexploringtheeffectivepsycho-socialfactors,whicharebenefitforthetreatmentofcancerpatients,whocouldcopethediseaseinarightway;Psychotherapycouldprolongthesurvivephaseofthedifferentcancerpatients；3.Inthediagnosisandtreatmentphase,itwouldbemeaningfultorecognizethepatients,whoarehyper-sensibleforthepsycho-socialstress;4.Theindicationsofthedifferentpsychotherapeutictreatmentsshouldberelatedtothecharactersofcancerpatientgroups.Keywords:CancerPsychotherapydiseasecoping癌癥也稱惡性腫瘤,現(xiàn)已成為威脅人類健康和生命的常見病、多發(fā)病,甚至成為人類的主要死亡原因[23]。癌癥患者常出現(xiàn)較多心理障礙,余展飛(1992)調查表明焦慮、抑郁性障礙比例高達70%左右,患者常產(chǎn)生無窮無盡的恐懼和思慮,少數(shù)患者呈現(xiàn)“明樂暗苦”的矛盾情緒[1]。Kissane-DW等為明確早期乳腺癌婦女心理問題的流行狀況和生活質量,設計了對來自9(3個月),19941019973303名早期乳腺癌婦女加入輔助性集體心理治療的隨機試驗,46歲(SD8)DSM-IV診斷手冊,生活質量問卷(QLQ)-C30QLQ-BR2345%(135/303)有精神障礙;42%(127),或二者都有;82(27.1%)人輕度抑郁26(8.6%)人輕度焦慮29(9.6%)人抑郁較重21(6.9%)人有恐怖障礙20%有不止一種障礙。對生活質量的評價,1/3的婦女感覺吸引力差,13位敘述淋巴水腫癥狀。結論是早期乳腺癌的婦女有很高的精神病和心理障礙發(fā)病率。生活質量在,以早期識別并治療這些障礙[44]Newport-DJNemeroff-CB,,驗更差的生活質量,對醫(yī)學護理依從更差,住院時間更長,人抑郁的治療有關的有限資料,包括心理社會干預和藥理學干預兩方面的討論,表明這些干預能減輕抑郁,改進生活質量措施,提高免疫功能,以及延長存活期[40]。Bottomley-A提到,據(jù)估計20-25%癌癥病人常有不被承認和治療的長期抑郁,一種:睡眠缺失;喪失生活興趣;焦慮;激惹;注意力無法集中;中的自殺想法;或另一種治療方式加以治療(心理的,藥理學的或兩者結合),如今衛(wèi)生保健專業(yè)人員對癌癥病人的抑郁常規(guī)進行評估并提供治療非常重要[42]。黃麗等論述了臨床開展腫瘤心理治療的必要性和可行性,指出隨著一般心理咨詢、心理治療理念的不斷深入人心,腫瘤病人這一特殊群體需求心理幫助的人還會繼續(xù)增加,并討論了在腫瘤臨床心理治療實施中須解決的若干具體問題,提出在對我國腫瘤病人心理特點的研究基礎上,逐漸建立一套具有中國特色的腫瘤治療模式[2]。季建林介紹了國內外臨床應用最廣泛的四種對癌癥病人的心理社會治療干預:教育、行為,癥病人提供最大可能的心理幫助,若在診療過程早期給予有組織的心理社會干預,可能會使病人少一些打上“絕癥”的烙印[3]。Postone-N,在治療最初階段與疾病相關的突出問題,支持性和解釋性治療的合用,聚焦的目標,以及移情/反移情領域固有的特殊問題。對這些特殊問題的理解有助于精神科醫(yī)生使用長程心理治療作為對癌癥病人有效的心理社會干預[41]。以下對國內外癌癥病人開展臨床心理治療的指征、目標、方法及效果,以及心理治療對癌癥病人疼痛、免疫功能、生存期和生活質量的影響作一些回顧,并對今后發(fā)展作出展望,以便在臨床中更有效地對癌癥病人開展心理治療。一.對癌癥病人開展心理治療的指征KurtFritzsche等指出在定義心理治療程序的指征時,個體應激能力、病人的健康信念、起主導作用的防御和應對過程以及病人的個人治療目標都需納入考慮。這些指征有:1、對癌癥及其治療的焦慮和抑郁反應。2、植物性精神癥狀,如失眠,內在的坐立不安,注意集中困難,無軀體原因的疼痛,惡心,非特異性虛弱和疲乏,尤其在化療和放療期間。3、由于癌癥而趨于明顯的潛在沖突或人格障礙。4、創(chuàng)傷后應激反應(PTSD),例如骨髓移植術后。5、配偶關系和源家庭中的沖突和接受問題[4]。二.對癌癥病人開展心理治療的目標KurtFritzsche2345、減少家庭或伴侶關系中的情緒應激。6、解除對死亡開展討論的禁忌。7、學習放松技術以減輕失眠、疼痛和惡心[4]。三.對癌癥病人開展心理治療的方法和效果1、支持性治療Pasacreta-JV等提到大多數(shù)癌癥病人在疾病軌道中的過渡時刻都經(jīng)歷情緒上的不安,病,療有助于將不適水平減到最少,增強控制感,改善生活質量[46]。Goodwin,235個預期可存活至少三個月的轉移性乳癌婦女以的比率隨機分配158,每周參加一次支持-表達式集體治療;77人安排到對照組,心理社會功能由自我報告問卷加以評估。結果發(fā)現(xiàn)參加支持-表達式治療的婦女在心理癥狀上有更大的改善,匯報的疼痛少于對照組的婦女(P=0.04)。起初感覺痛苦的婦女從中受益,而不太(平均存活期,17.9月,17.61.06[95%置信區(qū)間0.78-1.45],按多變量分析為1.23[95%置信區(qū)間,0.88-1.72]。最后的結論認為支持表達式治療不延長轉移性乳腺癌的存活期,但可改善情緒和對疼痛的知覺,對那些最初較為痛苦的婦女尤其如此。支持表達式治療可用于幫助癌癥病人表達和應付與疾病相關的情緒,增加社會支持,鞏固同家庭和醫(yī)生的關系,和改善癥狀控制[5]。Classen125,64人,61人。干1年內接受每周一次的支持表達式集體治療和教育材料。對照組只接受教育材料。參4,同對照組相比,干預組在生活事件影響量表的創(chuàng)傷性應激癥狀方面顯著下降(影響大小0.25),而情緒狀態(tài)簡表的總體情緒失調沒有差別。然而,當除去在一年內發(fā)生死亡的最后評估時,次級分析表明,治療組同對照組相比,情緒失調分(影響大小,和創(chuàng)傷性應激癥狀(影響大小,,幫病人面對和處理與疾病相關應激,減輕病人痛苦[6]。Spiegel,支持表達式集體心理治療的,經(jīng)驗的集體治療師的可接近性。1111名病人來自全國癌癥研究團體臨床(CCOP),持表達小組,90分鐘,每周一次,12次。在干預最初3個月612個月(POMS)的總體情緒失調分(TMD)40%顯著降低(ANOVAF[2174]=3.986(HADS)的總體癥狀分同樣明顯下降(F[2,174]=5.2,p<0.01)。與此類似,生活事件影響量表總分顯著降低(F[2,174]=4.0,p<0.05)。不同地區(qū)的治療效果基本上一致,結果不受疾病分期(I和II期)影響[7]。Samarel-N70位婦女接受結構式電話訪談3/4的婦女在針對乳腺癌的態(tài)度上表達正性改變,所有人都認為集,心理治療小組如何對婦女的反應發(fā)揮作用。也需要作些研究將團體社會支持和教育的影響同其它可能有助于婦女反應的社會支持來源分開,進一步探討一些婦女所表達的正?；惺躘45]。JohnsonJ對心理社會支持服務作了些回顧,認為在癌癥經(jīng)歷中可利用各式各樣的社會支持服務,參與支持性服務給人們提供了一些機會學習積極的應對技能,讓癌癥病人認識到他們并非獨自一人,去學習如何享受現(xiàn)在,給"希望”和“治愈”賦予新的意義[63]。2、認知行為治療LovejoyNC,指出認知行為治療（CBT）技術的使用能加快與癌癥相關抑郁的恢復,CBT技術的應用也可減輕和預防抑郁[65]。Bottomley-A7名新診斷為癌癥的婦女組成的小組接受集體認知行為治療(GCBT)項目的體驗,GCBT的病人體驗同接受集體社會支持或沒有集體支持項目8GCBT項目之后,訪談資料定性分析表明,病人學會了對付困難和解決問題所需技能,學會了運用認知模式并能有效使用行為訓練改進應對方式。結果也表明,GCBT支持[43]。季建林報道了Grossarth-Maticek等開展的二個研究,提到認知行為療法較行為治療和短程心理治療相比,對癌癥病人存活期的延長效果最為明顯[3][9]。此外,他和儲展明還指出,癌癥病人使用心理治療,有助于減輕病人情緒抑郁和焦慮,減輕對化療藥物的副反應,改善病人康復過程中的心理社會適應,以及提高病人癌癥治療后的生存質量,已有前瞻性研究證實乳腺癌術后病人應用認知治療或認知行為治療者較一般臨床處理者的生存期限至少長6-8個月。由于癌癥病人的特殊性,因此在應用認知治療時主要側重于處理病人的自我喪失和失去控制感、疼痛、消極的求治動機,以及長期缺乏的心理應對能力等[21]。Edelman-S等報道集體認知行為治療(CBT)干預對轉移性乳腺癌病人的心理結果。對第一次跟蹤評估所留下的92個病人的資料顯示參與治療者在情緒調節(jié)措施和自尊方面的短期改進。在3個月和6個月的跟蹤評估中這些改變不大相同。報告描述了參加該研究的121位病人在其開始后5年的生存期分析。分析沒有顯示干預對生存期帶來的好處[10]。Cwikel-JG等回顧經(jīng)驗性研究討論如下問題(1)病人什么時候會愿意接受幫助?(2)有足夠證據(jù)表明某些型式的心理社會治療對提高心理或生理功能更有效嗎?(3)根據(jù)癌癥類型和疾病分期,某些特殊的治療更適合某些癌癥病人嗎?40項干預研究進行投票計數(shù)的回顧36項證實治療的積極效果4項顯示無效,沒有發(fā)現(xiàn)具有明確負性效應的研究。研究顯示最積極的結果來自治療階段的干預,其次來自診斷時的干預,含有認知行為方法的干預有最一致的積極療效。社會工作者所參與的干預研究在證實功效上不太成功,主要因為社會工作者在研究中常不開展認知行為干預[11]。PeterC.Trask等于最近作了一項關于認知行為干預對具有中度到重度不適的黑色素瘤病人的不適和健康相關的生活質量(HRQOL)48位在初次來到黑色素瘤多學科2>=60的病人隨機分配到兩組中,一組接受標準護理,4次認知行為干預(CBI)談話,對兩組運用多種量表在干預最初,26CBI2個月時較低的不適水平6個月時差異達到顯著。最后結論是4CBI2個月后顯著減少具有中度到重度不適的黑色素瘤病人的不適水平,HRQOL6個月后總體健康狀況改善。證據(jù)表明,有效地讓具有日益增多不適的癌癥個體產(chǎn)生改變[12]。,WhiteCA象障礙[64]。FosterLWMcLellanL通過介紹簡短的理論回顧和相關病例研究論證了認知治療在腫,影響應付診斷和治療的能力,,預是承認和依靠每個學派共有的多種訪談技能、以問題解決為中心的簡明干預[73]。3、音樂治療通過聆聽、欣賞樂曲,引起人體心理生理狀態(tài)改變,產(chǎn)生興奮或抑制的情緒反應,到治療作用[14]。MagillL治療方式,包括發(fā)音技術、傾聽以及樂器表演。這些技術用于探討混合疼痛體驗的感受和問題[13]。廣東醫(yī)學院的謝忠,黃鋼,銀正民等自行編制“音樂治療加放松內心意象法”,通過臨床實驗驗證了此創(chuàng)新性心理干預方法的效果[14]。他們對260例化療病人進行研究,采用QLQ-CCC（中國癌癥化療患者生活質量量表）及卡氏功能狀態(tài)量表作為化療病人生活質量狀況和心理干預效果的測查指標,在實驗設計和病人篩選時對醫(yī)學變量和心理變量進行控制,結果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過心理干預的癌癥化療病人化療后生活質量各功能指標均明顯提高,從而得出結論,“音樂治療加放松內心意象法”簡便實用,可明顯提高癌癥化療病人生活質量[14]。蔡光蓉等采用音樂療法配合抗腫瘤治療觀察128例腫瘤患者,發(fā)現(xiàn)治療組心理測試(SDSSASMMPIHAMD)及免疫指標(T-CNK-C活性)均優(yōu)于對照組(P<0.05),說明音樂療法能調節(jié)腫瘤患者情緒,優(yōu)化情感效應,改善軀體癥狀,增強免疫功能,因素,提高機體的自我調解力[19]。4、生活意義療法郭曉玲等(1994)提到此療法,要求患者做到:1)把自己當作治療的主治醫(yī)師,積極與病魔作斗爭。2)把一天當中的事情有意義地去完成。3)有為他人做點好事的誠意。4)鍛煉與死的威脅共存的堅強意志。5)明白生與死是自然界存在的規(guī)律,眼前自己能做到的,有建設性的行為,就盡量去做。此療法能有效治療癌癥患者的不安和對死亡的恐懼(錢雅勇1993)[15]。Greenstein,-M等對晚期癌癥病人進行集體干預,幫助他們在其生活的這一危急情況下找到對生活意義的感覺。個別訪談聚焦于不同方面的意義,包括對他人的責任、創(chuàng)造力、超越、以及確定自身價值和特權。具有集中目標和作為更大整體一部分的感覺對于發(fā)現(xiàn)意義和應對終極疾病的能力至關重要。這些目標可借助大量資源產(chǎn)生,包括同他人的聯(lián)系,或盡管由于嚴重疾病所致破壞仍有對自身生活時間連續(xù)性的感覺。教誨式討論和經(jīng)驗性練習有助于促進對集體成員生活中多種因素的探索。干預的有限結構也可能強化這些論點,因為面臨類似問題的人們?yōu)榱藢崿F(xiàn)為自己設定的目標,在一個有限時間框架里共同工作[16]。KneierAW.在討論黑色素瘤疾病應對中促進心理調節(jié)的10個策略時,提到這些癌癥病人之所以感覺好一點,是因為他們在正視疾病且修通疾病所帶來的情緒影響,同時對疾病保持展望,不讓疾病限制他們或取代他們的生命。他們能保持對癌癥所致考驗和挑戰(zhàn)的智慧,也看到生存的最寶貴動機,這些動機在他們同癌癥的斗爭中激勵和支撐著他們。同時他們也覺得,生存不是唯一重要的目標,除此外,生活和關系的質量,生存價值和靈性也值得注意。他們平靜地知道會死于癌癥,如果那一天來到,死亡并不會帶走生活所賦予他們和他們所愛的人的意義、價值和樂趣[18]。Cole-BPargament-K/心理治療性干預,提出,,,時,神問題和資源整合在一起就會更有效[24]。5、尊嚴心理治療HarveyMaxChochinov提出了對癌癥病人姑息護理的一種新模式—保持尊嚴的護理,其中談到了尊嚴心理治療,,的看法是:他們的某些特征會超越死亡本身的事件而繼續(xù)存在下去。在尊嚴心理治療中,要求那6個月之內的病人在錄音中講述他們生活中最希望被人永久,覺得最重要的事情以及最想要所愛的人記住的事情。不論他們是否覺得自己在生活中有重要作用,這一干預都能造成一種感覺:他們會留下非常寶貴的東西,要么感謝所愛的人,請求寬恕,留下重要的信息或指導,要么提供安慰的話語。尊嚴心理治療問題協(xié)議:1、你能告訴我一點你的生活史嗎?尤其是那些你記憶最深或你認為最重要的部分?2?3?特別的事情你想要他們記住嗎?4、你在生活中所承擔的最重要角色是什么（比如,家庭,職業(yè),社區(qū)服務?你認為自己在這些角色中實現(xiàn)了什么?6要的成就是什么?你感到最自豪的是什么?7、你覺得有一些很特別的事情需要告訴你所愛的人嗎?或者你想要花時間再說一遍的事情?8,你的希望和夢想是什么?9你學到了什么你想要傳授給他人的東西?10兒子女兒,丈夫,妻子,父母,其他人）?11、為了安慰家人,你有一些話或可能甚至一些指示提供給家人嗎?12、在制造這份永久記錄時,還有其它一些你想要包括進去的內容嗎?[62]6、人際心理治療Donnelly-JM等對癌癥病人及其配偶進行運用電話的人際心理治療(IPT)的初步研究[17]。目的是減少病人心理痛苦,增強癌癥治療期間的應對技能。治療以角色轉換、人際沖突和由癌癥促成的悲傷為焦點。接受高劑量化療的乳腺癌病人在化療期間每周同心理學者進行一次談話,之后每月一次。病人可邀請一個‘配偶’IPT。在研究開始,化療之后以及IPT之后運用標準化措施評估心理社會功能。病人參與和獲得的益處提供可行性證據(jù):1410個配偶恢復16;11‘上等’和‘杰出’之間評價對項目的滿意度。對電話IPT功效的測試需要更大的隨機化試驗。為了使干預標準化,性,正在強化的對腫瘤治療和醫(yī)學護理設置的病人教育,以及癌癥治療結束后繼續(xù)的心理社會服務。7、行為治療行為訓練可幫助癌癥病人減輕心理應激和軀體并發(fā)癥,干預技術有漸進性肌肉放松(PMR)、催眠、深呼吸、生物反饋、主動放松和指導性想象(GI)。行為訓練可用于減輕癌癥病人的化療副反應,還可用于減輕病人一般性苦惱[3]。ReddWH54項運用多種研究設計的公開研究加以識別,結果表明:1)行為干預能有效控制經(jīng)受化療的成年和兒科癌癥病人預期的惡心和嘔吐,2)3),越多的證據(jù)發(fā)現(xiàn)這些方法并非同等有效。類似催眠的方法如放松、暗示和轉移性想象對疼痛處理給予最好保證。運用行為理論和方法對接受侵入性治療的病人護理起重要作用[62]。BaiderLHadassah大學醫(yī)院接受治療的病人心理不適的長期效應。116個符合納入標準的病人(49個男人67個婦女)3:1比例隨,目的是減少心理不適,增強病人內部控制感。運用簡明癥狀問卷(BSI)和生活事件影響量表(IES)在診斷后一個月內3個月后(在開始干預之前不久)6,排除那些不能證明干預有效的較低不適水平,結果可能更有意義[37]。BrandonTH回顧對煙草使用的行為治療(廣義),討論癌癥病人的戒煙治療,預測行為干預的未來方向。行為治療的未來既強調為廣泛影響而設計的最低干預(通過電話、網(wǎng)絡和書寫材料),也強調對具有戒煙需求和動機的抽煙者亞群體(如嚴重尼古丁依賴,孕婦,抑郁傾向的吸煙者和內科病人)所采取的強化干預。過去10年,行為治療在煙草使用方面的進展與藥物療法進展不同步,然而其功效和成本有效性較藥物療法相比更好[58]。指導性想象也稱想象療法,要求患者在治療時保持樂觀情緒,把癌腫看成敵人,想象自己的白細胞,如同騎士的利劍向敵人砍去,并認為瘤體漸漸縮小[15]?；蛳胂笥淇斓那榫w,想象美麗的自然景觀,想象漂亮的圖象等。也可想象自己體內的腫瘤細胞非常脆弱而混亂,是象面包一樣很容易被擊碎的東西,免疫細胞是一支強大的軍隊,它們有無窮無盡的數(shù)量和巨大力量,很快就發(fā)現(xiàn)癌細胞并迅速加以摧毀,腫瘤逐漸縮小,被排除在體外。腫瘤已經(jīng)切除的病人,想象身體內的生命衛(wèi)士---免疫細胞在全身巡邏,發(fā)現(xiàn)異常細胞就立即摧毀,自己感覺到疾病逐漸消失,身體逐漸恢復。意象內容在柔和細膩的背景音樂襯托下,由男低音播音員以柔和的聲音播放[14]。Van-Fleet-S討論和描述放松和想象在癌癥病人護理中的作用,包括強化評估的建議和實施基本干預的簡要指導。放松和想象通常用于治療癌癥治療中的各種副作用。護理文獻常鼓勵護士運用放松和想象幫助病人對付疼痛、惡心、嘔吐和焦慮。文獻常把這些技術作為需要極少評估、計劃或個體化的簡單而無害的干預提出來。然而過分簡單化、無顯著特點的方法可能,偏好和信念的適當策略[36]。Kolcaba-K等測量指導性想象對增強早期乳腺癌婦女舒適感的有效性。在市內兩個放射腫瘤科將53位婦女(26位在實驗組,27位在對照組)實驗性地縱向隨機分配到小組中,年齡37-81歲;80%10%的非洲美國人,III期病人。3:引入干預之前和放療開始時(1)3周之后(2),3周時(3)1,療組和對照組之間舒適感差異上有明顯整體增加,小組間差異的顯著線性趨勢。由此發(fā)現(xiàn)指導性想象對于增強早期乳腺癌婦女放療過程中的舒適3,為該群體設計的指導性想象錄音磁帶就費用、人員和時間而言是很有效的資源[38]。Kwekkeboom-K,產(chǎn)生心理意象以及專注于它們就仿佛它們是真的一樣的能力提議為指導性想象和減輕癥狀二者之間關系的一種緩和劑。他們介紹了兩種產(chǎn)生意象的方法:Marks(1973)生動的可視意象問卷,Betts(1909)關于心理意象(Sheehan1967)的簡明問卷。60Tellegen的專注量表(1993;TAS),該焦慮同一個即將來臨的應激任務相聯(lián)系。分析來自30位參與者(男7人,女23人)的資料,30之后焦慮分的改變將參與者分成兩組,成功的(n=21)和不成功的(n=9)意象使用者。成功組的專注(TAS)分顯著較高;TAS項目被認為是指導性想象成功的潛在指征。該發(fā)現(xiàn)結果有助于建立一種臨床上有用的工具來預測指導性想象在減輕癌癥疼痛及其不適方面成功的可能性[39]。8、家庭治療Anllo-L-M提到,婦女被診斷為乳腺癌并加以治療的創(chuàng)傷可能極大地影響婦女的性心理,來討論(GanzRowlandDesmondMeyerowitz&Wyatt1998)。心理治療可幫助婦女應對體象和性功能的復雜改變,有證據(jù)表明心理治療可延長生命(Speigel,Bloom,Kraemer,&Gottheil,1989)。然而,許多心理衛(wèi)生專業(yè)人員在提出性問題時感到不舒服,他們對疾病和其治療的醫(yī)學因素也不太熟練?；橐鲋委煄熀托灾委煄煾m合提供乳腺癌病人的心理衛(wèi)生服務[22]。Katz-C等認為癌癥是一個家庭事件,臨床工作和研究表明,癌癥影響整個家庭,尤其配6個月,助,尤其是借助一個模式(ABandura等),濟效益[20]。9、、集體心理治療1970養(yǎng)知識、如何與護士配合、集體支持、啟發(fā)式人際交流、死亡和臨終討論、家庭間討論等等。在集體治療中,,提供了情感支持的重要基礎[3]。Leszcz-M等認為集體心理治療成為當代精神腫瘤學中一個重要干預形式,他們描述對轉移性乳腺癌婦女進行集體心理治療的原理和依據(jù)。研究證明,對結構性集體心理治療的參與導致心理社會適應改善和顯著存活效應。也描述了其它干預研究,心理社會干預的社會心理效應,以及和疾病進程相關聯(lián)的社會心理變量。有關存在因素在心理治療中的作用也作為集體支持表達式干預的成分加入[48]。Wellisch-DK等的研究證明,集體干預模式在減少抑郁和反應性(非慢性)焦慮癥狀方面很有效[50]。10、綜合性心理治療[26],83腫瘤患者隨機分為兩組,42例,接受常規(guī)治療結合綜合性心理治療,41例,僅,治療、疾病知識教育、個別心理治療、患者互助治療、家庭和社會支持治療[27]、音樂結合肌肉放松訓練及內心意念引導等常用心理治療方法,對照研究和觀察這些綜合性心理治療對患者,其差異有統(tǒng)計學意義。表明對癌癥病人在常規(guī)治療的基礎上配合綜合性的心理治療能使心理痛苦得到改善,激發(fā)病人生存欲望,增強忍受治療痛苦的耐受力及提高配合治療的積極性。四、癌癥的精神神經(jīng)免疫調節(jié)及心理治療對免疫功能的影響1987DubrovnikN.HSpector:神經(jīng)免疫調節(jié)(NIM)RAder將其命名為精神神經(jīng)免疫調節(jié)。NIM致力于免疫、神12看成一種魔法形態(tài),NIM可能是世界上生物醫(yī)學科學研究中發(fā)展最快的領域,在腫瘤學研究領域也有進展。一些已加以研究或正在研究的有:療,阿片樣物質和T細胞在癌癥中所起的作用,應激-癌癥-免疫的聯(lián)系,癌作用,癌癥免疫療法,,練(運動)、音樂(古典或現(xiàn)代的)、和/或放松技術(例如瑜伽)對人類癌癥發(fā)展的影響[53]。van-der-PompeG13周的經(jīng)驗性存在主義集體心理治療(EEGP)3,心血管和免疫反應改變是否同心理不適和情緒表達相關。他們將早期乳癌治療期的病人和診斷EEGP組或候補名單對照組(WLC)。在對治療前后演講任務的反應中持續(xù)記錄心率(HR)、舒張壓(DBP)和收縮壓(SBP)。演講前、演講期間和演講后,也在抽出的血液樣本中測量淋巴細胞增殖商陸(PWM)、植物血凝素(PHA)、自然殺傷細胞活性(NKCA)EEGPNK細WLCHRDBPSBPPWMPHA導致的淋巴細3個月期間NK細胞數(shù)目和功能更小改變顯著相關。所以EEGP中的情緒表達可能使乳腺癌病人更舒適表達對演說挑戰(zhàn)的情緒反應,這反過來導致NK細胞和功能由應激所致的更小改變[28]。疾病的生物醫(yī)學模式盡管強大,卻沒有解釋關于癌癥的所有已知事實。經(jīng)驗性證據(jù)表明,在患癌癥的病人那兒,無望/無助的應對風格同不理想的疾病結果連在一起。Greer-S提到,對惡性黑色素瘤病人以及局部晚期非轉移性乳腺癌病人分別做的心理治療干預能增強NKCA和淋巴因子激活的K細胞活性[52]。Cwikel-JG和Behar-LC的研究證明了這一點[30]。Donaldson-V-W20位內科病人那里形象化或心理意象對免疫系統(tǒng)反應尤其是對降低的白血球細胞(WBC)10位女性10位男性,WBC計數(shù)相聯(lián),AIDSWBC計數(shù)最初降低后,WBC90天后顯著增加。沒有發(fā)現(xiàn)明顯的年齡或者性別差異[55]。Larson-MR等將41個新近診斷為乳腺癌的病人隨機分配到對照組(標準化護理)和干預組中,以評估乳腺癌病人術前干預可行性和潛在免疫學效應。干預組除標準化護理外還接受一次二人對話的心理社會干預。抽血有三個時間點:(1)干預前;(2)干預后/術前;(3)術后。免疫學資料的檢查顯示這一證據(jù):對照組具有長時間的γ-干擾素(IFN-γ)抑制而干預組卻沒有[29]。Fawzy等(1990年)發(fā)現(xiàn),用結構性精神干預(,如松弛訓練與心理支持,7-10人,1.5小時,6周)可改善病人心境和增強應對技巧;另外與對照組相比,大顆粒淋巴細胞(CD57)NKNKCA增加;CD4(TH)百分率稍下降[31][32]。蔡光蓉等所做的觀察研究提示免疫功能的變化與神經(jīng)及精神活動相關,音樂療法提高了神經(jīng)細胞興奮性,改變了患者抑郁及焦慮狀態(tài),通過神經(jīng)及體液調節(jié)使免疫功能得到增強[19]。五、心理治療與癌癥病人存活期和生活質量Spiegel-D等認為集體心理治療可改善癌癥病人心理調節(jié),增加存活期[47]。Cunningham-AJ等為驗證心理干預對癌癥存活期的影響,66位接受標準化醫(yī)學護理的轉移性乳腺癌婦女隨機分配到兩組;一組(n=30)參加心理干預,35個每周一次,2小時的支持性會談加上認知行為治療;對照組(n=36)只接受一次家庭研究的認知行為建議。研5,幾個預后因素是存活的重要指征:移部位,激素受體狀況,加外部支持團體干預的小團體比那些未參加干預的小團體成員有明顯更長的存活期[25]。Kuchler-T個同意加入試驗的病//直腸癌,按性別加以分層,到對照組接受在外科病房所提供的標準化護理,或分配到試驗組,除住院期間常規(guī)護理外,還361224EORTC-生活,也記錄死亡日期。進行未調節(jié)和調節(jié)過的存活分析。結果Kaplan-Meier2,未調節(jié)的小組差異顯著性水平pTNMCox2年跟蹤時的,,腸直腸癌而經(jīng)歷手術的病人,就存活期而言受益于正式的心理治療性支持計劃[51]。Hammerlid-E等對頭頸癌病人在疾病不同階段進行兩項心理社會干預研究,探討首次用于該群體的不同方法的可行性和有效性。第一個研究與最近診斷頭頸癌病人的長期集體心理治11年的短期心113心理治療8個完成干預和評估程序。在研究這一年中,治療組生活質量較對照組在所測量的多數(shù)領域有很多改善,研究表明,頭頸癌病人能從不同的心理社會干預中獲益[56]。Walker-LG等為評價同指導性想象結合在一起的放松對生活質量和初步化療反應的影響(肉眼觀察病人消滅腫瘤細胞的防御),96位新診斷為大面積或局部晚期乳腺癌的婦女(T24cmT3T4orTxN2and參加一前瞻性隨機對照試驗。病人根據(jù)診斷隨機分配到對照條件(標準化護理)或實驗條件(標準化護理加放松訓練和想象)66周期3周,166個周期化療后使用標準化UICC標準評估針對化療的臨床反應,評估手術中所切除組織的病理反應。如假設,試驗組病人在研究期間更放松也更易進行(情緒評定量表),生活質量更好(總體自我評估和Rotterdam癥狀清單)。干預也減少情緒的壓抑(Courtauld情緒控制量表)。臨床上顯著情緒失調發(fā)病率低,這兩組發(fā)病率相似。盡管兩組對化療的臨床或病理反應無差異,意象評定仍與臨床反應相互關聯(lián)。應對在初步化療期間希望改善生活質量的病人提供簡單、廉價而有益的干預[57]。Blake-Mortimer-J等檢查有關集體心理治療對改善癌癥病人生命質量和生活數(shù)量有效性的重要證據(jù),探究與提高存活相關的有效集體心理治療特殊成分。結論認為令人注目的證據(jù)表明集體心理治療可改善癌癥病人生活質量。此外越來越多的證據(jù)體系表明集體心理治療改善癌癥病人存活[34]。EdelmanS等回顧與癌癥病人心理干預和存活期之間關系可能性有關的證據(jù)。他們運CDROM數(shù)據(jù)庫進行對文獻的搜索,行精密探討,8項研究運用科學上可接受的方法考察該問題,3項找到了心理干預和病人存活期之間關系的證據(jù),5項沒有,所以他認為心理干預和病人存活期之間的直接關系未最后得以論證[54]。Cunningham-A-J等指出,當病人專注于放松,心理意象,認知重建和冥想等大量的心理自身調節(jié)策略時,能性,22體心理治療,每周一次,評估。根據(jù)定量評定將病人分為高度、中度和低度卷入三種。三個小組在預期平均存活期上沒有顯著差別。結果表明在心理工作卷入程度和存活期之間具有顯著關系。雖然研究有一定局限,觀察到的強有力效應仍支持這一臨床觀察,對心理自身調節(jié)的專注會延長一些轉移性癌癥病人的生命[33]。癌癥放療所致的疲乏較疼痛、性功能障礙和其它癌癥或治療相關癥狀相比更多影響生活質量。Jereczek-FossaBA等已證明集體心理治療和放松治療對減輕放療所致的疲乏非常有效[59]。據(jù)報道,支持-表達式群體治療可延長轉移性乳腺癌婦女的存活期。然而Goodwin于2001年指出,當時的一些研究表明,不同的心理社會干預并沒有延長存活期[5]。六、心理治療與癌癥疼痛及影響疼痛的心理因素Broome-ME等開展有限研究考察在兒童/青少年對疼痛操作反應及氣質間的關系,識別,如免疫法和術后疼痛。該研究中兒童和青少年對適度疼痛操作、腰穿的反應經(jīng)考察與氣質有關。194-18歲正接受癌癥治療的兒童及青少年參與到該研究中。研究開始及父母和小孩學習認知-行為技術之前,34次采訪時將操作期間的行為制成錄像,并使用行為不適觀察量表(OSBD)編號,操作后運用Oucher疼痛自我報告量表收集疼痛報告,OSBD分及自我報告的疼痛評分間的差異。5個月時疼痛報告顯著改善,,更少持久性以及更低注意力分散的氣質維度同更高程度的疼痛報告有關但和行為不適沒有相關。然而5個月后只有正性情緒維度與疼痛報告的改善顯著相關[49]。癌癥病人的疼痛常得到不充分的控制。慢性疼痛在癌癥控制的所有階段影響成年病人。最佳疼痛控制可能需要對社會心理變量的注意和非藥物治療的使用。Thomas-EM等提出三種非藥物治療策略對減輕由癌癥所致的疼痛有效:病人的心理教育,支持性心理治療和認知行為干預,也討論了內科醫(yī)生促進心理衛(wèi)生轉診的推薦。研究結果表明,對癌癥疼痛的有效治療始于評估疼痛嚴重度、特征和影響,情緒痛苦(尤其焦慮,抑郁和關于疼痛的信念)作為病人疼痛水平的預言而出現(xiàn),適當疼痛處理需要多學科的方法。病人心理教育允許病人主動參與疼痛控制策略,認知行為治療幫病人識別和修正促使軀體和情緒痛苦的因素[35]。許多癌癥疼痛牽涉到多個解剖部位,侵入性痛覺缺失技術不作為主要的治療。LemaMJ認為對癌癥疼痛病人的醫(yī)學護理需要多種形式和特征的方法結合心理治療、社會支持和疼痛管理以提供最好可能的生活質量和臨終質量[60]。認知治療在所有慢性疼痛的控制中發(fā)揮作用,但在歷史上用于非癌性疼痛情況多于癌性疼痛的病人。在美國,借助認知行為治療處理疼痛的工具極為有限,因此,長期用于幫助癌性病人的咨詢可能保持為該群體中的主要心理治療形式[8]。七、其它1、具有邊緣性人格障礙的癌癥病人具有邊緣性人格障礙的癌癥病人在應付癌癥診斷和治療時面臨強大的情緒挑戰(zhàn)。與醫(yī)學治療相關的焦慮和不適使得他們同看護人相處困難,為情緒保護而歪曲現(xiàn)實,或表現(xiàn)直接的攻擊和自我毀滅。共存的物質依賴或性或軀體創(chuàng)傷史可能進一步使得癌癥治療復雜化。HayJL和PassikSD提議這些病人尤其需要以癥狀為焦點的心理治療處理,包括對精神病癥狀的綜合評估和治療,限制攻擊和自我毀滅的措施,以及工作人員的教育和支持。這些干預可減輕病人不適,使癌癥治療結果最佳化[66]。2、兒童、青少年癌癥病人雖然研究者一致認為,青少年期間發(fā)生的癌癥不引起嚴重的精神病理學癥狀,青少年病人仍面臨大量的生物心理社會問題,9個心理社會問題(1)對健康的擔憂(2)家庭關系,(3)性和生育問題伴侶關系,身體形象休學,和治療小組的互動未來目標和職業(yè)發(fā)展,和(9)積極的生活改變。Roberts-CS等提出了對該群體的實際建議和支持性集體干預[67]。罕有文獻描述對因堅硬腫瘤接受治療的兒童所做的心理治療。Oppenheim-D等對這樣的治療提供4個例子:一位拒絕為她7個月大的男孩做摘除術的母親;一個男孩對因為腦瘤正在接受治療的姐姐的嫉妒;一位為疤痕而煩惱的十幾歲少年;一個7歲男孩為他5個月時所受治療的潛意識記憶感到不舒服。(出于保密原因使用化名)。心理治療目的在于幫孩子和父母處理患有癌癥的強烈體驗,恢復其思想和與生活有關的決策自由、家中地位、體象、自尊和同一性。對這些簡短心理治療的描述能幫兒科醫(yī)生獲得對兒童體驗的更徹底了解,更好同心理治療師合作。3、乳腺癌病人Koh-KB,另一個是女性特質的喪失,,如有必要,的結合適用于乳腺癌病人的護理。心理治療形式包括個別治療,家庭治療,集體治療和自助治,,的減輕和預防,情緒問題起源于遭遇到婦女最常見的癌癥[69]。4、癌癥復發(fā)的病人癌癥復發(fā)的病人和完全緩解的病人相比在自我概念和體象上有差異嗎?癌癥復發(fā)對非常規(guī)Kullmer-U109例婦科癌癥后無疾病跡象的病61例癌癥復發(fā)病人,FrankfurterSelbstkonzeptskalen分析自我概念和FrankfurterKorperkonzeptskalen分析體象,使用一個問卷評估非常規(guī)治療的運用和動機,結果發(fā)現(xiàn)癌癥復發(fā)可致自我概念和體象相當多的改變,一些甚至是由于癌癥復發(fā)所致的正性改變,最后結論是癌癥復發(fā)病例中將身體治療和心理治療作為改善體象和自尊的方式很有幫助[70]。5、與癌癥病人相關的家庭成員、看護人和醫(yī)護人員家庭成員患癌危險:具有產(chǎn)生乳腺癌的高度危險的婦女越來越多地與精神科醫(yī)生咨詢Massie-MJBRCA1為陰性的婦女長9年的心理治療[72]。癌癥威脅會引起有關存在的危機,應,,但在某些時候可能惡化為病理性焦慮和明顯的軀體或回避反應模式。診斷為具有使其易罹患癌癥基因突變的家庭成員是獨特的,,幾乎沒有指導保健人員的研究存在,使得保健工作者根據(jù)有關癌癥病人、具有患癌癥家庭成員的人以及癌癥復發(fā)人群需要的綜合理論假,將其作為識別具有增加的精神病理學危險的個體的,既往心理障礙的存在,(a)精確評估在個體和家庭成員身上焦慮反應發(fā)生的危險和程度;(b)建立管理計劃,包括對個體正進行的支持、教育、心理治療和藥物治療；(c)對家庭的支持和心理治療[71]?？醋o人:BarbaraA.Given等提到,癌癥病人有多方面需要,包括對疾病和治療的監(jiān)控、癥狀處理、藥物監(jiān)控、情感支持、個人護理和器械護理的幫助。家庭看護人可能對承擔這些任務未作很好準備,他們需要關于疾病和治療的信息,也需要技術和護理技能指導,而且看護必須和已建立的角色和角色責任平衡。此外他們對于病人的診斷和預后有著自幾的情緒反應,承擔看護人角色時對看護人提供指導而且評估家庭護理狀況,這樣會很好地促進積極的治療效果[74]Cochrane等發(fā)現(xiàn),1.71.5倍[74][75]。醫(yī)護人員:迄今為止未發(fā)現(xiàn)與腫瘤科醫(yī)護人員心理狀況相關的報道。綜上所述,癌癥病人的心理治療經(jīng)過多年努力已取得可喜成果。對此項研究的展望KurtFritzscheMichaelWirsching最近提出未來研究方向和目標、有必要進一步研究有效的心理社會因素對癌癥疾病進程的影響和應對疾病方法；2、心理治療干預能夠延長多種腫瘤疾病生命和生存期的作用；3、在診斷階段和治療開始時識別具有顯著心理社會應激的亞群體有特別的意義；4、需要確定不同心理治療程序的鑒別性指征。5、預期但可能的隨機對照研究方法,同時有幾個測量點的過程研究,含精確的文獻證據(jù)和所有醫(yī)學資料。6、樣本同一性和所用測量工具的標準化[4]。參考文獻楊菊賢,張錫明主編.實用心身疾病學.新疆科技衛(wèi)生出版社(K).1992.313.黃麗,黃漢騰.臨床開展腫瘤心理治療的必要性和可行性.醫(yī)學與哲學2002,23(6):61-62.季建林.癌癥康復病人的心理社會治療干預.中國心理衛(wèi)生雜志199913(2):83-84.KurtFritzsche,MichaelWirsching.PsychotherapeuticInterventionsinCancerPatients.TheChineseGermanJournalOncology,2003,2(1):53-55.Goodwin,-P-J;Leszcz,-M;Ennis,-M;etal.Theeffectofgrouppsychosocialsupportonsurvivalinmetastaticbreastcancer.N-Engl-J-Med.2001Dec13;345(24):1719-26.Classen,-C;Butler,-L-D;Koopman,-C;etal.Supportive-expressivegrouptherapyanddistressinpatientswithmetastaticbreastcancer:arandomizedclinicalinterventiontrial.Arch-Gen-Psychiatry.2001May;58(5):494-501.Spiegel-D;Morrow-GR;Classen-C;etal.Grouppsychotherapyforrecentlydiagnosedbreastcancerpatients:amulticenterfeasibilitystudy.Psychooncology.1999Nov-Dec;8(6):482-93.Bond,-M-R.Psychologicalissuesincancerandnon-cancerconditions.Acta-Anaesthesiol-Scand.2001Oct;45(9):1095-9.Grossarth-MaticekR,SchmidtP&VetterHetal.Psychotherapyresearchinoncology.In:SteptoeA,MathewsA,eds.Healthcareandhumanbehavior.London:AcademicPress;1984:325-341.Edelman-S;Lemon-J;Bell-DR;etal.EffectsofgroupCBTonthesurvivaltimeofpatientswithmetastaticbreastcancer.al.Psychooncology.1999Nov-Dec;8(6):474-81.Cwikel-JG;Behar-LC.Socialworkwithadultcancerpatients:avote-countreviewofinterventionresearch.Soc-Work-Health-Care.1999;29(2):39-67.PeterC.Trask;AmberG.Paterson;KentA.Griffith;etal.Cognitive-BehavioralInterventionforDistressinPatientswithMelanoma.Cancer,2003,98(4):854-864.Magill,-L.Theuseofmusictherapytoaddressthesufferinginadvancedcancerpain.J-Palliat-Care.2001Autumn;17(3):167-72.謝忠,黃鋼,銀正民,等.響.中國心理衛(wèi)生雜志200115(3):176-178.王金道,劉勇,郭念鋒主編.臨床疾病心理學.北京師范大學出版社.1994.355-356.Greenstein,-M;Breitbart,-W.Cancerandtheexperienceofmeaning:agrouppsychotherapyprogramforpeoplewithcancer.Am-J-Psychother.2000Fall;54(4):486-500.Donnelly-JM;Kornblith-AB;Fleishman-S;etal.Apilotstudyofinterpersonalpsychotherapybytelephonewithcancerpatientsandtheirpartners.Psychooncology.2000Jan-Feb;9(1):44-56.KneierAW.Copingwithmelanoma—tenstrategiesthatpromotepsychologicaladjustment.SurgClinNorthAm.2003Apr;83(2):417-30.蔡光蓉,喬宜,李佩文等.音樂療法在腫瘤臨床的應用.中國心理衛(wèi)生雜志2001,15(3):179-181.Katz-C;Bosch-G;Herzog-RE.Group-therapyofcouplesafterbreastcancerdiagnosis:experimentalpilotstudy.Anticancer-Res.1998May-Jun;18(3C):2267-9.季建林,儲展明.認知治療的國際動態(tài).中國臨床心理學雜志19942(2):123-125.Anllo,-L-M.Sexuallifeafterbreastcancer.J-Sex-Marital-Ther.2000Jul-Sep;26(3):241-8.張燦珍,馮忠堂.腫瘤病人的心理治療.云南醫(yī)藥199718(6):469.Cole-B;Pargament-K.Re-creatingyourlife:aspiritual/psychotherapeuticinterventionforpeoplediagnosedwithcancer.Psychooncology.1999Sep-Oct;8(5):395-407Cunningham-AJ;Edmonds-CV;Jenkins-GP;etal.Arandomizedcontrolledtrialoftheeffectsofgrouppsychologicaltherapyonsurvivalinwomenwithmetastaticbreastcancer.Psychooncology.1998Nov-Dec;7(6):508-17趙燕,張積仁,汪森明.綜合性心理治療對癌癥患者焦慮、抑郁情緒的作用.衛(wèi)生雜志200014(6):422-423425.LamsusK,VerresR,etal.Socialsupportofradiotherapypatientsinemotionalstressandcrisissituations.StrahlentherOnkol.1995;171(7):408-414.van-der-Pompe,-G;Antoni,-M-H;Duivenvoorden,-H-J;etal.Anexploratorystudyintotheeffectofgrouppsychotherapyoncardiovascularandimmunoreactivitytoacutestressinbreastcancerpatients.Psychother-Psychosom.2001Nov-Dec;70(6):307-18.Larson-MR;Duberstein-PR;Talbot-NL;etal.Apresurgicalpsychosocialinterventionforbreastcancerpatients.psychologicaldistressandtheimmuneresponse.J-Psychosom-Res.2000Feb;48(2):187-94.Cwikel-JG;Behar-LC.Socialworkwithadultcancerpatients:avote-countreviewofinterventionresearch.Soc-Work-Health-Care.1999;29(2):39-67.FawzyFI,KemenyME,FawayNWetal.ArchGenPsychistry,1990,47:729-735.徐斌,王效道,劉士林主編.心身醫(yī)學.中國科學技術出版社.2000.232.Cunningham,-A-J;Phillips,-C;Lockwood,-G-A;etal.Associationofinvolvementinpsychologicalself-regulationwithlongersurvivalinpatientswithmetastaticcancer:anexploratorystudy.Adv-Mind-Body-Med.2000Fall;16(4):276-87.Blake-Mortimer-J;Gore-Felton-C;Kimerling-R;etal.Improvingthequalityandquantityoflifeamongpatientswithcancer:areviewoftheeffectivenessofgrouppsychotherapy.Eur-J-Cancer.1999Oct;35(11):1581-6.Thomas-EM;Weiss-SM.Nonpharmacologicalinterventionswithchroniccancerpaininadults.Cancer-Control.2000Mar-Apr;7(2):157-64.Van-Fleet-S.Relaxationandimageryforsymptommanagement:improvingpatientassessmentandindividualizingtreatment.Oncol-Nurs-Forum.2000Apr;27(3):501-10Baider,-L;Peretz,-T;Hadani,-P-E;etal.Psychologicalinterventionincancerpatients:arandomizedstudy.Gen-Hosp-Psychiatry.2001Sep-Oct;23(5):272-7Kolcaba-K;Fox-C.Theeffectsofguidedimageryoncomfortofwomenwithearlystagebreastcancerundergoingradiationtherapy.Oncol-Nurs-Forum.1999Jan-Feb;26(1):67-72Kwekkeboom-K;Huseby-Moore-K;Ward-S.Imagingabilityandeffectiveuseofguidedimagery.Res-Nurs-Health.1998Jun;21(3):189-98Newport-DJ;Nemeroff-CB.Assessmentandtreatmentofdepressioninthecancerpatient.J-Psychosom-Res.1998Sep;45(3):215-37Postone-N.Psychotherapywithcancerpatients.Am-J-Psychother.1998Fall;52(4):412-24Bottomley-A.Depressionincancerpatients:aliteraturereview.Eur-J-Cancer-Care-Engl.1998Sep;7(3):181-91Bottomley-A.Groupcognitivebehaviouraltherapywithcancerpatients:theviewsofwomenparticipantsonashort-termintervention.Eur-J-Cancer-Care-Engl.1998Mar;7(1):23-30Kissane-DW;Clarke-DM;Ikin-J;etal.PsychologicalmorbidityandqualityoflifeinAustralianwomenwithearly-stagebreastcancer:across-sectionalsurvey[seecomments].Med-J-Aust.1998Aug17;169(4):192-6Samarel-N;Fawcett-J;Krippendorf-K;etal.Women'sperceptionsofgroupsupportandadaptationtobreastcancer.J-Adv-Nurs.1998Dec;28(6):1259-68Pasacreta-JV;Pickett-M.Psychosocialaspectsofpalliativecare.Semin-Oncol-Nurs.1998May;14(2):110-20Spiegel-D;Stroud-P;Fyfe-A.Complementarymedicine.West-J-Med.1998Apr;168(4):241-7Leszcz-M;Goodwin-PJ.Therationaleandfoundationsofgrouppsychotherapyforwomenwithmetastaticbreastcancer.Int-J-Group-Psychother.1998Apr;48(2):245-73Broome-ME;Rehwaldt-M;Fogg-L.Relationshipsbetweencognitivebehavioraltechniques,temperament,observeddistress,andpainreportsinchildrenandadolescentsduringlumbarpuncture.J-Pediatr-Nurs.1998Feb;13(1):48-54Wellisch-DK;Hoffman-A;Goldman-S;etal.Depressionandanxietysymptomsinwomenathighriskforbreastcancer:pilotstudyofagroupintervention.Am-J-Psychiatry.1999Oct;156(10):1644-5Kuchler-T;Henne-Bruns-D;Rappat-S;etal.Impactofpsychotherapeuticsupportongastrointestinalcancerpatientsundergoingsurgery:survivalresultsofatrial.Hepatogastroenterology.1999Jan-Feb;46(25):322-35Greer-S.Mind-bodyresearchinpsychooncology[seecomments].Adv-Mind-Body-Med.1999Fall;15(4):236-44Ann-N-Y-Acad-Sci.2000;91768-83.Oncologyinneuroimmunomodulation.Whatprogresshasbeenmade?Ann-N-Y-Acad-Sci.2000;91768-83Edelman,-S;Craig,-A;Kidman,-A-D.Canpsycotherapyincreasethesurvivaltimeofcancerpatients?J-Psychosom-Res.2000Aug;49(2):149-56Donaldson,-V-W.Aclinicalstudyofvisualizationondepressedwhitebloodcellcountinmedicalpatients.Appl-Psychophysiol-Biofeedback.2000Jun;25(2):117-28Hammerlid-E;Persson-LO;Sullivan-M;etal.Quality-of-lifeeffectsofpsychosocialinterventioninpatientswithheadandneckcancer.Otolaryngol-Head-Neck-Surg.1999Apr;120(4):507-16Walker-LG;Walker-