當(dāng)前1頁(yè)，總共55頁(yè)。美國(guó)糖尿病達(dá)標(biāo)率上升但仍有提升空間美國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES）HbA1c<7.0%的患者百分比HoergerTJ.etal.,DiabetesCare.2008Jan;31(1):81-86當(dāng)前2頁(yè)，總共55頁(yè)。%HbA1c≥6.5%

92%

74%

89%

77%%HbA1c≥7%

83%

59%

74%

59%

患者例數(shù)

7.601234567891011121998200120032006HbA1c(%)6.5%PanCYetal.,currentmedicalresearchandopinion2009Vol2539-45中國(guó)糖尿病達(dá)標(biāo)率上升但仍有提升空間當(dāng)前3頁(yè)，總共55頁(yè)。控糖策略需要面對(duì)個(gè)體差異NathanDM.2009EASDOP.當(dāng)前4頁(yè)，總共55頁(yè)。機(jī)遇與挑戰(zhàn)—2型糖尿病的個(gè)體化策略患者個(gè)體差異；致病病因個(gè)體化人口學(xué)特征病理生理學(xué)差異（不同的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和或分泌缺陷）基因?qū)W差異

在個(gè)體的胎兒期、成長(zhǎng)、成熟和衰老的關(guān)鍵時(shí)間窗內(nèi)，易感等位基因的聯(lián)合作用和累積變異基因負(fù)荷量對(duì)環(huán)境因素的敏感性是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中主要決定因素臨床上主要按照胰島素抵抗為主/胰島素分泌不足為主進(jìn)行治療，目前還不能按照個(gè)體化的病因進(jìn)行治療。NathanDM.2009EASDOP.當(dāng)前5頁(yè)，總共55頁(yè)。目錄更好的血糖控制需要個(gè)體化策略第一部分個(gè)體化治療第二部分諾和龍?jiān)诟黝愡m應(yīng)人群中的應(yīng)用當(dāng)前6頁(yè)，總共55頁(yè)。

個(gè)體化診療代表現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向現(xiàn)狀以治療為主預(yù)測(cè)、預(yù)防以統(tǒng)一治療方案為主個(gè)體化治療以臨床分型為主分子分型未來(lái)A

JiLinongNNDUFeb.2010*個(gè)體化醫(yī)療:

根據(jù)每個(gè)病人獨(dú)特的個(gè)體特征提供量體裁衣式的醫(yī)學(xué)診療服務(wù)當(dāng)前7頁(yè)，總共55頁(yè)。*糖尿病個(gè)體化治療1,2

根據(jù)個(gè)體患者的病理生理缺陷及臨床特征從以下三個(gè)方面來(lái)設(shè)定HbA1c的控制目標(biāo)。1）患者血糖控制收益2）出現(xiàn)低血糖事件風(fēng)險(xiǎn)3）低血糖事件引發(fā)的后果糖尿病目前主要是控制目標(biāo)的個(gè)體化1EldorandRazRevDiabetStud,2009,6(1):6-12)2DelPratoSetal.,IntJClinPract.

2010;64(3):295-304.

當(dāng)前8頁(yè)，總共55頁(yè)。UKPDS35.BMJ,2000;321:405-412UKPDS：HbA1c每降低1％，并發(fā)癥相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低當(dāng)前9頁(yè)，總共55頁(yè)。ACCORD:HbA1c每增加1%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加20-22%HbA1c每增加1%的風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）未校正校正了基線、研究中心和隨機(jī)后的因素平均HbA1c1.20(1.09,1.32)P=0.00021.22(1.10,1.36)P=0.0001最近一次HbA1c1.06(0.98,1.15)P=0.151.07(0.98,1.16)P=0.12第一年HbA1c變化1.02(0.94,1.10)P=0.690.96(0.86,1.07)P=0.46TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.

ADA2009OP.當(dāng)前10頁(yè)，總共55頁(yè)。強(qiáng)化治療增加重度低血糖發(fā)生率重度低血糖發(fā)生率（%/年）強(qiáng)化組常規(guī)組0.01.02.03.04.05.0ACCORDADVANCEVADT2.1%/年0.3%/年2.4%/年TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59DuckworthW.etal.NEnglJMed2009;360(2):129-139.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72當(dāng)前11頁(yè)，總共55頁(yè)。反復(fù)發(fā)作的低血糖引起的惡性循環(huán)低血糖發(fā)作更低的低血糖感知閾值激素的反向調(diào)節(jié)反應(yīng)受損癥狀感知受損低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭(Hypoglycemiaassociatedautonomicfailure,HAAF)Davisetal.Diabetes,2009;58:701-709當(dāng)前12頁(yè)，總共55頁(yè)。30004000200010000*第一天和第二天比較p<0.05,**p<0.01?強(qiáng)化治療前后比較p<0.05強(qiáng)化治療前強(qiáng)化治療6個(gè)月后健康對(duì)照第一天第二天高胰島素低血糖鉗夾(糖尿病患者n=15/健康組n=8)血漿腎上腺素水平(pmol/L)Davisetal.Diabetes,2009;58:701-709?****低血糖發(fā)作降低患者再次低血糖的感知和反饋調(diào)節(jié)當(dāng)前13頁(yè)，總共55頁(yè)。6010040200*第一天和第二天比較p<0.05強(qiáng)化治療前強(qiáng)化治療6個(gè)月后健康對(duì)照第一天第二天血漿胰高糖素水平(ng/L)Davisetal.Diabetes,2009;58:701-709***80低血糖發(fā)作降低患者再次低血糖的感知和反饋調(diào)節(jié)高胰島素低血糖鉗夾(糖尿病患者n=15/健康組n=8)當(dāng)前14頁(yè)，總共55頁(yè)。304020100強(qiáng)化治療前強(qiáng)化治療6個(gè)月健康對(duì)照第一天第二天與基線比，低血糖癥狀評(píng)分變量Davisetal.Diabetes,2009;58:701-709***第一天和第二天比較p<0.05?強(qiáng)化治療前后比較p<0.05?低血糖發(fā)作降低患者再次低血糖的感知和反饋調(diào)節(jié)高胰島素低血糖鉗夾(糖尿病患者n=15/健康組n=8)當(dāng)前15頁(yè)，總共55頁(yè)。低血糖是預(yù)測(cè)心血管死亡首要因素（VADT）低血糖HbA1cHDL年齡既往事件0246810124.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)風(fēng)險(xiǎn)比（可信限）P值0.010.020.01<0.01<0.01DuckworthWCetal.ADA,OP.June2008.當(dāng)前16頁(yè)，總共55頁(yè)。低血糖導(dǎo)致死亡－可能的機(jī)制高風(fēng)險(xiǎn)人群中心臟復(fù)極異常引起的心律失常(IHD,心臟自主神經(jīng)病變),低血糖時(shí)糖尿病患者的QT間期延長(zhǎng)5.0mM2.5mMQTc,基線校正的QT間期;HR,心率QTc610msHR61bpmQTc456msHR66bpmABMarquesetal.DiabetMed1997;14:648–54當(dāng)前17頁(yè)，總共55頁(yè)。低血糖使心肌梗死患者死亡率增加0.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<

280260-<

270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027Circulation2008;117:1018-1027n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無(wú)糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L——心肌梗死~血糖的“J”形相關(guān)性當(dāng)前18頁(yè)，總共55頁(yè)。血糖控制與心衰死亡率關(guān)系A(chǔ)guilaretal.JACC2009,28:422–8當(dāng)前19頁(yè)，總共55頁(yè)。Posthocsubgroup分析強(qiáng)化治療效果與糖尿病病程的關(guān)系<15年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降（IC組主要心血管事件下降40%）16-20年無(wú)明顯收益>20年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加（IC組增加2倍）DuckworthW.,etal.,VADTupdate,69ADA.OP2009.2009ADAVADT當(dāng)前20頁(yè)，總共55頁(yè)。2009ADAACCORDPosthocsubgroup：強(qiáng)化治療增加具有以下基線特征的患者的死亡率

HbA1c>8.5%

神經(jīng)病變史阿司匹林服用史Calles-EscandonJEffectofintensivecomparedwithstandardglycemiatreatmentstrategiesonmortalitybybaselinesubgroupcharacteristics:TheACCORDTrial.ADA2009.OP.當(dāng)前21頁(yè)，總共55頁(yè)。ACCORD,ADVANCE和VADT研究亞組分析從強(qiáng)化降糖治療中受益最多的患者具備以下特征:較低的基線HbA1c較短的糖尿病病程無(wú)心血管疾病對(duì)于大部分新診斷患者而言，強(qiáng)化降糖治療應(yīng)盡早開(kāi)始當(dāng)前22頁(yè)，總共55頁(yè)。個(gè)體化治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)強(qiáng)化治療降低微血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。降低大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?新診斷，病程短強(qiáng)化降糖治療確實(shí)可能帶來(lái)長(zhǎng)期的心血管受益年齡大，病程長(zhǎng)，合并癥多患者進(jìn)一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的臨床益處并不明顯（ADVANCE、VADT）甚至有害（ACCORD)。與常規(guī)治療相比，強(qiáng)化治療增加具有以下基線特征的患者的死亡率：

A1C>8.5%/神經(jīng)病變史/阿司匹林服用史。個(gè)體化治療Calles-EscandonJEffectofintensivecomparedwithstandardglycemiatreatmentstrategiesonmortalitybybaselinesubgroupcharacteristics:TheACCORDTrial.ADA2009.OP.當(dāng)前23頁(yè)，總共55頁(yè)。控制目標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定*2009年/2010年ADA臨床指南StandardsofMedicalCareinDiabetes—2009.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1,S13-S61StandardsofMedicalCareinDiabetes—2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61

當(dāng)前24頁(yè)，總共55頁(yè)。1更嚴(yán)格的血糖控制適應(yīng)人群：糖尿病病程短，可預(yù)見(jiàn)的生存期長(zhǎng)，無(wú)嚴(yán)重冠心病控制目標(biāo);A1C<7%,如果無(wú)明顯低血糖發(fā)生，可以控制更低2更寬松的血糖控制適應(yīng)人群：嚴(yán)重低血糖發(fā)生史；可預(yù)見(jiàn)的生存期有限的；嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥；合并多種疾??；糖尿病病程長(zhǎng)控制目標(biāo)：比A1C<7%要寬松的血糖控制目標(biāo)個(gè)體化治療3特殊人群的血糖控制StandardsofMedicalCareinDiabetes—2009.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1,S13-S61StandardsofMedicalCareinDiabetes—2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61當(dāng)前25頁(yè)，總共55頁(yè)。兒童患者出現(xiàn)低血糖的危害大腦組織發(fā)育的負(fù)面影響非常嚴(yán)重，有重度低血糖發(fā)生的兒童糖尿病患兒中，80%會(huì)出現(xiàn)永久性腦電生理異常對(duì)低血糖的感知能力差，患兒對(duì)>40%的低血糖感知不到，患兒父母對(duì)患兒>50%的低血糖感知不到趙璐杰等.國(guó)外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊(cè).2005;16:219-221.LindaGonder-Frederick,etal.PEDIATRICS.2008;121:e489-e495當(dāng)前26頁(yè)，總共55頁(yè)。兒童和青少年糖尿病血糖控制目標(biāo)當(dāng)前27頁(yè)，總共55頁(yè)。妊娠糖尿病的控制目標(biāo)（ADA2010）StandardsofMedicalCareinDiabetes—2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61當(dāng)前28頁(yè)，總共55頁(yè)。院內(nèi)血糖控制目標(biāo)ADA2010重癥患者（不分內(nèi)外科），血糖控制目標(biāo)為7.8-10mmol/L，而不是以往7.8mmol/L，或接近正常的6.1mmol/L以下非危重高血糖患者推薦餐前7.8mmol/L，隨機(jī)血糖10mmol/L以下StandardsofMedicalCareinDiabetes—2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61當(dāng)前29頁(yè)，總共55頁(yè)。目錄第一部分第二部分諾和龍?jiān)诟黝愡m應(yīng)人群中的應(yīng)用新診斷患者腎功能不全患者老年人群當(dāng)前30頁(yè)，總共55頁(yè)。我國(guó)T2DM患者的平均BMI在24kg/m2左右，白種人糖尿病患者的平均BMI多超過(guò)30kg/m2。中國(guó)新診斷T2DM患者以胰島素分泌不足為主。中國(guó)新診斷2型糖尿病患者88%以餐后血糖升高為主

中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007）中國(guó)胰島素分泌研究組中華內(nèi)分泌代謝雜志

2008年24卷3期中國(guó)新診斷T2DM患者特點(diǎn)當(dāng)前31頁(yè)，總共55頁(yè)。100200300正常A1C5%血漿葡萄糖(mg/dL)0800120018000800TimeofDay僅糾正基礎(chǔ)血糖:A1C7%治療前:A1C9%基礎(chǔ)+餐時(shí):A1C6%僅糾正基礎(chǔ)高血糖，并不降低餐后血糖增幅餐后血糖MonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.當(dāng)前32頁(yè)，總共55頁(yè)。控制餐后血糖比控制餐前血糖更有效降低A1CdeVecianaetalNEJMNov1995;333:1237-4166名妊娠

30周或者之前的婦女分別檢測(cè)餐前或餐后一小時(shí)血糖，監(jiān)測(cè)24-28周當(dāng)前33頁(yè)，總共55頁(yè)。DECODA研究(n=6,817)Diabetologia2004;47:385–94.空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5<6.16.1–6.9≥7.0p=0.83心血管死亡多變量風(fēng)險(xiǎn)率2小時(shí)血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正<7.87.8–11.0≥11.1p<0.001心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)與餐后高血糖相關(guān)當(dāng)前34頁(yè)，總共55頁(yè)?？刂撇秃蟊瓤刂瓶崭箿p少更多的心血管危險(xiǎn)因子EspositoKetal.Circulation2004;110:214–219.PPGmmol/LFPGmmol/LA1C%CIMTmm*100IL-6pg/mLCRPmg/LP<0.001P<0.001P=0.13P<0.02P<0.02P<0.04-4.5-4-3.5-3-2.5-2-1.5-1-0.50repaglinideglyburideCIMT=carotidintima-mediathicknessCVD=cardiovasculardiseaseFPG=fastingplasmaglucoseIL-6=interleukin-6CRP=C-reactiveproteinChangefrombaseline隨機(jī)雙盲175例新診斷的T2DM患者觀察12個(gè)月當(dāng)前35頁(yè)，總共55頁(yè)。IDF-2007年餐后血糖控制指南餐后高血糖是否有害？餐后高血糖是大血管病變獨(dú)立危險(xiǎn)因素。餐后高血糖的治療是否有益？針對(duì)餐后血糖的藥物可以減少心血管事件針對(duì)餐后及空腹血糖對(duì)于最佳血糖控制是一項(xiàng)重要措施?？刂撇秃笱堑耐扑]用藥瑞格列奈，那格列奈，α-葡萄糖苷酶抑制劑當(dāng)前36頁(yè)，總共55頁(yè)。IDF推薦降餐后藥物降糖能力比較

--嚴(yán)格降糖方案應(yīng)選擇降糖能力強(qiáng)的藥物JohansenOE,AmJCardiovascDrugs.2007;7(5):319-35.VandeLaarFA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2005;18;(2):CD003639BlickléJF.DiabetesMetab2006;32:113-1201.5-2.00.5-1.0諾和龍

那格列奈

阿卡波糖

0.81.8-3.9NANA3.7-FPG(mmol/L)PPG(mmol/L)HbA1c(%)當(dāng)前37頁(yè)，總共55頁(yè)。新診斷患者控制方案小結(jié)新診斷或病程較短且無(wú)嚴(yán)重冠心病的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖1。控制餐后血糖對(duì)血糖達(dá)標(biāo)貢獻(xiàn)大，并有更多的心血管收益2。諾和龍既能降空腹（）又能降餐后（）(4-9)

。諾和龍降HbA1c達(dá)1.5-2.0%。諾和龍是新診斷患者實(shí)現(xiàn)血糖嚴(yán)格控制的有效手段。1.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2009.ADA.DIABETESCARE,VOLUME32,SUPPLEMENT1,JANUARY2009.2.MonnierL,etal.DiabetesCare30:263-269,2007，3.DiabeticMedicine,2008，25,1151–1156．4.BuseJEASD2009.OP.5.NathanDM,etal.DiabetesCare2007;30:753-759.6.NathanDM,etal.DiabetesCare.2006;29:1963-1972.7.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32:193-203.8.DiabetesCare2008;31:S12-S54.當(dāng)前38頁(yè)，總共55頁(yè)。慢性腎病與糖尿病均可增加低血糖發(fā)生率MoenMF,etal.ClinJAmSocNephrol2009;4:1121–1127.血糖<50mg/dl50<血糖<60mg/dl60≤血糖<70mg/dl+CKD,+DM-CKD,+DM+CKD,-DMRef:-CKD,-DM相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比所有P<0.0001n=243,222

慢性腎病CKD:GFR<60ml/minper1.73m2低血糖：<70mg/dl當(dāng)前39頁(yè)，總共55頁(yè)。尿蛋白:肌苷>300：HR1.74(95%CI:1.37-2.21)非洲裔美國(guó)人：HR1.43(95%CI:1.20-1.71)女性：HR1.21(95%CI:1.02-1.43)年齡增加1歲：HR1.03(95%CI:1.02,1.05)BMI>30:HR0.65(95%CI:0.50-0.85)腎臟功能減退可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的發(fā)生當(dāng)前40頁(yè)，總共55頁(yè)。結(jié)論：在不同程度腎功能損害的患者，使用諾和龍不顯著增加低血糖發(fā)生率（其中正常、輕度、中度、重度損害的低血糖發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著差異，在極重度損害的患者中因既往用藥后低血糖較多，而換用瑞格列奈后低血糖反而減少）諾和龍具有卓越的腎安全性HasslacherC,etal.DiabetesCare2003;26(3):886-8913個(gè)國(guó)家/32個(gè)中心/281名2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率%當(dāng)前41頁(yè)，總共55頁(yè)。諾和龍?治療不影響腎移植后患者的腎功能諾和龍?治療前后血肌酐水平?jīng)]有顯著變化免疫抑制劑（環(huán)孢素A、他克莫司）血藥濃度無(wú)顯著變化腎移植后新發(fā)DM患者使用諾和龍可顯著降低HbA1c諾和龍可用于腎移植后新發(fā)糖尿病患者TurkT.etal.AmJournalofTransplantation2006;6(4):842–846.當(dāng)前42頁(yè)，總共55頁(yè)。合并慢性腎病患者的血糖控制方案小結(jié)對(duì)病程較長(zhǎng)、已發(fā)生明顯微血管或大血管并發(fā)癥、并存多種疾病的患者，在控制血糖的同時(shí)要盡量減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生1。諾和龍有效全面降糖的同時(shí)，具有良好的腎臟安全性腎功能損害的患者首選胰島素，或選用腎臟安全性高的藥物-諾和龍2

。諾和龍經(jīng)FDA、EMEA、SFDA批準(zhǔn)去除了腎臟方面禁忌癥3。輕，中度腎功能不全患者，劑量無(wú)需調(diào)整。重度腎功能不全患者起始劑量0.5mg/每餐前3

。1.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2009.ADA.DIABETESCARE,VOLUME32,SUPPLEMENT1,JANUARY2009.2.HasslacherC,etal.DiabetesCare2003;26(3):886-8913.參見(jiàn)FDA(美國(guó)食品藥物管理局)、EMEA(歐洲藥物評(píng)審局)、SFDA(中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局)批準(zhǔn)的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)當(dāng)前43頁(yè)，總共55頁(yè)。老年患者更易發(fā)生嚴(yán)重低血糖3.03.54.02.5動(dòng)脈血糖（mmol/L）年輕患者感知低血糖癥狀嚴(yán)重低血糖老年人不僅對(duì)低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人DiabetesCare.1997Feb;20（2）:135-41.老年患者0.0±0.20.8±0.1P<0.007當(dāng)前44頁(yè)，總共55頁(yè)。美國(guó)老年學(xué)會(huì)和退伍軍人事務(wù)部

對(duì)老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)的建議HornickT,etal.CleveClinJMed.2008;75:70-8.當(dāng)前45頁(yè)，總共55頁(yè)。

不同年齡組人群尚余的預(yù)期壽命比較NationalVitalStatisticsReport.Dec.131999;47:284035302520151050尚余的預(yù)期壽命 40–45 46–50 51–55 56–60 61–65 66–70 71–75 76–80 81–85 86–90年齡(歲)65歲為18年75歲為11年當(dāng)前46頁(yè)，總共55頁(yè)。老年2型糖尿病患者以I(早)相缺失為主MeneillyGS.DiabetesCare.1996,19:1320-5020406080100120分鐘分鐘胰島素（pmol/l）500400300200100500400300200100020406080100120瘦正常瘦2型糖尿病胖正常胖2型糖尿病健康老年人(15瘦/10胖)和老年T2DM患者(10瘦/23胖)，平均年齡〉70歲，高糖鉗夾研究當(dāng)前47頁(yè)，總共55頁(yè)。老年糖尿病患者餐后血糖升高多見(jiàn)JiaWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286患病率(%)3.30246810空腹血糖及餐后血糖均高單純餐后高血糖單純空腹高血糖20-2930-3940-4950-5960-6970-2hPGFPG&2hPG當(dāng)前48頁(yè)，總共55頁(yè)。老年人常伴有腎功能減退301醫(yī)院老年內(nèi)分泌科住院病人資料當(dāng)前49頁(yè)，總共55頁(yè)。諾和龍改善早相優(yōu)于磺脲類過(guò)依，寧光等.《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2005年：21（3）